程显声（中国医学科学院阜外心血管病医院教授）：
主席，各位同道，下午好！大家上午开了一上午的会议，刚吃完饭一定很辛苦，讲这个课能引起大家的兴趣。
主要谈的问题就是关于肺动脉血栓，在座各位绝大多数的同仁都会至少看过几例或者几十例这种病人，最近谈肺动脉血栓血塞不会那么陌生，关于静脉血栓栓塞的概念，最近的进展和我在方面经验体会。关于肺栓塞的专著比较多，可以结合那些阅读一下。
现在谈一下最重要的一个概念变化，肺栓塞统称静脉血栓栓塞症，实际上包括深静脉血栓形成――肺栓塞，它是一种疾病过程的两种表现，在现今很多文章提静脉血栓栓塞症，这个病和很多学科有关系，当前认为它主要是内科问题，这是一个很大的变化。第二，在静脉血栓栓塞症大概有50％左右不是因为手术或者外商引起的，它没有明确原因发生的，这种静脉血栓栓塞症我们管它叫做特发性的静脉血栓栓塞症，和外伤手术有很多的不同，不仅在诊断上，而且在治疗和愈后有很大的不同，静脉血栓栓塞症主要是内科的问题，其中还有一半是特发性。我们从现在开始，一提到肺动脉血栓栓塞和经深静脉血栓栓塞症联系起来，不仅在诊断和治疗上要这么考虑。
关于定义方面，我就不多说了，常常要用到大块肺栓塞，两个肺叶以上，不足两个肺叶，血液下降叫大块肺栓塞。肺动脉血栓形成，血栓形成是当地户，源发肺血管，在临床表现常常很难区别，在病理形态学比较难以区别，但是的确是两种不同的疾病。
第三个问题，我们国家肺栓塞增多，它是发现率的增多，我们深深体会这个病本来就是多发但是过去是少见。为什么是多发呢，从下面几个医院治疗可以看得出来，像安贞医院96年没有开展这项工作，每年收治的病例仅仅是4例。从97年以后，每年收治的病例达到43例，特别是最近这几年，每年超过一百余例。
阜外医院的情况大家也可以看到，从74年诊断，开始的时候每五年只诊断14例，也就是说每年也就到2例左右，两年收治244例，每年大概收治100多例。
关于北京PTE诊断例数变化，从图可以看出来，开始每年几例的患者，现在达到二百多例，每年收治的病例数在不断地增加。大家会问到，这个增加是发病率的增加，还是诊断水平的提高，发现的增多，我想在短短十几年之内，这种病人，在临床收治明显增多，显然不是发病率的增多，还是诊断水平提高发现的增多，我写了一本关于肺栓塞书里边，高院士写序言提到了，当一个人或者一个单位经过几经周折，诊断第一例肺栓塞，结合起来的肺栓塞就来了，以后的肺栓塞很容易发现的。
第四，病因及诱因。将近两百年了，Virchow提出静脉血栓栓塞症三个要素，学流停滞、血液高凝状态、血管壁的损伤。当时提出来都是很表面的现象提出来的，当年的观念血管壁的损伤血管内皮的功能等一系列的变化，特别是包括分子生物学和蛋白质学这方面的改变，在这里边提了重要的作用，包括血液停滞所引起的局部的缺氧，对内皮的影响以及血液高凝状态所伴发的血液和血管内皮之间的一些应力和切力的改变，造成机械性的损伤，引起某一部分的血栓的形成，目前对这三个要素的认识已经深化到更深层次了。另一方面，血栓的栓子来源一是下肢，另外盆腔静脉很多发。肠道外的影响特别是静脉高影响和静脉的操作，特别是像起搏器，上肢的血栓也增多了，这是基本的要素。
