论文论著内容简介：
周围动脉硬化闭塞性疾病（peripheralarterialocclusivedisease，PAOD），是由于周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄、闭塞引起的缺血性疾病，常见于下肢。随着生活水平和医学诊断技术的不断提高，无论在国外和国内动脉硬化性闭塞的发病均逐年上升。血管外科的诊治技术发展迅猛，日益更新，使得周围动脉硬化疾病的诊断和治疗得到了极大的提高。无创血管检查技术的应用提高了周围动脉硬化闭塞性疾病的诊断水平动脉硬化闭塞症的诊断间歇性跛行是下肢动脉疾病的最早及最常见的症状，跛行距离的长短反映动脉病变的程度，表现为行走一段距离后下肢的疼痛。严重患者会出现静息痛，尤其是夜间痛为典型，静息痛之后，可发展成为组织坏死和溃疡。同时也可出现神经性缺血症状，长期慢性缺血患者通过屈膝关节和髋关节来缓解疼痛可以导致关节僵直和屈曲性挛缩。小腿跛行是股浅动脉病变的典型表现，而主动脉和髂动脉狭窄则表现臀部、大腿的跛行。但间歇性跛行必须与非血管性下肢疼痛区分开来，如神经源性跛行。对于突发下肢发凉、麻木、静息痛等急性下肢缺血患者，跛行病史是动脉血栓形成和动脉栓塞的鉴别依据，并对治疗方法的选择极其重要。动脉狭窄、闭塞的位置可通过在股、N、足背等部位的动脉触诊来初步判定。血管狭窄有时也可闻及血管杂音。年龄和发病部位是周围动脉闭塞性疾病与大动脉炎和血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点。大动脉炎好发于年轻女性，主要侵犯主动脉及其主要分支。血栓闭塞性脉管炎多见于吸烟的男性青壮年，主要累及肢体的中小动静脉。动脉硬化闭塞症的血管检查技术动脉造影是金标准，至今对于几乎所有患者来说标准的数字减影动脉造影（DSA）是最精确的检查方法。然而,动脉造影是一种介入性检查方法,随着核磁共振动脉造影（MRA）等技术的应用，往往患者预计须要行手术或经皮介入时,才考虑是否需要行动脉造影检查。虽然目前非离子型等高级造影剂得到应用，如优维显等，动脉造影对于肾功能不全的患者应用还是受限。在无创伤性血管检查中，多普勒节段测压和波形描记以及ABI测量是一种判定下肢缺血及其严重性的常用方法。此法在北美比在欧洲得到更广泛的使用，但在我们国内也未得到普遍应用。通常，ABI大于1.0，该指数的降低与缺血程度呈相对应关系。相邻或左右对称两个部位之间压力差大于30mmHg或更多显示了这两个平面之间的动脉闭塞。对于一些轻度动脉狭窄病人ABI可能正常，但运动踏板试验可出现阳性结果。但需注意糖尿病或者肾功能衰竭病人和少数患者可出现下肢假性高压，也可引起ABI错误的升高。应加以注意区别判定缺血情况。彩色超声多普勒在国内外已较广泛用于动脉检查,检查方法简便易行，能较好的显示局部的动脉病变如管腔形态、内膜硬化斑快，血流状态等。目前还有连续扫描的超声血管造影以显示整个动脉的走行和病变，彩色超声多普勒是术后随访监测移植血管的常用的检查方法。核磁共振动脉造影（magneticresonanceangiograph,MRA）正逐渐用于PAD患者，核磁共振血管成像技术近年来日益更新，发展迅速。与动脉造影相比，有报道外周动脉的诊断敏感性和特异性可达96.7%和95.8%。在下肢动脉中,3-DGdMRA和2-DMRA的诊断敏感性和特意性为94%和90%。应注意的是动脉的中-重度狭窄程度等可影响诊断，MRA常常会过高的而不是过低得显示较严重的动脉狭窄，对于狭窄50%-70%和大于70%诊断的敏感性和特意性及精确性为84%、60%、70%，尤其在髂动脉和小腿动脉特意性仅有58%和50%。所以对小腿较小直径的动脉和髂动脉的MRA有时会过重的显示病情。在无损伤性检查中，MRA的特殊性和敏感性正接近标准动脉造影的精确性而且MRA还可用于慢性肾功能不全病人。随着将来在硬件和软件技术上的改善,磁共振血流成像很可能有取代常规的诊断性动脉造影的趋势。但其检查费用昂贵使其无法得到广泛应用。随着血管外科新技术和新材料应用，PAD的治疗正得到不断的提高PAD病人的处理有两点,首先是动脉硬化的系统治疗：需强调全身性动脉粥样硬化性疾病进展过程中的危险因素的重要性。流行病学调查已很肯定人群有跛行症状者可极大地提高严重心、脑血管事件的危险。跛行患者常伴发冠脉和脑血管病，可有60%死于冠心病和15%死于中风。因此对于间歇性跛行患者应注重心梗和中风等潜在的致死性病变，而不仅仅局限于肢体病变。因为当出现外周动脉硬化表现的病人的心脑血管危险性大大，甚至是致命性。须教导病人戒烟,因为吸烟与周围动脉闭塞性疾病的关系比其与其他部位的动脉硬化的关系更为密切。其他包括控制血糖、血脂、高血压、规律生活、锻炼等。所有这些措施也在于减少这些心脑血管疾病的危险性，提高生活质量和寿命。并且可提供帮助性药物干预如阿斯匹林等抗血小板药物。