注：?指确实与脑卒中有关，与某种栓塞机制密切联系的危险因素；?指与首次或再次脑卒中有一些关系或根据现有知识推测可能是栓塞来源的危险因素。
大约25%有脑动脉粥样硬化病变的TIA病人，同时亦有症状性的冠状动脉疾病（在心肌梗死或心绞痛之前），另外约20%则有无症状的冠状动脉疾病。缺血性心脏病是老年TIA病人最常见的死亡原因，因此，对心脏病人的积极治疗是TIA治疗的重要组成部分，发现无症状冠状动脉疾病虽然可提示TIA病人心脏死亡的危险性，但是，对无冠心病临床症状或心电图改变的TIA病人进行诊断性检查来发现无症状心肌缺血，是否可改善预后尚不清楚。
4.其它检查：
对于某些TIA病人（尤其是小于50岁者）或初步诊断性检查未能发现异常的TIA病人，可作血浆凝血酶原状态的测定，一般适用于下列情况：年青（小于50岁）且无明显脑卒中原因者；原有静脉血栓者（尤其是不常见部位者）；有栓塞症家族史者；初步检查未发现异常者（尤其是有过多次卒中者）。实验室常规筛选检查（血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间）异常者应即考虑作进一步的凝血试验检查。腰椎穿刺并非TIA病人的常规检查，仅适用于有中枢神经系统感染症状或体征的TIA病人。
对那些无动脉粥样硬化危险因素的年青TIA病人的检查是一种挑战，因为鉴别诊断包括许多非常见病。病史及体格检查的线索对初步检查极其重要，高达1/3年青病人的病因难以确定，对其应检查的范围亦存在争议。对于一个仅有一次小的类似TIA发作症状（感觉或视觉的一过性小发作、一侧肢体的轻度无力）但经全面病史和体格检查仍未发现明显病因的年青病人，可以不必作进一步的诊断性检查（如动脉插管脑血管造影、TEE）。再发TIA或TIA主要症状（如深度轻偏瘫或症状持续超过1h）提示应作非常见病因的彻底检查。对有TIA症状的年青病人可有选择地作MRI检查，以排除脱髓鞘疾病及发现隐性卒中，并提示进一步的检查。
5.建议（AHA推荐的检查措施）：
对TIA病人应及时进行检查。检查可按表3所示纲要逐步进行，应在全面仔细的病史和体格检查的基础上进行，并依病人不同而不同。危险因素的减低
1.高血压：
高血压是最强有力、最常见并可治疗的脑卒中危险因素。无论收缩压和舒张压均与脑卒中的发生独立相关。佛明汉研究表明，年龄校正后高血压病人的脑卒中相对危险度在男性为3.1、女性为2.9，即使临界性高血压也使脑卒中的危险性增加将近50%。老年人常见的收缩压性高血压也可使脑卒中危险性增加。
幸运的是，人们可以通过控制血压来减低高血压病人脑卒中的危险性。大量前瞻性的、随机对照的高血压临床治疗试验已证明了这一点。一项由14个临床治疗试验组成的、共有37000多例高血压病人的研究表明，舒张压平均降低6mmHg，则可使脑卒中的危险性减少42%。在老年收缩压性高血压临床试验（SHEP）中，60岁以上单纯收缩压性高血压（＞160mmHg）的病人随机分为抗高血压药物治疗组和安慰剂对照组，两组相比，治疗组脑卒中的危险性减少了36%。
对于急性脑卒中的病人，不提倡在急性期对高血压进行治疗，而且小部分TIA病人实际上已有小的卒中灶。此外，高度动脉狭窄的病人已具有TIA的血液动力学基础，血压的降低理论上来说会加重症状。因此，尽管降压治疗对这些病人的随访监护极为重要，也应推迟到对TIA明确诊断和进行治疗之后才作降压治疗。
2.吸烟：
数个大规模研究已清楚地表明，吸烟可增加脑卒中发作的危险。总的来说，大多数研究中吸烟的相对危险度为1.5～2，大量吸烟者其危险度更高。戒烟可迅速减少脑卒中的危险，这点已在佛明汉研究等多个研究中得到证实。佛明汉研究表明，吸烟者戒烟5年后脑卒中的危险度与从不吸烟者无显著性差异。