关于诱因方面，大家看到50％为继法肺动脉血栓栓塞，临床有60％―70％可以找到诱因，最常见是下肢和铿锵静脉血栓形成，长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术、创伤、骨折。诱因寻找是非常重要的，我记得有一个病例是五十几岁的男性，因为是这样的情况，因为有一个医院ICO的主任请我会诊另外一个病人，他在路上就说，他最近碰到四十岁的，阴茎癌的患者，术后第四天心跳呼吸停止了，经过抢救心跳呼吸恢复了，神志不太清楚，我随后问他一句话，这个人诊断冠心病参动，这个病人十之八九不是冠心病而是急性肺栓塞，五十几岁在术前做心电图的，至少来讲我们应该是知道的，这个主任很认真，带着呼吸机做了增强螺旋CT的检查，后来明确是肺栓塞，第三天病人神志恢复了，恢复得相当满意出院了。这个病人当时为什么能看出到是急性肺栓塞，而不考虑是一个急性心肌梗死呢？就是因为明确的诱因，他是阴茎癌手术后第四天的病人，他们知道，下身静脉系统主要包括两个方面，一是下肢系统，最后髂脉静脉，另外盆腔静脉冲，最后汇总髂内静脉，变成髂总静脉，栓子的来源包括像膻气的患者，容易感染等其它原因造成血栓形成。在一些骨折的病人，手术的病人下床或者是到厕所去，恩突然间晕倒了，突然发生呼吸困难了，我们更应该想到是急性肺栓塞，因为有明确的诱因。
关于临床表现是多种多样的，主要取决于栓子的大小，栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态，有猝死型的、休克型、急性肺原性心脏病、肺梗死型，一听到肺梗死型，往往觉得比肺栓塞严重得多，肺梗死的原因，在肺栓塞基础上发生肺主枝的坏死，常常表现为卡血、胸痛和胸腔积液，来势比较汹涌，我们过去所学过往往都是这方面典型的急性肺梗死的患者。关于急性肺梗死在多数情况下，他就堵塞在外周的血管，侧支循环不好，堵塞之后容易产生肺坏死，因为肺梗死型往往堵塞在外周比较小的肺动脉，没有卡血的人往往堵血在大动脉。
根据我们的材料，有梗死的肺栓塞比没有梗死的肺栓塞肺动脉压力要低于20毫米左右，换句话说，卡血的病人相对来讲是比较轻的，我们临床更多不能解释的呼吸困难这一型，也就是说临床表现某一天上楼或者某一天骑自行车，就感觉一活动气短，劳累型呼吸困难，这一系列比较常见，有的时候去到呼吸科，有时候到心脏科，有时候两个科推来推去，经过很长的周折才能诊断，这种例子不说见的。我现在来说是一个朋友了，因为当时他就是住在北京市一个三甲医院，呼吸科推到心脏科，心脏科推到呼吸科，后来病人不行了，做了气管切开，插了管用了呼吸机，我们去会诊的时候诊断急性肺栓塞，对这样的肺栓塞那些主任都看过还没有一个明确的诊断，现在情况是不一样了，总而言之临床的表现不一样，当然也有慢性的。
关于症状方面，在这里边因为肺栓塞症状没有特异性，往往是正确或错误诊断的开始，应该特别认真、仔细询问，常见的症状几乎都有呼吸困难的的症状，因为病人有时候说气短，对胸憋闷是劳累性呼吸困难还是劳力性心绞痛的感觉，不分青红皂白，不进一步鉴别和区分，胸憋闷是呼吸困难还是心绞痛，结合心电图的变化诊断成冠心病了，在这方面应该仔细区分的，今天上午我在朝阳医院查房的时候，不是这个病人，就是他到底是一个限制性心疾病还是冠心病，问心绞痛阻数很重要的，劳力性呼吸只要减慢速度还可以行走，劳力性心绞痛一旦发生运动必须停止下来，骑车要下来，走路要停止下来，休息以后含一片消栓，劳力性呼吸困难不是这样的情况，我们仔细区分可以区分开的，我在保定一个医院连续发现几例患者，不是诊断冠心病，我能够把它挑出来根据两条，从心电图来讲太像心肌梗死，太像新内膜下心肌梗死。