短暂性脑缺血发作的临床特点和影像学表现【神经内科讨论版】短暂性脑缺血发作的临床特点和影像学表现
短暂性脑缺血发作的临床特点和影像学表现资料来源:医学教育网
天津医科大学第二医院神经科王纪佐潘旭东
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TIAs不是“良性”疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，故应予积极处理，以减少发生脑梗死和其他血管性事件的发生。[医学教育网整理发布]
短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttacks，TIAs）是指急性发作的短暂性、局限性神经功能障碍或缺损，病因是由于供应该处脑组织（或视网膜）的血流暂时中断所致。传统的TIA定义，人为的将神经系统局限症状发作时间限定为少于24小时，然而，绝大多数TIA发作少于15分钟，一般不超过1小时，超过1小时的TIA发作多出现CT或MRI可见的脑组织损害，罕有发作长达24小时者。
TIA临床表现的特点
1．TIA的临床表现几乎全是靠患者的主诉所得，故详细的病史对诊断至关重要[医学教育网整理发布]。但可靠性和认识度影响TIA诊断的阳性和阴性率。
2．突然发病，神经功能缺损不呈进展性和扩展性。如身体不同部位按顺序先后受累时，应考虑为偏头痛和癫痫发作。
3．发作时间短暂，一般持续15分钟，不超过1小时。
4．患者主诉局限性：限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限，故TIA的症状也只限于运动、失语、视力障碍等明显症状。特殊性的神经功能障碍不能被患者认识和描述，对发作时间的描述也会有一定出入。
5．患者所述的“短暂性神经功能缺损”不一定都是TIA，非缺血性的短暂神经功能缺损发作称为类TIA（YIA－mimic）。
6．一般讲TIA的症状是“阴性”，以区别于癫痫发作等。
7．夜间睡眠时发作TIA，患者能否认识？夜间发作和白天发作有无区别？怎样和睡眠疾病及副睡眠疾病鉴别？夜间TIA发作和睡眠生理的关系？夜间发生的中风是否先有TIA？凡此种种皆无从验证。
TIA的神经影像学表现
（一）影像学检查的目的
TIA影像学检查是为了了解血管和脑组织病变两方面：
1．血管病变：
（1）血管造影，DSA，MRA，（＋超声）；
（2）CTA：对颈A狭窄有高度敏感性，高阴性预期值，是TIA和卒中的首选。
2．脑组织受累情况：判断小卒中，腔隙TIA的有无。
（二）传统的CT和MRI的发现
1．先前的脑缺血的证据（症状性和silent脑梗死）
MRI：见于77％－88％（大脑）TIA患者
CT：见于0％－68％（大脑）TIA患者。
2．解剖部位相关的病灶的发生率，CT和MRI各自为2％－48％和31％－39％。但难以确定其年龄和是否为责任病灶，使诊断TIA或梗死难以分辨。WaxmanandToole称此现象为“暂时性症状的脑梗死”。
（三）弥散MRI（diffusionMRI,diffusionweightimage,DWI）的发现
1．“脑”对暂时性缺血发作的反应有二：
（1）血流动力学（dynamical）改变的反应。
（2）脑神经实质（neuralparenchymal）对局部组织缺血的反应：临床研究已表明常规CT和MRI以及DWI（diffusionMRI）对TIAs有实际临床价值。
三种不同的缺血发作，其DWI表现不同，那么有哪些区别？为什么会有这些区别？以下内容将会为您解读。
2．DWI在脑缺血的三期表现：
TIA动物试验和患者MRI研究发现三种不同的组织形态，反应三种不同的缺血发作，但有相似的临床表现：
TIA影像学的三期分期
组织相
影像学
细胞毒性水肿
持续性实质损害
灌注（局部 CBF下降）
DWI后期T2
1期-
-+
--
2期+
-+
+-
3期+
++
++
（1）极短暂的或低信强局灶缺血期：突触传递中断和产生暂时性神经功能缺损，但不造成早期细胞毒性水肿或持续性组织损伤。灌注MRI表现可有局部脑血流减低，但不出现急性DWI和后期T2的影像异常。
（2）较严重的暂时性缺血发作：细胞能量状态紊乱，足以使细胞膜的离子梯度损害，产生细胞毒性水肿，但是不造成晚期的生物能量衰竭。此时若能及时再建血流，细胞能量恢复和离子剃度再建，水肿将会消散。发作时的急性灌注MRI和近发作时的DWI都可表现异常，但后期的T2影像仍无异常。