3.心脏病：
各种心脏病常增加脑卒中的危险，包括冠心病、充血性心力衰竭、房颤及各种瓣膜疾患。以这些心脏病的恰当治疗可减少发生脑卒中的危险性。
4.口服避孕药：
多项研究表明，口服避孕药的妇女发生脑卒中的危险大约增加了5倍。年龄大于35岁，尤其是在吸烟或有其它心血管危险因素的妇女中危险性更高，雌激素含量高的口服避孕药危险性最高。虽然目前尚无前瞻性的随机试验，但看来中止口服避孕药可降低发生脑卒中的危险。一项大规模的研究表明，已中止口服避孕药者脑卒中危险性并不比那些从未口服避孕药者更高。
5.绝经期后雌激素的使用：
绝经期后雌激素替代疗法对心血管疾病的危险性尚有争议。佛明汉研究表明，绝经期后使用雌激素的妇女脑血管疾病的危险性增加了2倍多。然而，对5万妇女进行了10年随访的NHS研究则表明，绝经期后雌激素的使用降低了冠心病的发病率和心血管疾病的死亡率，并且与脑卒中危险度无任何关系。最近的一项随访研究（NHANESI）资料表明，白人妇女绝经期后雌激素的应用使脑卒中的发生率降低31%，脑卒中的死亡率降低63%。资料表明，绝经期后雌激素的使用并未增加脑卒中的危险，甚至降低其危险，因此，没有必要停止TIA病人绝经期后的雌激素疗法。
6.饮酒：
大量饮酒，无论是每日饮或仅是饮酒作乐，均与额外的发生脑卒中的危险性相关；相反，少量或中等量饮酒可提高血浆高密度脂蛋白水平，降低发生冠心病危险性，而且对脑卒中危险性无影响甚至有轻度保护作用。大量饮酒增加脑卒中危险的机制尚不清楚，可能的解释包括红细胞压积和血流速度的增加、禁酒时血小板的反弹性增多以及心脏节律的紊乱如“节假日心脏综合征”。虽然前瞻性研究的结果尚未得出，但看来与大量饮酒有关的脑卒中危险性可通过减少酒精摄入来降低。
7.血脂：
血浆胆固醇和甘油三酯水平升高是冠心病的独立危险因素，但它们与脑卒中的关系则较不清楚。高脂血症家族的脑卒中发生率较高，此外，多项超声和动脉造影的研究表明，血脂水平与颈动脉粥样硬化相关。然而，并无前瞻性的研究表明对高脂血症的治疗有助于降低脑卒中的危险。一项最近的随机对照试验的meat综合分析表明，胆固醇的降低并不能明显降低中年男性脑卒中的发病率和死亡率。高脂血症的治疗可以减少冠心病的危险，因此，对这些病人我们亦提倡作降脂治疗。胆固醇水平的降低对家族性高脂血症病人脑血管疾病是否有帮助尚不清楚。
8.糖尿病：
多项研究表明，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素。对糖尿病病人血糖的严格控制，是否有助于改善其发生脑卒中的危险性尚不清楚。
9.体育活动：
锻炼可降低血压，提高高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白水平，提高葡萄糖耐量，从而有助于减少动脉粥样硬化危险因素。体育活动与脑卒中危险性之间的关系尚无前瞻性的研究，然而，由于上述好处，坐着工作的人们通过增加体育活动来减少发生脑卒中的危险性是可能的。
10.建议（AHA推荐的处理方法）：
下列建议有助于有过TIA发作者减少发生脑卒中的危险：
（1）在TIA的明确检查和治疗后，应积极治疗高血压，将收缩压维持在140mmHg以下（60岁以上病人则160mmHg以下），舒张压维持在90mmHg以下。
（2）戒烟。
（3）积极治疗冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。
（4）过量的饮酒应该戒除。
（5）停止使用口服避孕药，至少也要改用雌激素含量低的制剂。
（6）治疗高脂血症，从而减少冠心病危险。