他们诊断都是冠心病，程主任这个人明确诊断冠心病，你帮我们再看一看。就问一下他究竟是心绞痛还是呼吸困难，我从来胸不痛，就是一活动气不够用，另外一点，当时你就可以看双下肢是不是有一条腿静脉血栓形成的表现，就是那条腿是不是还肿胀。如果一条腿明显的肿胀，再加上有劳累性呼吸困难，我想应该想到是一个急性肺栓塞。所以很多的病例从冠心病能够挑出来，很重要的就是阻数，认真对待，不要看年轻比较大的，看到心电图的改变马上想到是冠心病，希望看一下他那条腿，如果腿上有神经脉神经形成，这个观念要改变的，我在房山区一个区长就是这样的，当时他们院长请我会诊的时候，他考虑心电图的改变，当时这个患者有些呼吸道症状，是心肌炎？是不是冠心病，他就提这两个问题，我看了心电图以后，我觉得应该是不是肺栓塞，病人没有胸痛，下肢肿胀很明显的时候，我的诊断就变化了，我第一个考虑就是急性肺栓塞，建议到我们院做肺灌注显象，等待报告当中又到他的上级医院肯定三甲医院找了心脏科主任看病，这位心脏科主任说，你这个病百分之百是心肌梗死。因为什么呢？我想他的错误没有仔细问病人的阻数，也没有看这条腿，光看心电图了，所以他诊断就太武断了，同样保定医院那个患者我让他阜外医院检查，他第二天又转到保定市权威看病，你别听他的，他诊断不对的，他还诊断冠心病。经过一周以后，他觉得既然北京拴家认为我是，我还是检查检查吧，当然了后来在我们院明确诊断，明确诊断的时候已经两个月了，不能栓塞治疗，只能抗凝治疗了，这个人保定市移动电话局的局长。很多例子说明关键在症状，我在这方面多费了一点时间。见到一个胸憋闷，部分青红皂白就是冠心病，当然冠心病多见，不要忘了急性肺栓塞，在国外诊断两个冠心病就应该诊断一个急性肺栓塞，如果没有达到这个水平，那就说明你不太熟悉肺栓塞。
第二个胸痛。急性肺栓塞有三分之一的患者有胸痛，是胸膜痛而不是心绞痛，多数不是心绞痛，个别也有心绞痛，主要是胸膜痛。有一个女病人在良乡医院，这个病人过去有过冠心病，住过良乡医院，后来又发生了胸痛，她就到良乡医院第二次住院，在住院第三天下床突然意识消失了，血压下降，呼吸频率非常快，后来这个医院就按照冠心病进行抢救，因为没有心肌梗塞，也没有心肌没谱更多，想原来有冠心病，这次就是了，后来我给他们查房的时候，这个病人已经是三天了，有两个问题使我怀疑她不是冠心病，她疼痛的部位心前痛，她说压迫好一点，我不敢呼吸，我要是大呼吸就疼痛得厉害，我要是清晰呼吸就轻一点，这个胸痛和呼吸有关的胸膜痛，而不是心绞痛，因为所梗死的部委冷落胸膜，多数累积在两侧胸膜，在这个病人来讲累积众多胸膜表现心前区疼痛，特点是胸膜痛，两个下肢是正常的，右下腹痛，检查起来有压痛，栓子的来源从盆腔静脉来的，第二天到我们医院进行检查之后，明确急性肺栓塞进行150万单位的尿积变溶栓相当满意解决了，对有冠心病的病人又发生意识消失，晕厥了，应该想到冠心病，对这个病人能想到不是冠心病，疼痛不是心绞痛，而是胸膜痛，冠心病的同仁无论如何不会出现胸膜痛，除非心肌梗死后出现心肌梗死症。当今想做一个好的医生，希望大家能够咨询询问症状，重视病史。
