短暂性脑缺血发作与急性缺血性脑血管综合征2007-04-1109:17:52文章来源：人民军医2006年第49卷第12期（总第565期）董淼伟
短暂性脑缺血发作（TIA）是1951年［1］美国神经病学家Fisher首先提出的，在以后的50多年里，随着神经影像学及其他神经科学的发展，人们对TIA提出了新的见解。2003年Kidwell等［2］又提出急性缺血性脑血管综合征（acutischemiccerebrovascularsyndromAICS）的概念。 1从TIA症状持续时间的界定到影像组织学证据11TIA发作时间的界定在TIA诊断的定义中，特别强调的是“短暂性”，但对于“短暂性”的界定，不同时期有不同的标准。自1975年开始，多长时间为“短暂”难以定论。因为大多数TIA持续时间是短暂的，其中24%在5min、39%在15min，50%在30min、60%在60min内终止，而不是持续几个小时。1986年全国脑血管病会议制定的标准为每次发作持续时间在数分钟至1h，当时日本和美国定为“发病急剧，通常为2~3min，最长在5min以内出现全部症候”；对于每次症状发作时间的界定，目前没有明显的争议，颈内动脉系统平均为14min，椎基底动脉系统为8~12min［3］。
中医治肌无力肌萎缩许多符合TIA临床标准的病人经影像学检查，发现有与神经体征相对应的梗死灶，发作超过1h者，影像学对梗死灶的发现率明显上升。目前认为，将TIA发作时限限定在24h显然是太长了。Albers［4］提出，TIA是由脑局部或视网膜缺血引起的短暂的神经功能缺损，典型的症状持续时间多数不超过1h，且无急性脑梗死的证据。TIA持续时间的界定，对决定是否溶栓治疗的时间窗尤为重要。因此，研究提示［5］，当TIA的症状和体征持续时间超过1h时可溶栓治疗，而不必在24h内消极等待。12组织影像学为TIA的诊断提供更可靠的证据早期疾病分类将脑局部缺血症状持续24h为TIA诊断标准，是因为当时无影像学方法给予鉴别，提出24h的时间界定具有一定的临床操作性及可行性。有学者提出［1］，对于TIA影像学诊断过程应该是：通过CT、灌注加权成像（PWI）、弥散加权成像（DWI）判断有无颅内出血、有无缺血，以及缺血的部位和大小、有无细胞水肿和新鲜的不可逆损伤；PWI是代表局部血流的影像，其异常信号在卒中后30min即可显示，意味着有可逆性缺血损伤，此时DWI尚无异常；DWI上呈现细胞内水肿的高信号，其发现时间早于CT和MRI，提示不可逆损伤的存在，同时提示新鲜病灶的存在，也说明TIA已经转化为梗死。随着病理的变化，MRI上T2加权像也表现异常。研究指出，PWIDWI之间是治疗时间窗的客观影像学依据。研究证明，DWI和PWI显像后，TIA的诊断减少了33%，而脑梗死的诊断增加了7%［6］。Saver等认为，除了时间和影像学的诊断依据外，1h定义仍然不够精确，虽然35%有缺血症状的病人症状持续不超过1h，但MRI已经显示存在损伤，而50%的病人脑缺血持续16h，MRI却无损伤的依据。所以，神经病理学才是诊断TIA的“金标准”。2AICS概念的建立 在心血管疾病的诊断中有“急性冠脉综合征”，它包括不稳定性心绞痛、无Q波心肌梗死、有Q波心肌梗死等，其共同病理基础为冠状动脉粥样硬化。Kidwell等［2］提出了AICS的概念，认为只要确定为TIA，无论有无影像学异常，如果无溶栓或抗凝的禁忌证，就应开始这方面的治疗，以争取治疗的时间窗。AICS包括了TIA和急性脑梗死［7］。 以往研究发现，TIA病人神经症状和体征持续时间较长，且脑内有相应的梗死灶，Waxman和Toole［1］首先提出有短暂性神经体征的脑梗死（cerebrealinfarctionwithtransientsignsCITS）的概念，用以描述那些临床符合TIA，但CT检查显示有相应梗死灶的病例。