（7）尽量多做体育活动。
（8）不推荐中止绝经期后雌激素的使用。
TIA的药物治疗1.抗血小板聚集药物： 过去十年来，多项严格设计的临床试验的资料表明，抗血小板聚集药对脑卒中高危病人预防脑卒中是有效的。大量随机、双盲的安尉剂对照试验对多种抗血小板聚集药在TIA或小中风后脑梗死的二级预防中的作用进行了评价。对疗效的评价，不同研究试验采用了不同的结果进行观察。一些研究采用单一的结果如非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死或血管性死亡等进行观察，另一些研究则采用综合的结果如TIA、脑卒中和死亡这一组进行观察。总的来说，各项研究均有力地支持抗血小板聚集药对预防脑卒中的作用。 （1）阿斯匹林（Aspirin）: 阿斯匹林（乙酰水杨酸）对具脑卒中危险病人的预防是一种标准的药物疗法。阿斯匹林通过阻断环氧化酶而抑制血小板功能。美国联邦医药管理局在加拿大协作研究（CCSG）和Fields等的研究这两项重要研究的基础上，批准了阿斯匹林在处理脑血管疾病方面的临床应用。 CCSG研究调查了585例（69%为男性）TIA或小中风的病人，将病人随机分为阿斯匹林1300mg/d组、苯磺唑酮800mg/d组、阿斯匹林加苯磺唑酮组以及安慰剂对照组，结果显示阿斯匹林使脑卒中或死亡的危险减少了31%，男性病人脑卒中或死亡危险的减少有显著性差异（48%），而女性病人危险性的减少则无显著性差异。这种对阿斯匹林反应上的性别差异，可能由于调查中女性病人例数较少，而且与男性相比，女性TIA病人发生脑卒中的危险性较低等原因而造成的。单独应用苯磺唑酮未见明显有效作用，苯磺唑酮与阿斯匹林联合应用亦未能产生额外的效益。 Fields等学者对178例（66%为男性）颈动脉系TIA的病人进行了阿斯匹林预防脑卒中的双盲、安慰剂对照试验，病人随机分为阿斯匹林1300mg/d组及安慰剂对照组，结果显示阿斯匹林和安慰剂在死亡率或脑及视网膜梗死这一观察终点上无显著的统计学差异。阿斯匹林治疗组的88例病人中有11例（13%）发生了脑卒中，而安慰剂对照组的90例病人中有14例（16%）发生脑卒中。在Posthoc分析中，阿斯匹林对有过多次TIA发作的病人及颈动脉狭窄大于50%或动脉溃疡引起症状的病人，在减少死亡率，脑梗死及视网膜梗死的危险性方面优于安慰剂。 随后，许多研究结果均显示，在大多数情况下阿斯匹林对TIA病人脑卒中的预防是有效的。一些阴性结果可能是由于样本太小而未显示出阿斯匹林的功效。虽然在多数这些研究中均显示抗血小板聚集药有减少脑卒中危险的趋势，但有些研究仅是在用TIA、脑卒中、心肌梗死和死亡作为观察终点时，才显示出阿斯匹林有统计学差异的有效作用。 阿斯匹林的剂量：1987年以来，有三项大规模临床试验证实了不同剂量阿斯匹林对TIA或小中风病人在预防血管性缺血事件方面的有效作用。英国TIA阿斯匹林试验是第一个使用安慰剂对照的、比较阿斯匹林1200mg/d和300mg/d两种剂量的多中心临床试验，它对2435例病人（73%为男性）作了平均4年的观察，结果显示，与安慰剂相比，阿斯匹林（两种剂量总的而言）对心肌梗死、大的脑卒中发作和死亡这些总的观察终点来说，使其危险性减少了15%，亦使致残性脑卒中或血管性死亡的危险性减少了7%（无显著性差异）。两种剂量的结果无显著性差异，但事件发生率低，这可能是Ⅱ类（β）统计学误差引起的。大剂量阿斯匹林比小剂量者上腹部胃肠道症状更常见。胃肠道出血的发生率在300mg/d组为3%、1200mg/d组为5%，但二者无统计学差异。 荷兰TIA临床试验对3131例有过TIA发作（占其中的1/3）或小中风的病人分别给予carbaspirincalcium30mg/d及283mg/d两种剂量，未设安慰剂对照组。