关于其它方面的像喀血、咳嗽、惊恐都不是主要的，晕厥很主要。在这里特别强调指出的，临床上所谓典型肺梗死的三联证，呼吸困难、胸痛及喀血仅仅真患者的28.6％，三分之二的病人漏证的。从现在开始从老师或者教科书上反复强调三联证，从这个框架里边跳出来，没有那么多的喀血病人和胸痛的病人，如果这三点诊断的话，三分之二的病人就漏了。
关于体征。我想强调第一点就是呼吸频率，如果一个神经脉血栓的病人出席呼吸困难，呼吸频率在20次以上，大概95％以上是急性肺栓塞。所以在考虑急性肺栓塞一定查呼吸次数，她当时呼吸次数20次，过了三天查呼吸次数是26次，我问她真正的查还是瞎写的，我说你说实话，后来住院大夫挺老师了，她说我瞎写的，这个事情不能瞎写，因为太重要了呼吸次数，有的大夫问我，为什么急性心肌梗死之后有一些表现，血栓成功有什么样的变化，呼吸次数变慢了，偏偏在溶栓不查呼吸次数，很难知道是不是改善了，这一点呼吸次数是非常重要的。一各人有神经脉血栓呼吸频率超过20次，95％以上那就考虑急性肺栓塞。
另外就是下肢的检查。95％到90％的肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统，50％左右的下肢深静脉血栓栓塞症形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者。因为有50％的病人神经血栓栓塞症有体制，两下肢的周径相差一个厘米有诊断的意义，所以我是干这一行的，我走哪儿带一个皮尺，量量腿，这一点对诊断很有帮助的，所以我们要不利于进行下肢的检查，不能问，有些问你腿有毛病吗，病人有时候感觉迟钝，不一定答得那么准确。首钢有一个病人，23岁，突然间呼吸困难，最深是1.7个毫伏，17个小格，当时怀疑是心肌炎，当时做了飘拂导管以后，考虑这个病人是肺栓塞，问问病人的下肢腿有毛病没有，电话回来，说腿没毛病，说每毛病你看病治疗，第二天我一检查，腿相当粗，相当肿，居然值班大夫说没毛病，出在什么问题上呢，他没有亲自检查，他就问了病人，病人是一个工人，他比较粗心，所以就不认为自己有毛病，所以下肢的检查一定要亲自检查，亲自用皮尺量一量。
这种神经脉治好和不治好有一些后遗症，血栓形成综合证明有关一定的致残性，我们不但要查急性静脉血栓栓塞症。
关于心电图，诊断得好有助于诊断肺栓塞，利用不好可能诊断心肌梗死的一个陷井，关于它有什么样的表现我就不说了。
关键问题你对新电镀的解释，对血气体的解释，对一切实验室的检查结果的解释，必须和病人临床结合起来，必须和病人的病情结合起来。我们做一个临床医师的优越性，我们能了解到各种各样的信息和资料，通过肩膀头上的脑袋，通过综合分析，通过我们的思路，才考虑到是什么样的病，绝不能人云亦云做这样的大夫，照猫画虎、照葫芦画瓢不行，心电图不结合病情，非常容易诊断成冠心病、心肌梗死，大家可以看看下边的图，这个心电图往往是有一过性的，今天出来明天就没了，常常有一个时序性的改变。它可以电压变小，可以有一些挫折的表现。如果不询问病史，不看那条腿，百分之百的心梗。关键是不行急性心肌梗死，可以引起这个图形，溶栓治疗以后S1小时了，S波变深，S波的挫折也消失了。临床要和病人的病情结合起来考虑。心电图结合病情很有帮助，不结合病情误诊很重要的依据。