通过药物治疗，血管腔内治疗或外科血管重建手术等来治疗下肢症状，贯穿于整个治疗的药物治疗对于有下肢症状的患者的治疗应根据症状的严重程度来选择。无症状病人的侵入性治疗是不恰当的。但无症状患者应将其视作为全身性动脉硬化的一个标志，并且治疗应直接针对系统性并发症的预防如：心肌梗死和脑卒中。对有轻度或中度跛行患者可采用传统的治疗措施如功能锻炼。但药物治疗可作为联合治疗以提高跛行距离。在一些临床实验中一些药物如己酮可可碱通过改善红细胞变形能力，降低纤维蛋白原和中度的抗血小板聚集能力表现出比安慰剂更佳的疗效。萘呋胺酯,在一些随机实验中显示能提高行走距离。西洛他宗是一种具有抗血小板和扩张血管的磷酸二脂酶抑制剂，可能是目前较有效的药物。西洛他宗在显著提高行走距离的同时还能改善生活质量，其副作用包括头疼、腹泻，不能给心脏储备能力降低的患者服用。慢性濒临坏死的肢体，在一些安慰剂对照试验中，前列腺素E1或更稳定的前列腺素类药列如伊洛前列素能减轻静息疼和治愈缺血性溃疡。中西医结合治疗是整体治疗外周动脉闭塞性疾病的一种方法，也为药物治疗提供了一种途径，并可提高疗效。是我国外周动脉闭塞性疾病治疗的特色。介入、血管重建治疗也需要联合药物治疗。介入和手术治疗前应用药物可改善血管状况，为进一步治疗提供条件和疗效。对于急性动脉血栓形成，对于急性肢体缺血的患者的治疗常采用开放手术重建，但具有较高的并发症的发生率，包括高位截肢和死亡。现今许多中心使用动脉内溶栓治疗,相比全身应用溶栓药，导管内溶栓的应用因为更安全、有效，近年来得到越来越多的应用，他不仅可使症状得到缓解，而且通过溶栓显示远端因血栓形成而无法显影的动脉，为进一步治疗提供条件和选择余地。围手术期介入和血管重建手术等早期抗凝治疗可防止血栓形成。抗血小板和抗凝药物常用于提高血管移植物的通畅率。研究表明阿司匹林不仅提高人工血管通畅率，同时可降低心梗和中风。在高度怀疑血管移植物有形成危险时，可考虑给予华法令。研究表明行腹股沟下血管重建术后患者口服抗凝药可提高转流自体静脉的通畅率，阿司匹林可提高人工血管的通畅。对于各种高凝综合症的PAD病人以及更换新血管又再次失败的病人和迅速形成动脉硬化症的年轻个体，最好接受抗磷脂综合症和高同源性半胱氨酸血症等的检测。外科治疗是目前主要的治疗手段大多数间歇性跛行患者病变稳定，截肢的危险性极低，如对生活和工作等影响不大，可考虑仅行功能锻炼和药物治疗。外科手术治疗很少应用。因此只有在严重影响生活和工作，或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。如造影为远端病变则考虑功能锻炼和药物治疗。如为短段病变可考虑扩张、支架介入治疗或内膜剥脱术，对于长段病变则行外科血管重建术。出现静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患者需考虑外科血管重建的治疗，以防止截肢和肢体功能的丧失。手术包括内膜剥脱术和外科血管重建术。内膜剥脱术只适用于局部性病变如腹主动脉或髂动脉和股动脉狭窄。主髂动脉内膜剥脱术但随着介入技术的开展，目前应用较少，但可简化手术，减少并发症，目前仍有一些外科医生应用，而且可应用于预期寿命长的年轻患者以避免移植血管的感染等问题。对于长段病变，内膜剥脱术的通畅率不满意而需行主髂或主股人工血管转流。主-髂人工血管重建的通畅率高于腹股沟下血管重建。对于腹股沟以下的动脉转流，就目前移植血管材料来说，自体静脉通畅率最高，因此腹股沟以下的动脉转流最好采用自体静脉。大隐静脉即使是膝下转流的通畅率也是最高的，无论是静脉反转还是原位转流，5年的通畅率大约70.8%。人工血管应用在膝上股N动脉血管重建与自体静脉通畅率相近，但可简化手术，降低风险，适用于高危患者。对于远端病变行膝下动脉重建术时人工血管和大隐静脉转流通畅率有明显差异，因此采用大隐静脉转流是首选的治疗方法。日新月异的血管腔内介入治疗相对于手术方法，因为介入治疗经皮穿刺微创的特点使得介入治疗得到越来越多的应用。PAOD的介入治疗仍局限于短段病变，总体看长期通畅率还是低于外科手术。但介入治疗可减少并发症和围手术期死亡率，创伤小，恢复快，而且并不排斥以后的手术治疗或与手术联合应用。对于短段主髂动脉病变的球囊扩张和支架术效果满意，而腹股沟下行球囊扩张和支架术效果不佳，3年通畅率低于60%。因此，根据目前资料外科手术重建通畅率高于血管腔内治疗，但血管腔内治疗的围手术期并发症的发生率低。因此血管腔内治疗和外科血管重建的风险-疗效比的问题还有待于设计良好的对比性临床试验来解决其他治疗利用血管内皮细胞生长因子等诱导血管生成的基因治疗具有促进侧支血管的形成的潜力，有较好的应用前景。临床初步实验显示VEGF可刺激新生血管的生成，提高踝肱比，减轻静息疼、促进缺血性溃疡的愈合。但从理论上说治疗性血管生成可诱导肿瘤细胞的生长，而且基因转染率低等基因技术仍有待进一步提高。其他如激光血管成形、超声消融术等一些导管消溶、溶栓新技术也相继应用，但疗效还有待进一步研究。
