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不同寻常的窦性心动过速

2009-12-06 www.holine.com A +

不同寻常的窦性心动过速  一年前,从外地医院转来一名年轻的患者,自诉心慌不适已经五
年多了,反反复复看了很多家医院,都被诊断为窦性心动过速。用了
多种药物治疗基本无效,心率仍总在150次/分以上,多次复查胸片
和心脏超声检查,发现心脏已逐渐增大。这次到北京求诊一为确诊,
二为制订治疗方案。
  经过仔细分析她的病例,基本证实了我们的初步诊断,这是一种
较为少见的窦性心动过速,临床上称为“特发性窦性心动过速”或“
不适宜性窦性心动过速”。
  特发性窦性心动过速是由美国医生考德维拉于1939年最早报告的,
近年来,特发性窦速的病例报告有逐年增多的趋势,随之,对这样一
个新的临床病症的发病特点、诊断标准和治疗方法的研究也不断深入
和提高。
  此病多见于年轻人,年龄多在20~35岁之间,绝大多数患者为女
性,部分患者发病可有家族性遗传倾向。
  窦性心动过速是本病最基本、最重要的表现。但它的窦速与一般
的窦速大为不同,具有以下几个特点:休息时或轻微活动时心率超过
100次/分。心动过速时P波形态为窦性。动态心电图记录的24小时平
均心率明显增高,心率趋势为白天异常增高,夜间相对降低,部分病
例可降到正常。卧位时心率相对较低(60~135次/分),直立时心
率明显增高(90~160次/分)。短时间(5分钟)的运动(走路或平
板试验)心率不适宜地增加,平均心率可达140次/分以上。心动过
速可以表现为间发性、持续性或无休止性。合并心律失常性心肌病,
心力衰竭时心率常可持续性增高到160~220次/分,严重损害心功能。
另外,此病对β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗反应差。所以说这是一种
不同寻常的窦性心动过速。
  特发性窦速患者的临床症状轻重不一,所有患者都有心悸、乏力、
眩晕和憋闷等不适症状,少数病例可发生晕厥。晕厥可能是心率太快
造成的心输出量下降所致的低血压引起,也可能是服用β受体阻滞剂
后所致的低血压引起。患者的运动耐量明显下降,晚期,轻微活动都
可能受限。当患者直立体位,心动过速发生时,无体位性低血压。为
控制心率,患者常需服用较大剂量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂,此时
可出现这些药物的明显副作用,如头晕、四肢无力等。中晚期患者可
合并心律失常性心肌病、顽固性心力衰竭等,因而还可出现相应的急
性肺水肿、心衰、心源性休克等危重症状。此时心功能极度下降,EF
值常低于30%,预后极差,短期死亡率较高。
  除窦速之外,经超声、X线等检查证实心脏常无其他原发性器质
性异常,也无引起窦速的其他全身性疾病,如甲亢、贫血等。
  截至目前为止,特发性窦速确切的发病机制尚不能肯定,多数研
究者认为特发性窦速的发病与下列因素有关,(1)窦房结本身自律
性增强;(2)植物神经介导作用;(3)窦房结功能正常,但对植物
神经作用有超敏反应。
  目前,特发性窦速的治疗常是经验性的,根据患者具体情况而定。
药物治疗首选β受体阻滞剂,或钙拮抗剂,多数患者的治疗反应差,
需不断增加剂量,过高剂量的β受体阻滞剂或钙拮抗剂可引起乏力等
全身症状而使病人不能耐受。
  非药物治疗包括外科窦房结切除术、右心房大部切除术、经导管
机械或化学性窦房结动脉栓塞、闭合术,以及目前颇有前景的导管射
频消融术。
  最初的射频消融术是将房室结-希氏束前传导功能打断,再植入
人工心脏起搏器,或将窦房结进行毁灭性破坏,再植入起搏器,这无
疑将让病人终生依赖起搏器。目前,窦房结射频消融改良术治疗引人
关注,术中在心内超声或X线的指导下,将多极电极导管沿右心室终
末嵴长轴放置,此后射频消融导管在标测电极的导向下,沿着上腔静
脉与右心房交界处开始,一直到下腔静脉与右心房交界处为止,即沿
着窦房结头、体、尾走向多处放电。一般认为,窦房结头部心率快,
交感活动占优势,尾部副交感活动占优势,心率慢,改良术就是对头
部快节律点部位进行组织学破坏,使窦房结节律中心下移,频率减慢。
术中窦性心率稳定下降20%~40%时,则认为消融改良术成功。射频
消融窦房结改良术的疗效令人鼓舞,但仍有约30%的患者术后复发。

  这位年轻的病人经导管射频消融术治疗后,现已完全康复。张海澄(2001.3.10)

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