X线胸片。在协和医院会诊一个病人，从我们国家西部很大的城市附属医院转来的，当时的报告里边心电图基本正常，胸片也是没有发现异常，我看这个病人那么重，心电图不可能是正常的，X线胸片不可能没有改变。后来经过两周以后，第二次会诊的时候，这个病人的资料给寄来了，心电图是典型急性肺栓塞的心电图，X线胸片也是急性肺栓塞的X线胸片。但是那个医院没看出，找那些阴影找不到，如果找纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不均匀有症状的肺栓塞都有了，但是76％到80％都有这种改变，问题是你得会看。邱老最近在长江流域的外科研讨会上会议上做了一个报告，怎样做一个好的医生。怎样做一名好的医生里边其中有这么几句话，不妨在这儿给大家念一下。如果你光看报告，不是好医生。先看报告，后看片子是个比较好的医生，先看片子后看报告是一个好医生，我再加一句话，如果你光看报告，不看片子你一辈子都不会看骗子，先看片子后看报告，你很快就会看片子，这是我亲身的体会。所以，关键不是说肺栓塞有什么什么样的改变，关键是你会看，会看要实践，要先看片子，后看报告。
如果因为你找楔形阴影再诊断肺栓塞，我个人经验不到10％，很少，大家一定别去找楔阴影，找纹理稀疏、减少肺血，分布不均匀。
关于CT包括两种，特别是螺旋CT，当然还有电子束CT，现在特别强调螺旋CT在诊断肺栓塞是第一个诊断手段。它有一些直接的征象，血管以外的肺部的疾病造成相应的症状，CT当前已经是一个选择的诊断手段。这是主肺动脉，这是左肺动脉，这是右肺动脉，这里边有黑条线，这就是缺损，有一个血栓在里边。连血管的静脉分支都看到了。
远端有一个肺栓塞在里边。这是慢性肺栓塞，这是一个肺动脉，这是主肺动脉，这是左肺动脉，血栓和血管壁融合在一起它是慢性肺栓塞的一个表现。
磁共振，它用于肺栓塞的诊断，敏感性和特异性也是比较好的。但是在肺端以下诊断敏感性不如CT，最近我们院CT已经换了，我们检查用磁共振进行检查，这个病例从上个月二十几号从呼和浩特接的一个病人，大家可以看到这是主动脉，左肺动脉有一条中间缺损，这就是一个血栓。这是主肺动脉的左右。这是在远端有一个血栓，说明是一个新型的血栓，这可以看出这是主肺动脉，这是右肺动脉，在主肺动脉的分叉的部分有一条黑的灌注缺损，在呼和浩特转来的时候，肺灌注显象，也不能做CT检查，那还是一个自治区医院，全是和临床怀疑的，后来转到北京，从床上到阜外医院床上完全平躺着不能坐起来更不能下地，所以飞机拆了好多排椅子，这样才运来。按照这样的情况，我们就进行100毫克溶栓，这个病人明天出院，相当满意，开始诊断仍然是冠心病。我们杨院长会诊不像冠心病，你找我们程主任来吧，我紧接着就去了，是一个肺栓塞。
关于放射性核素的检查。我们在1972年开始应用了，那时候叫同类束扫描，现在叫显象，应该说在九十年代以前它是功不可没了，我们用核素进行的，诊断很多病人，已经让位于CT的检查。
主要的表现就是灌注缺损。主要是右肺有一些灌注缺损，看得比较清楚，问题在这里强调一下，对肺的灌注显象请大家一定排出假阳性，因为太容易引起假阳性，太容易显现灌注缺损，大概占30％到60％之多，我们院注意到这个问题也在10％左右，我们院和一些科诊断肺栓塞相当慎重，如果没有典型的肺断样亏损，昨天有一个学员，我在别的学习班讲课，有多数灌注缺损，这就对了，左心功能不全肺瘀血就是假阳性，所以在几个月以前有一个病人拿很多的片子让我看，我到底有没有肺栓塞，右肺有大量的阴影，做灌注缺损，就溶栓，第四天脑脓肿，他问我到底有没有，我怎么说，我不在场，我不知道当时的情况，什么也别说，也不能说，我在这个环境可以说，那就是一个肺炎或者肺脓肿，使感染播散了，肺灌注显象很多的因素都可以造成灌注缺损，一定排出甲阳性，不是肺栓塞，你给溶栓当然出毛病了。