对TIA或脑卒中观察终点而言，两种剂量无显著性差异，30mg/d组胃肠道毒性较低。在瑞典小剂量阿斯匹林临床试验（SALT）中，1360例TIA或小中风病人接受75mg/d阿斯匹林或安慰剂对照，两组相比，小剂量阿斯匹林组脑卒中或死亡的发生率减少了18%。荷兰TIA试验及SALT试验均未对小剂量阿斯匹林与早期的大剂量阿斯匹林试验进行比较。 虽然对阿斯匹林预防脑卒中的最佳剂量仍有争议，目前尚无证据表明小剂量或大剂量哪种更为有效。考虑到小剂量时副作用稍低些以及人们可能更容易接受些，多数作者推荐325mg/d作为初始剂量。 （2）双嘧达莫（Dipyridamole）和其它抗血小板聚集药物： 环氧化酶抑制剂阿斯匹林和环核甙酸磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫联合应用，理论上可提供药理学上的协同作用。有四项对脑缺血病人的临床试验评价了这两者的联合应用，其中三项包括与单独应用阿斯匹林的比较。法国土鲁斯市的研究观察了440例（85%为男性）TIA病人，阿斯匹林900mg/d组、阿斯匹林联合二氢麦角他明（Dihydroergotamine）组、阿斯匹林联合双嘧达莫组以及二氢麦角他明组四组间TIA转归无统计学上的显著性差异。Bousser等的一项研究对604例（67%为男性）TIA（占16%）或小中风（占84%）的病人进行了观察，病人被随机分为阿斯匹林1000mg/d组、阿斯匹林加双嘧达莫225mg/d组以及安慰剂对照组。结果显示，阿斯匹林组与安慰剂组相比，脑卒中危险性减少了42%，阿斯匹林对男性和女性病人的作用相似，未见双嘧达莫有额外的作用。美国-加拿大合作研究观察了890例（67%为男性）颈动脉性TIA的病人，442例服用阿斯匹林的病人中有60例（14%）发生脑或视网膜梗死，而448例服用阿斯匹林加双嘧达莫的病人中则有53例（12%）发生上述梗死（两组间无显著性差异），致死性或非致死性心肌梗死的发生率两组间亦无显著性差异。可见，上述各项研究均未见阿斯匹林中加用双嘧达莫有额外的益处。 欧洲预防脑卒中研究（ESPS）对2500例TIA发作（占33%）、可逆性缺血性神经功能缺失（占7%）或脑卒中（占60%）的病人进行了观察，比较了安慰剂对照组与阿斯匹林975mg/d加双嘧达莫225mg/d组差异。结果显示，经积极治疗后，脑卒中和死亡的危险总共减少了33%，单独对脑卒中而言则减少了38%。由于未分单独给予阿斯匹林组，该研究无法比较联合或单独应用阿斯匹林的差别。 在仅有的一项比较安慰剂与单独应用双嘧达莫（400～800mg/d）的研究中，并未显示后者有任何益处。加拿大的一项研究评价了Sulocitidil对新近发生的血栓栓塞性脑卒中的作用，结果为阴性，并且由于Sulocitidil对肝脏的毒性作用而中止了试验。 （3）噻氯匹啶（Ticlopidine）: 噻氯匹啶是美国新近批准的一种新型的预防TIA或小中风病人发生脑卒中的抗血小板聚集药，其抗血小板作用不同于阿斯匹林或双嘧达莫，它不影响到环氧化酶。两项大规模、多中心的随机临床试验对噻氯匹啶治疗脑血管疾病病人的有效性进行了评价。 加拿大-美国噻氯匹啶研究（CATS）评价了噻氯匹啶对新近发生中度至重度动脉栓塞性（74%）或腔隙性（26%）脑卒中（不包括TIA发作）的病人，在降低其主要血管事件（再发非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死及血管性死亡）发生率方面的有效性。加拿大和美国25个中心共1053例严格限制的1周～4个月内发生脑卒中的病人进入本研究。