也有学者提出，TIA与可逆性缺血性神经功能缺损（reversibleischemicneurologicdeficitRIND）在病理生理上具有相同的性质，传统概念的TIA也包括CITS或RIND的病人，只是人为规定的TIA，实际上造成了诊断的不同。TIA的新定义取消了传统的时间限定，以生物学终点为基础，是基于组织学的定义，能更加确切地反映脑挫伤的存在，有利于医师做出治疗决策。但是，新定义在一定程度上过于强调影像学证据，在一些无法进行MRI检查的地区，很难做出诊断学评价，仅用普通CT难以区分TIA或脑卒中。因此，Ballotta等［8］建议用短暂性卒中“transientstroke”的概念代替TIA。 目前，对TIA标准传统时间界限存在争议，主要在于是否有利于治疗的选择，尽管许多TIA病人在24h内症状完全缓解，但在影像学上都存在脑梗死的证据。因此，有学者建议，在急性期不能区分TIA或脑梗死的时候，AICS的诊断是一个合理的选择，它有利于对TIA病人的治疗决策，像“急性冠脉综合征”一样，无须立即区分变异性心绞痛或急性心肌梗死，只要符合急性冠脉综合征的诊断标准，病程超过1h，就开始溶栓治疗。Kidwell等根据诊断的确定性，将AICS分为4级。（1）确诊（definite）：指急性发作的任何严重程度的神经功能缺损，与局灶性脑缺血相一致，且影像学或实验室检查证实存在急性脑缺血的病理学改变。（2）疑似（probable）：指任何程度急性发作的神经功能异常，提示存在局灶性脑缺血综合征，但缺乏急性缺血性病理改变的影像学或实验室检查证据。（3）可疑（possible）：指与局灶性脑缺血相关的任何时间和程度的急性发作的神经功能异常，无急性缺血性病理改变的影像学或实验室检查证据。（4）排除（not）：指急性发作的神经功能异常，影像学证实导致神经症状的病因为非缺血性病理改变。 确切反映器官是否损伤，只有神经病理学诊断才是“金标准”，但难以在临床开展；血清标志物，如S100蛋白还未应用于临床，其特异性也有待于进一步研究。目前，最适合的检查手段仍然是影像学。任何仅依据临床表现或持续时间下结论都是不可靠的，都不能真正反映生物学终点或组织学变化。虽然AICS这一概念还只处于讨论阶段，Sherman［9］认为，重新定义TIA不应仅仅停留在修改定义本身，而应从TIA的各个方面进行全面考虑和重新评价，而且对不同的对象也应有不同的定义，包括面向大众、面向神经科和其他科医师的定义。 参考文献 [1]倪秀石，赵杨短暂性脑缺血发作的新进展[J]国外医学脑血管疾病分册，2005，13（2）：116121 ［2］KidwellCS，WarachSAcuteischemiccerebrovascularsyndrome：Diagnosticcriteria[J]Stroke，2003，34：29952998 ［3］张微微诊治短暂性脑性缺血发作的新观点[J]人民军医，2003，46（9）：526527 ［4］AlbersGW，CaplanLR，EastonJD，etalTransientischemicattakproposalforanewdefinition[J]NEnglJMED，2002，347：17131716 ［5］龚涛短暂性脑缺血发作的诊断[J]中华全科医师杂志，2003，2（4）：241242 ［6］沈沸对短暂性脑缺血发作的新认识[J]脑与神经疾病杂志，2004，12（4）：315316 ［7］王坚苗，张苏明短暂性脑缺血发作的新认识[J]国外医学脑血管疾病分册，2005，13（2）：110115 ［8］BallottaE，ToniatoA，BaracchiniCTransisntischmicattackproposednewdefinition[J]NEnglJMed，2003，348：16071609 ［9］ShermanDGReconsiderationofTIAdiagnosticcriteria[J]Neurology，2004，62（Suppl6）：2021