这是溶栓前的灌注显象，这是灌注后的显象。这个病人是东北来的，第一次发病的时候，诊断什么病呢？肺部感染，结合行胸膜炎、冠心病、住院诊断的，本来是一个病，给人“犒劳”六个月，诊断冠心病，第二次犯病的时候，从那个地方到我们院看冠心病，送到冠心病病房，既然有静脉血栓形成，大概是不是肺栓塞，后来做出的结果就是这样的，本来是典型的肺栓塞一个病给人诊断成四个病，还是医学院，还是住院的病人，当然这可能十年以前了，说明十年以前我们对这个病何等不认识啊？
本来就是一个急性肺栓塞，肺有阴影，心电图有广泛的改变，一个病，所以不学习，不提高诊断意识，可能还要犯种错误。因为什么呢？因为这个病人治疗的不是特别好，治疗是好了一些，但是好得不好，为什么呢？第一次没好彻底，明明是肺栓塞按冠心病治疗，他也不可能溶栓，我估计如果时间过了，你们可能溶栓，更不能进行抗凝治疗，就按照一般的抗凝治疗，效果就不可能得到预期的改变。
肺灌注显象的结果的解释和意义。超声心电图，意义在于鉴别诊断，或者在一种有肺动脉高压有突发呼吸困难的病人同时要扩大的话，要想到是一个肺栓塞，因为我昨天在721医院给他们讲课的时候，721在十几年以前，也有一个病人，一个八十岁的老头上完厕所之后突然间摔倒了，当时怀疑冠心病，请冠心病医生会诊，姚大夫觉得是不是急性肺栓塞，我一看是急性肺栓塞，诊断肺栓塞或者排除在急诊室做一个操作图，很有用的。
在溶栓以前右室扩大，溶栓以后有一定的恢复。
血浆D一二聚体，它仅仅有排除的价值，如果第二具体正常的话，提示它没有急性肺栓塞，因为在很多情况都是可以出现的，包括急性肺栓塞几乎百分之百都是阳性，也可以出现急性心肌梗死病人，敏感性不大，正常的情况下排除肺栓塞，特别是结合下肢，如果是一个正常的非常可靠排除急性肺栓塞。
因为什么呢，除了物理检查以外，下肢还可以做核素的检查，也可以做传统的静脉造影的检查等。
另外，关于分层方面。因为很多病都讲究分层，在这个里边，急性肺栓塞也有分层。也就是说，大概分三组，如果低危险肺血栓组，血压正常右心室功能也正常，抗凝治疗。大块肺栓塞组，爱心室功能不全伴低血压或新源性休克，溶栓治疗。
鉴别诊断。其中国内外误诊大概占50％以上就是冠心病。
我们在97到99年由我负责观察了每公斤体重20000万单位，静脉滴注，栓复，我们入选一百多例，101有效率86.1％，没有什么大出血的情况。
所以，我们觉得我们多中心的临床试验这个方案，两万单位每公斤体重两个小时静脉注射治疗急性肺栓塞是有效、安全、可行的。溶栓治疗两周以内，但是溶栓治疗越早越好，关键要诊断及时，如果折腾两个月以后，再明确急性肺栓塞有什么用，溶栓时间超过了，抗凝有效的机会也错过了。所以，希望它的治疗的效果主席取决于诊断及时、准确，最近发现，包括很多大医院，在经过冠状动脉造影以后，冠状动脉是正常的，才想到是不是急性肺栓塞，再做核素的检查，做增强螺旋CT的检查，这么折腾一圈，其中有一个病人在一个很大的医院血压下降就死了，所以还是那句话，我们关键如何得到明显的改善，应该及时的诊断，及时的治疗。