病人随机分为噻氯匹啶250mg/d两次或安慰剂对照两组，根据一种目的-治疗分析，主要血管性事件的相对危险性降低了23.3%，男性和女性病人均有受益。 噻氯匹啶-阿斯匹林脑卒中研究（TASS）对新近发生TIA或小中风的病人比较了噻氯匹啶和阿斯匹林在降低各种原因的脑卒中和死亡发生率方面的效用。美国和加拿大56个中心共3069例病人被随机分为噻氯匹啶250mg/d两次或阿斯匹林650mg/d两次两组。根据目的-治疗分析，噻氯匹啶组三年的致死性和非致死性脑卒中的总危险性下降了21%，脑卒中和所有原因死亡的危险性下降了12%（与阿斯匹林组相比）。目的-治疗的Posthoc分析显示，在进入本研究的第一年，相对危险性的降低是最大的。 腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，12.5%的病人出现腹泻。TASS及CATS研究显示，与对照组相比，中性粒细胞减少在噻氯匹啶组更为常见，在所有病人中的发生率为2.4%，其中0.8%的病人出现严重的中性粒细胞减少，但均为可逆性的。严重的中性粒细胞减少在开始治疗后90天内出现，因此，建议在治疗的前3个月内要每2周作一次全血细胞计数检查，以发现这一潜在的副作用。考虑到噻氯匹啶虽有一定益处，但价格高、副作用大，且需要作血液学监测，因此建议在大多数病例应首选阿斯匹林作为抗血小板聚集治疗。噻氯匹啶是一种有用的、可选择性应用的药物，尤其适用于那些不能服用阿斯匹林或服用阿斯匹林期间仍出现持续症状者。2.抗血小板聚集试验协作研究： 抗血小板聚集试验协作研究原来收集了25个已完成的随机性临床试验的结果，包括了29000例服用了阿斯匹林、亚磺比拉宗（Sulfinpyrazone）、双嘧达莫或这些药物的不同组合的TIA、脑卒中、不稳定心绞痛或心肌梗死的病人，结果显示，服用了抗血小板聚集药物的病人，其血管性死亡率下降了15%，非致死性心血管事件发生率下降了30%。 该协作组目前已收集了145个已完成的随机性临床试验的结果，包括了近10万例冠状动脉、脑动脉或外周动脉粥样硬化病变或其它高危性血管疾患的病人，并对7种抗血小板聚集药，包括阿斯匹林、噻氯匹啶、双嘧达莫、亚磺比拉宗、Sulocitidil、阿斯匹林加双嘧达莫、阿斯匹林加亚磺比拉宗进行了研究。所有病人接受至少1个月的抗血小板药物治疗，其中应用最多的药物是阿斯匹林，剂量为160～325mg/d。 该研究的综合分析结果显示，对有过TIA或脑卒中病史的病人，抗血小板治疗组与对照组相比，其非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死以及血管性死亡的总危险性下降了23%；同时亦显示，任何病因的死亡、非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死以及“血管性死亡或不明原因死亡”的危险性有显著的下降（表5）。
表5 抗血小板聚集药物治疗对原有TIA或脑卒中病人危险性的减低程度 事 件危险性减低百分率※ 当心原性栓子得以证实时，为抗凝治疗指征。 △ 对阿斯匹林325mg/d或更高剂量有否区别，专家们意见不一。 TIA：短暂性脑缺血发作：INR：国际标准比率；aPTT:激活的部分凝血活酶时间。 无论是紧急治疗或长期治疗，均不提倡用抗凝疗法作为对TIA病人的常规治疗（分级B建议）。抗凝治疗对抗血小板治疗过程中仍持续存在症状的TIA病人可作为选择性的疗法（分级C建议）。对除外感染性心内膜炎的、存在较大的心原性栓塞症（表4）的TIA病人，建议作抗凝治疗（分级A建议）。