（3）更明显的缺血发作：除有突触传导丧失和细胞毒性水肿细胞膜的完整性丧失外，细胞膜的完整性也丧失，并造成持续性实质性损伤。然而及早募集神经元联系和突触再生，神经可塑性和神经的再修复使得临床缺损得以很快的恢复。这样，患者极短的暂时性神经功能障碍体征，影像学表现有早期灌注、早期弥散和晚期的T2MRI的异常。
3．DWI阳性率和预期因素：和TIA的持续时间，和TIA发作与作MRI的间隔时间有关。
（1）TIA的DWI的阳性率
TIA的DWI的阳性率例数
TIA时间
TIA到MRI间隔DWI阳性率
UCLA（42）3.2h7h
48%
Duke（40）4.8h
37h
35%
MGH（57）1.9h
39h
46%
Takayama
37%
（2）预期DWI阳性的TIA的时程（DWI阳性预期因素）：时程和有无DWI的病变有关,但不是绝对的，DWI病变可见于短到10分钟的TIA发作，DWI阴性也可见于长达>12小时的发作。发作<5分钟TIA患者DWI异常者罕见。
（四）TIA的影像学分型
1．TIA无梗死（TIAwithoutinfarction）：新定义的单纯TIA。
2．暂时性症状合并梗塞（TSI）：
（1）空间：一般讲，TSI的梗塞体积比缺血性梗死小，但二者间体积指数能区别之。
（2）时间：TSI临床症状的时程（timecourse）和TIA（无梗死）有重叠。单凭时程无法区别TIA和TSI。TSI的时程预期值：TSI阳性（症状时程超过60分钟）的预期值仅48％。
（3）脑梗塞的症状可持续几分钟或1天多，但超过200分（3.33小时）罕见（10％）。
（4）有近30天发作TIA病史者，非穿通动脉（nonpenetrator）定位和小体积的梗死是TSI的独立预期值（和小体积的缺血性梗死－24小时能恢复相比）。另外，TSI再发缺血性梗死的危险性高于单纯TIA或TIS。
（5）腔隙梗死TIA（LacunarTIAs）:总有高血压病史，其后发生腔隙梗死脑梗死的机率高，和急性发病的腔隙梗死综合征可能有不同的发病机制。
（6）TSI相当于“无Q波的心肌梗死”（nonCQwavemyocardialinfarction），二者的关系可看作：TIA无梗死
=心绞痛
TSI=无Q波的心肌梗死
缺血性脑梗死=Q波心肌梗死
经过以上内容的学习，您对DWI的重要性是否已有深刻了解？那么对在临床处理TIA有何优势？有什么价值？
（五）DWI在诊断TIA中的价值
1．DWI对发现超急性期脑缺血（hyperacutecerebralischemia,几分钟内）优于常规CT和MRI。TIA患者应进行DWI检查。
2．TIA（超过1小时）患者,运动缺陷和失语是DWI异常的独立危险因素，这
些患者DWI异常发生率高。
3．DWI有助于区别慢性和急性缺血性病变。
（六）DWI对判断预后的价值
90天的中风发生率和功能依赖
90天中风（总11.7％）功能依赖（NIHSS）
DWI阴性4.3%1.9%
DWI病变＋无血管梗阻10.8%6.2%
DWI病变＋血管梗阻32.6%21.0%
按临床和影像学表现评估预后
（一）TIA后的卒中发生率和预后不良因素
1．TIA后的中风发生率：
第1个月：4%-8%（前和后循环）。
第1年：12%-13%
前5年：24%-29%
2．有TIA与无TIA的相比,中风发生率的增高倍数：
前一年：13－16倍。
其后5年：7倍。
3．年轻患者的孤立的视网膜TIA的预后较好。
4．预后不良的因素有：高龄、严重的颈内动脉狭窄、多种血管危险因素、频发TIA、心房纤颤、心室血栓形成（心梗）。
（二）TIA危险性的评估：依靠临床和MRI（脑-DWI和血管-MRA）
1．ABCD评分法：
（1）ABCD评分标准：ABCD项目 内容 分值
A（Age-年龄）>60岁1分
B（BP）急性期评价1分
C（临床表现，Clinicalfeatures）局限性无力2分
言语紊乱1分
D（DurationofSymptom）10-59分钟1分
≥60分钟2分
（2）中风的危险性的预估：
TIA后7天中风的危险性预估 总分 TIA后7天中风的危险性
<4分0
4-5分0－33.5%
6分33.5%
2．TIA（失语和轻偏瘫>5分）和小卒中（NIHSS：1－3）卒中的发生率：决定于DWI和MRA显示的血管闭塞。 结果24小时检查90天MRI
DWIMRA（闭塞）卒中危险性
－ －4.2%
＋ －10.8%
＋ ＋32.6%
附注：发病24小时内检查DWI和MRA，90天复查MRI检查梗死的有无结果。
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