我昨天从网上看到一篇文章西安交通大学的文章，他分析了46年，62例的急性肺栓塞的结果，平均一年不到两例，我想西安医学院有上千张床位吧，应该一年至少收100以上的急性肺栓塞，这都是过去的材料，一直分析到2002年，它在前一个阶段的病死率是57.1％，后来一个阶段是19％。如果我们诊断的肺栓塞及时治疗，现在国外病死率在10％左右，不进行治疗肺栓塞死亡率在20―30％，我们医院病死率在4％左右。刚才我说西安医学院的材料，只能说明我们过去对这个病的诊断，46年诊断62例，我们是不认识它的，在这种情况下谈不上合理的治疗，病死率是一定高的。这篇文章发表以后，说明我们国家过去带有普遍性，现在有些医院已经走到亲便了，据我了解，有些医院甚至大医院，仍然觉得不相信，觉得是炒作出来的，主要靠大家今后的实践证明。
关于最近朝阳医院院长做了一个十五课题，他比较了RTPA50和RTPA100，尿激酶2个小时和12小时四种方案的比较，疗效是一样的，出血的发生情况也是一样的，但是在100毫克RTPA出血机会要多，中国用RTPA应该用50毫克，尿激酶两个小时的方案和尿激酶12小时方案是同等有效的，12小时的方案花钱比2个小时的要多。因为疗效几乎差零点几，这是冠状病人。在12小时以内都可以进行溶栓治疗，急性肺栓塞一定是大期的，或者次大块，如果血压正常，有一些功能的胸痛比较小的肺栓塞进行溶栓治疗大概是不一定对的，如果真出事的话，还真得承担一点责任，希望大家要选好适应正。
抗凝治疗是急性肺栓塞基础治疗，一般来讲用溶栓之前不用干素。目的不在于肺组织坏死，只要血栓没有计划以前有机会给它溶栓，冠心病就不是这样，心肌组织已经坏死了，血栓融开自己再通对心肌的挽救也是意义不大的，这是抗凝治疗一个结果，也可以做一些介入治疗。关于下腔静脉滤器置入术，越来越谨慎，它能防止少数的脱落造成肺栓塞，对两年以后的下身深静脉血栓综合症弊病抵消了，带来的好处对以后的并发症得不偿失了，所以目前对这种安装是比较慎重的，个体化慎重，比较急的，尽端，一般来讲神经脉血栓抗凝发生脱落不到5％，6％。
在这里谈一个病例是比较有用的病例，这就是大家知道是22岁的战士，今年7月11日住院。7月胸痛，05年1月5日病情加重，行走困难，在抗凝治疗当中最近下肢又肿胀了，又出血同志有呼吸困难，第二次住在武警总院，一条大腿左小腿的周径39，差一个厘米。这就是在今年1月份的时候，喀血，虽然是普通CT，突发呼吸困难有喀血，应该说这个病人怀疑急性肺栓塞对抗凝都是合适的，这是它的两条腿，肿得很厉害。
问题是这个病人如何诊断，如何处理？在这里跟大家说一下，这个病人特发性的静脉血栓栓塞症，因为没有外伤和手术和其它的原因，自发的具有神经脉血栓形成。第二复发性双下肢深静脉血栓栓形成，第三复发性肺血栓栓塞，今年1月份一次，这又是一次，但是两次都是非大块性肺栓塞，神经外血栓发生在双侧占77％，单侧只占23％。你只要这一侧有了神经外血栓堵塞发生，另一侧不久也要发生，特发性静脉血栓栓塞症是慢性疾病状态，发病也有病，不发病也仍然有，我刚才说了，静脉血栓栓塞症主要是内科的问题，它的预防也是戒烟、治疗血压、减肥、血脂等改善运动环境，它是一个内科的问题，如果是特发性的，它本身就是慢性疾病状态，发病不发病，治疗好不治疗好，一直有病，这样的情况下，从肺血栓栓塞症考虑只需要6个月抗凝，但是它的治疗需要两年以上或者是终生抗凝，为什么？