外科治疗1.颅外颈动脉疾病的颈动脉内膜剥离术： 颈动脉内膜剥离术始用于1954年，并作为预防脑卒中的措施得到迅速发展。美国每年该手术的例数已从1971年的约17000例升至1984年的104000例。1984年，数篇文章对颈动脉内膜剥离术的有效性和应用是否恰当提出了疑问，从而使该手术的例数显著减少了。该场论战的结果引发了数项大规模的前瞻性随机性临床试验。 到目前为止，仅有两项随机性试验对颈动脉内膜剥离术进行了评价。这两项研究不但未能显示出该项手术的有效性，而且因为令人难以接受的极高的手术死亡率而使该项研究受到了限制。颅外动脉阻塞性疾病联合研究存在许多试验设计上的缺陷，例如，未剔除非颈动脉系症状的病人以及仅有轻度颈动脉狭窄的病人，并在随访观察方面存在令人难以接受的高失访率。Shaw等的一项小型研究试验则因为其手术并发症的极高的发病率和死亡率而早期中止了试验（仅有41例病人进入了研究）。尽管有水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据表明，对TIA病人进行了成功的颈动脉内膜剥离术后，脑卒中的年发病率为1%～2%，但由于仅是对TIA的“自然病史”作了非随机性的比较，因而无力支持颈动脉内膜剥离术的继续进行。 北美和欧洲的两项大规模前瞻性随机性临床试验给颈动脉内膜剥离术提供了一些可靠的数据。这两项对颈动脉高度狭窄（70%～99%）病人的研究结果在1991年2月的同一周内公布。 北美的NASCET研究观察了659例颈动脉狭窄程度为70%～99%、并在120天内有过TIA或小中风的病人。病人随机分为两组，一组（328例）接受颈动脉内膜剥离术外加包括抗血小板聚集治疗在内的最好的药物治疗，另一组（331例）则仅接受最好的药物治疗。两年后同侧脑卒中的发生率在药物组为26%、手术组为9%，任何部位出现致死性或非致死性脑卒中的发生率在药物组为27.6%、手术组为12%（P＜0.001）。由于这一戏剧性的结果以及国家卫生管理局的干涉，对那些颈动脉高度狭窄的病人的试验提早中止了。研究者发现，手术的效益是分级的，狭窄性病变最严重的病人获益最大，半球性TIA的病人获益比一过性视觉功能异常的病人大，而动脉造影有溃疡性改变的病人获益亦比无溃疡者大。此结果是建立在对动脉造影图像上狭窄程度的一种严格的测量方法之上的，该方法比较了病变血管的最狭窄节段的线性直径及颈动脉球部和病变部位以外的正常动脉直径。 评价手术效果的结果显示，手术后30天内并发脑卒中或死亡的手术并发症发生率为5.8%，并发持续性致残性脑卒中或死亡者占2.1%。即使是病变非常严重的病人，若手术后并发脑卒中或死亡的发生率≥10%，则应除外其有益作用的可能性。NASCET试验目前仍继续对颈动脉狭窄程度为30%～69%的病人进行研究。 欧洲的ECST随机试验在10年间对2518例病人进行了观察，同样，根据颈动脉狭窄的程度对病人进行了分组：轻度（0～29%）、中度（30%～69%）及重度（70%～99%）。正如NASCET试验一样，外科治疗对重度狭窄的病人具有显著的价值，研究者们同样亦已经停止了对这部分病人的研究。对778例颈动脉重度狭窄的病人进行的平均3年的随访表明，致残、致死性脑卒中或手术死亡的发生率在药物治疗组为11.0%、手术治疗组为6.0%（P＜0.05），手术后30天内脑卒中或死亡的发生率在手术治疗组为7.5%。ECST的研究者们还发现，对轻度狭窄（0～29%）病人，手术治疗的效果不如单独药物治疗，从而亦停止了对这部分病人的对比研究。ECST研究中包括的中度狭窄的病人比NASCET研究更多，因而亦可能减少了观察到的有效率。目前，ECST研究仍在继续对30%～69%的中度狭窄病人进行观察。 