化学消融治疗肥厚型梗阻性心肌病的护理首席医学网2007年06月23日16:38:09Saturday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：阚静刘玲玲程敏常芸作者单位：南京医科大学附属南京市第一医院心内科，南京210006
加入收藏夹【关键词】化学消融肥厚型心肌病护理
肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）以心室间隔非对称性肥厚造成动态性左心室流出道梗阻为主要特征，病人生活质量差，常于30岁前发生心脏性猝死［1］。目前常用负性肌力药物、房室全能型永久起搏、手术等治疗方法。但存在药物不良反应，手术风险高，起搏治疗无效等问题。化学消融疗法是治疗肥厚型梗阻性心肌病的一种新途径。我科2000～2001年对8例HOCM病人施行经导管化学消融心肌术（PTSMA），获得较好效果，报告如下。
1临床资料 1.1一般资料 8例中，男3例、女5例，年龄17～58岁。有活动后呼吸困难、胸痛史2～20年，其中3例有晕厥史2～5年。服用倍他乐可等药物治疗效果不明显。入院查体:胸骨左缘可闻及Ⅲ～Ⅳ级收缩期杂音。超声心动图示:室间隔厚度20～35mm（正常值<10mm），与左心室后壁厚度之比为2∶1～4∶1（≥1.3∶1为HOCM的诊断标志之一2］）。
1.2手术方法 以Seldinger穿刺技术在局麻下行右侧股动脉穿刺，行左右冠状动脉造影术、左心室造影术并测定左心室和主动脉压力阶差。穿刺左股动、静脉，由左股静脉置心室起搏电极于右心室尖固定，接体外临时起搏器备用;由左股动脉径路测压。指引导管于左冠状动脉口，将0.36mm导丝送入，通过左前降支第1间隔支远段，沿导丝置2.0mm×20.0mm球囊于第1间隔支，6个大气压下扩张球囊，左心室压力阶差明显下降，证实为与心室间隔肥厚部分相关的间隔支后，从球囊腔内注入无水乙醇3～5ml消融，保持球囊扩张状态5min以上。再次行冠状动脉造影，观察第1间隔支有无闭塞，如未闭塞，则行第2次消融。撤出球囊导管，查食道超声心动图，室间隔回声明显增强为效果满意，则消融治疗完毕。如效果不满意，可以同样方法消融第2间隔支。术后4h拔左、右股动脉鞘管。本组7例消融1支，1例消融2支。
1.3结果
8例球囊阻断间隔支血流后左心室压力阶差均明显下降，注入无水乙醇后即刻压力阶差为0;住院7～16d，起搏器撤离，胸痛缓解，频发室性心律失常及房室传导阻滞解除出院。随访1～10个月（每个月复查超声心动图1次）。室间隔厚度:7例较消融前减少2～6mm，1例消退不明显。症状:活动后呼吸困难明显改善，无晕厥发作。体征:听诊胸骨左缘收缩期杂音减弱或消失。
2护理 2.1术前护理 2.1.1病人准备:HOCM病死率约半数为猝死，猝死主要机制为严重心律失常，其次为血流动力学的障碍。因此对具有危险因素的病人，应限制其做竞争性运动，慎用洋地黄类药物及血管扩张剂，及时纠正各种心动过速［3］。病人长期服用β受体阻滞剂，钙拮抗剂等药物控制症状而疗效不如人意，加上PTSMA为1次人为小灶性心肌梗死，病人担心疗效及预后，常产生焦虑情绪。护理人员耐心倾听病人的主诉，针对性地予以解答，并向之介绍国内外最新的报道，注意强调正面影响。术前2d完善常规血管介入操作治疗所需检查及超声心动图检查;指导病人练习床上排便。术前1d腹股沟区备皮，测足背动脉搏动强度，并在足背动脉搏动明显处做标记，以便术后判断肢体的血运情况;睡前（22时）口服地西泮5mg后禁食、禁水。术前30min肌内注射苯巴比妥0.1g、异丙嗪12.5mg;用20GA留置针于左上肢建立静脉通路。
2.1.2器械准备:术前准备临时起搏装置，心室测压装置，冠脉造影导管及Over-The-Wire球囊（2.0mm×20.0mm）1根、8F鞘管2根，6F鞘管1根，无水乙醇适量。
2.2术后护理
2.2.1一般护理:术后病人进入CCU立即测激活的全血凝固时间（ACT）1次;给氧，流量3L/min;进行心电监护，连续3～5d;测血压，1次/30min。在动、静脉鞘管拔除前取平卧位，下肢制动，观察足背动脉搏动，1次/h，至拔管后6h。置临时起搏器者，嘱其勿用手触碰起搏器，电极置入侧肢体用中单固定，保持局部干燥、清洁，防止电极脱位。注意临时起搏的频率，如低于设置值时，检查电极有无脱位并通知医师调整电极位置。拔除鞘管6h后取自由卧位，3～5d后逐渐下床活动。术后24h内查心肌酶谱与肌钙蛋白I，1次/6h，第2天查心肌酶谱与肌钙蛋白I、心电图，1次/d，至出院。 2.2.2鞘管的护理:鞘管保留至术后4h。留置鞘管侧肢体用中单固定，保持伸直位。防止鞘管弯曲、断裂和病人无意识活动增加出血机会。