因为是特发性的，一直有血栓形成的可能性，它是慢性疾病的状态，是特发性、复发性的。这个病人治疗的策略不取决肺栓塞取决于特发性的静脉血栓栓塞症。为什么在开始给大家提出一个观念的改变，我们从现在开始，要怀疑肺栓塞一定要和神经脉结合起来，取决于是哪个类型，是特发性还是继发性，是复发还是一次性的。如果第二次发生安滤器，虽然抗凝，但是抗凝没效还可以抗凝一段时间看一看。
关于慢性血栓性肺动脉高压肺动脉血栓内膜，因为这部分病人血栓激化，没有任何药物能解决这个问题，有肺动脉50毫米的时候，每年生存率不到10％，愈后很不好的，有血栓内膜切除术明显改善了，我们院到现在做了30多例，就死了一个病人，大概总的死亡率不到3％，一般的医院，国外的资料报告，手术死亡率都在15％到30％，最好的一大组，做了将近两千多例死亡率讲到5％左右，也就是说是可以接受的。问题是我不是在这儿说我们医院怎么好，在开始几十例只死了一个病人是不容易的。因为我的体会，这个手术的死亡率不是一个人能得到的，是一组人，特别是术后。
这是一个37岁的足球教练，河北石家庄的病人，后来做了手术，外科主任不愿意做，太重了，天天下跪，没办法就做了，当时肺动脉压比体内动脉压还高，手术以后经过多次的反复肺灌注肺损伤，一会儿肺全白了，经过一段时间治疗又好了一点，经过这两个星期这个病人被抢救活了，这个病人现在已经上班了，而且每年要给我来一张贺年片，所以我也很关心他的情况。
这个病人大家可以看到，这是当时手术的情况，整个是一个肺动脉的横断面，黄的是激化性血栓，在肺动脉血栓这么多了，唯一的通道就是这个小块是通的，里边还有血栓，能够飞驰肺学流就这么一小点，所以很快就死了，这是手术和血栓和内膜取出来了。
这是手术前的一些灌注缺损的情况，这是肺灌注的显象，主要看前后位左上又上，手术后有相当的恢复，目前就是还是做室内的管理工作。当然做运动员肯定是不行的，很奇怪做了手术之后，坚持看病很少有再发的。
我们更新概念、观念，什么观念呢，静脉血栓栓塞病不是深进脉血栓形成，是静脉血栓栓塞病，包括肺栓塞和神经脉血栓，特发性的VTE是一常见的慢性疾病状态，在防治上具有特殊的重要地位。肺栓塞的治疗不仅取决于其危险分层，也取决于DVT的类型。第四，重视血栓后综合征的防治。以DVT危险度分层实施预防策略。普通外科也需要抗名，相对弱一点，我们国家在这个观念上有一点不跟不上，总怕出血和出事，特别是像北京积水潭医院，现在越来越感觉到，他们的外科手术用预防性的抗凝资料，因为卧床一段手术以后都挺好的，一下床死了，这种例子是相当多的，所以逼迫都要走这条路，因为这是应该走的预防的策略。
我在今年的中华医学杂志11月份发表了一篇文章，文章的题目就是《肺栓塞的防治重在神经外血栓形成的防治上》。因为我感觉，从目前关于这个领域发展动向来看，临床大夫比较重视肺栓塞，而忽视它比肺栓塞同等重要的，甚至某种程度更重要的神经脉血栓的认识和防治上。在这个领域写这么一篇文章引起大家的重视，发表在中华医学杂志11期上，肺栓塞的防治重在神经外血栓形成的防治上。
总结，它是一个很重要的问题，现在咱们已经形势变了，过去它少见，现在溶栓、抗凝，关键就是早期诊断，早期治疗，我们几乎是有的。
谢谢大家！
（责任编辑：崔悦）