VACSP研究也是一项对TIA发作、一过性偏盲或新近发生小中风的病人比较颈动脉内膜剥离术和药物治疗疗效的随机性临床试验。颈动脉狭窄程度超过50%的病人人选。当NASCET研究和ECST研究的结果公布时，该研究中止了，因为继续将病人随机分组进行不同的治疗被认为是不道德的。仅有189例病人进入该研究并作了平均11.9个月的随访，但已可见手术治疗组以脑卒中或进行性TIA发作作为联合终点的病例数有了显著下降。手术的效益对于狭窄大于70%者更为突出。 考虑颈动脉内膜剥离术的有效性时，一个重要的变量就是其相关的并发症发生率。虽然许多研究中心都得到了一个发病率和死亡率总计低于5%的结果，但据报道TIA病人手术并发症发生率介于3%～18%之间。美国心脏病学会脑卒中委员会曾建议在TIA病人颈动脉内膜剥离手术后30天内脑卒中的发病率和死亡率应低于5%。为保证较低的手术并发症发生率，作此手术的外科医生必须在被作个别检查时，证明其手术符合这一可接受的低发病率和死亡率。 TIA病人行颈动脉内膜剥离术的指征是复杂的，受多种因素的影响，包括颈内动脉管腔的受累比例及某一医院某一外科医生作此手术时的手术危险性，其它可能的重要因素有一过性缺血症状的频度和严重程度、B超或造影所示的包括溃疡在内的斑块组成成分，以及该病人对抗血小板聚集药指控的反应。手术对于颈动脉狭窄程度大于70%的病人，其收益已被各项随机试验所证实，但对于狭窄程度较轻或非狭窄性的溃疡性疾病病人，手术的作用仍在进一步的研究之中。2.颅外/颅内动脉旁路搭桥术： 一项关于颅外/颅内动脉旁路搭桥术治疗TIA和轻度完全性脑卒中的国际性的多中心随机试验，在国家卫生管理局的资助下，由北美、欧洲和亚洲的71个中心协作进行。该研究对随机分至药物治疗组的714例病人以及手术治疗组的663例病人作了平均55个月的随访，两组间的症状、年龄及有关情况均具可比性，没有病人失去随访。虽然经搭桥术的血管有极高的开放率，但该研究的结论是，对于动脉粥样硬化疾病造成的大脑颈动脉系（前循环）TIA病人，搭桥术并不比药物治疗更具优越性。 一些作者认为，若仅对有血液动力学改变的TIA病人作此手术，可能可显示出更大的手术效益。新的影像学检查技术如正电子发射计算机断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）及氙CT等，已被广泛应用于检查血液动力学储备异常的、可能需作颅外/颅内动脉旁路搭桥术的病人。然而，新近的一项临床研究应用PET却未能检测出这种可能需作手术的病人。各种研究已对患moyamoya病和视网膜缺血的病人提供了有助于判断是否需作搭桥手术的水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据资料。在可以以这些病人推荐应用搭桥术前，尚需作更多的随机性临床试验。3.椎基底动脉系疾病的手术治疗： 目前尚无对椎基底动脉系疾病应用手术治疗的随机性临床试验。有关颅外椎动脉及颅外椎基底动脉系疾病手术治疗的可行性，亦仅有从手术研究系列得出的水平Ⅳ和水平Ⅴ的数据资料。对药物治疗效果差而手术条件好的椎基底动脉系（后循环）疾病病人，可保留手术治疗。手术治疗已主要应用于具血液动力学改变意义病损的、有症状的病人，但椎动脉疾病也可通过栓塞机制而引起症状，对此，一些作者亦建议手术治疗。4.建议（AHA推荐的治疗方法）： （1）颅外颈动脉疾病： 狭窄＞70%者：单次或多次TIA发作，若有同侧的颅外颈动脉重度狭窄，且病人手术条件良好，则不考虑其对于抗血小板药物是否有反应，而定为颈动脉内膜剥离术的指征（分级A建议）。 