肝素钠3125U加入0.9%氯化钠注射液500ml中备用，每次抽取20ml冲洗鞘管，1次/h。术后4h测ACT，若低于150s，配合医生拔管。为防止病人过分紧张和拔管疼痛反射性引起迷走神经兴奋，引起一过性血压下降，在拔管前准备阿托品、多巴胺，将心电监护仪测血压时间调至1次/2min。拔管开始时予低分子右旋糖酐快速静滴扩容，与病人交谈，分散注意力。本组1例拔管后2min出现血压下降，经快速补液血压仍不升，又予多巴胺2mg静脉注射后血压回升，另7例拔管顺利。 2.2.3并发症的护理:①胸痛。所有病人在冠状动脉间隔支注入无水乙醇后，均感胸痛、胸闷，持续时间数分钟至24h不等，疼痛程度不等［4］。向病人解释这是一种正常反应，是冠状动脉室间隔支消融后心肌缺血所致，嘱病人做深呼吸放松活动，遵医嘱给予药物止痛并观察疗效。7例消融1支病人经上述处理后疼痛缓解。1例消融2支，术后胸痛剧烈，心电图检查示室性早搏，窦性静止，I、avL导联T波高尖，V1～V5导联ST段抬高。立即给氧，3L/min，绝对卧床休息，静脉注射吗啡3mg、利多卡因50mg，随之将利多卡因500mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中，60mg/h静脉维持，36h后疼痛缓解，心肌缺血改善。②心律失常。PTSMA最常见的并发症是完全性房室传导阻滞［5］。因为高位室间隔正是房室传导组织经过的路径，这一区域缺血、缺氧，坏死可以引起异位激动;间隔支血管阻塞和化学消融可以直接造成房室传导组织的损伤，可能发生不可逆的房室传导阻滞［6］;本组5例出现室性早搏，予利多卡因50mg静脉注射，随之将利多卡因500mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中，60mg/h静脉维持，1～4d后，改慢心律口服，0.15g/次，1次/8h，室性早搏减少或消失。5例一过性Ⅲ度房室传导阻滞，予临时起搏器过渡，4～18h后恢复窦性心率，撤离临时起搏器。③低血压。低血压发生与术前禁食、术后进食少造成低血容量及拔管过程中迷走神经兴奋有关。本组2例低血压1例发生在拔管后2min，1例发生于手术后第2天，经快速补液扩容血压回升。④感染。因为介入心脏操作，加之术后卧床3～5d，故易发生细菌性心内膜炎、肺部感染。预防措施:术中严格无菌操作;术后常规静脉应用广谱抗生素3d;卧床期间协助病人翻身，予拍背;加强营养，以提高机体免疫力。本组1例术中消融2支的病人并发肺部感染，体温最高达39.7℃，两肺底湿罗音，经采取被动翻身、拍背，5次/d;0.2%环丙沙星注射液100ml静脉滴注，2次/d;鼓励进食等措施，7d后病人体温降至正常，听诊肺部呼吸音清晰。
2.3出院指导
PTSMA是治疗HOCM较新的方法，近期疗效满意，远期疗效有待观察。因此，嘱病人出院后每月返院复查超声心动图1次，遵医嘱服药;保持情绪稳定，避免剧烈体力活动（在情绪激动时或体力劳动时，可能出现梗阻症状或原有的梗阻症状加重［2］）。
【参考文献】 1王立军，崔连群.肥厚型梗阻性心肌病化学消融术治疗现状.中国循环杂志，2000，15（2）:125 2陈国伟主编.现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社，1997.779～7883马文珠，张寄南主编.心肌疾病.南京:江苏科学技术出版社，2000.117～121 4KnightC，KurbaanAS，SeggewissH，etal.Nonsurgicalseptalreductionforhypertrophicobstructivecardio-myopathy:Outcomeinthefirstofpatients.Circulation，1997，95:2075 5SeggewissH，GleichmannU，FaberL，etal.Percutane-oustransluminalseptalmyocardialablationinhypertrophicobstructivecardiomyopathy:Acuteresultsand3monthfollow-upin25patients.JAmCollCardiol，1998，31:258 6陶谦民，陈君柱，张芙荣，等.经导管室间隔心肌化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病6例疗效分析.中华心血管病杂志，2001，29（6）:340
请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息，感谢您浏览首席医学网！
邮箱：职业：