狭窄＜70%者：狭窄程度为30%～69%的病人，目前正在NASCET和ECST研究之中。单次TIA发作的病人应作抗血小板药物治疗（见“药物治疗”）。若反复TIA发作，而药物治疗无效，则可考虑作颈动脉内膜剥离术（分级C建议）。 基于水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据资料，狭窄程度为50%～69%的病人,其脑卒中危险性是增加的（与狭窄程度低于50%的病人相比）,但确切的建议尚有待于目前正在进行的随机性临床试验结果.若病人为进行性TIA发作,且未发现其它病原,基于水平Ⅲ和水平Ⅳ的数据资料,可考虑作颈动脉内膜剥离术（分级C建议）若病人动脉造影示溃疡性改变，且未发现TIA的其它原因，亦可考虑作颈动脉内膜剥离术（分级C建议）。 （2）椎基底动脉性疾病及颅内颈动脉疾病： 对于由颈动脉阻塞或颅内动脉狭窄或阻塞而引起的颈动脉系（前循环）TIA病人，不主张作颅外/颅内动脉旁路搭桥术（分级A建议）。对药物治疗无效的颈动脉系（前循环）缺血的TIA病人作搭桥术是否有益，尚需作进上小研究。对那些经充分药物治疗后仍持续存在症状的椎基底动脉系疾病的病人，手术治疗有时亦是合适的（分级C建议）。
总 结 有TIA发作的病人是脑卒中危险性极高的病人。尽管仍存在不少争议，但已有许多资料可用于指导对这些病人的处理方法。诊断性检查的目的是发现或排除需作特殊治疗的TIA病因，估计那些可变更的危险因素，并对预后进行预测。如有可能的话，治疗应建立在针对TIA特异性病因以及病人个体化因素的基础上进行，并且应包括减少脑卒中的一般性危险因素，进行特异性的药物或手术治疗。建议（AHA推荐的TIA处理原则） 1.TIA病人的检查: 对TIA病人应及时进行检查,检查应如表3所示分段进行,并且应该在详细的病史和体格检查的基础上因人而异地进行选择。 2.危险因素的处理： （1）在TIA的明确检查和治疗后，应积极治疗高血压，将收缩压维持在140mmHg以下（60岁以上病人则160mmHg以下）舒张压维持在90mmHg （2）戒烟 （3）积极治疗冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 （4）过量的饮酒应该戒除。 （5）停止使用口服避孕药，至少也要改用雌激素含量低的制剂。 （6）治疗高脂血症，从而减少冠心病危险。 （7）尽量多做体育活动。 （8）不推荐中止绝经期后雌激素的使用。 3.药物治疗（表6）： 抗血小板聚集药物阿斯匹林和噻氯匹啶均对TIA发作后脑卒中的预防有益（分级A建议）。抗血小板聚集药物的这种有益作用，对男性中女性病人、糖尿病或非糖尿病病人、正常血压或高血压病人以及老年或年青病人，效果均相似。在综合考虑噻氯匹啶和阿斯匹林的有关疗效、副作用及其费用的前提下，认为对大多数病人应首选阿斯匹林作为初步治疗的药物。阿斯匹林的最佳剂量尚有争议，325mg/d较易被病人接受，并可使胃肠道的副作用减至最小。可行的剂量范围为30～1300mg/d两次。不建议联合应用阿斯匹林和双嘧达莫对TIA病人进行脑卒中的预防（分级A建议）。目前尚无可使人信服的的、证明双嘧达莫、亚磺比拉宗或Sulocitidil治疗有效的证据。 无论是紧急治疗或长期治疗，均不提倡用抗凝疗法作为对TIA病的常规治疗（分级B建议）。抗凝治疗对抗血小板治疗过程中仍持续存在症状的TIA病人可作为选择性的疗法（分级C建议）。对除外感染心内膜炎的、存在较大的心原性栓塞症（表4）的TIA病人，建议作抗凝治疗（分能A建议）。 4.手术治疗:（见AHA推荐的治疗方法）
作者单位：510515 广州市 广州第一军医大学南方医院心内科
（编辑）作者：黄铮 【留言】
