断指再植的失误与处理

断指再植的失误与处理
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关键字：断指
（一）适应症选择不当

1.指体结构不完整适应再植的断指首先要求指体结构完整，如果指体经挤压挫伤离断，远近两断端指体结构已不完整，虽然这样的断指不适合再植。若一味追求再植，也是徒劳的必将以坏死失败而告终；如果将指体做过短缩，虽勉强再植成活，却人为造成一短指畸形，而影响外形与功能。

2.血管神经从远端抽出断指的两侧血管神经从近端抽出者,可利用临指的一侧血管神经移位施行再植；而血管神经从远端抽出，即使采用种种手段，勉强重建了血运，但由于指神经无法修复，再植后的手指没有感觉也是一个废指。

3.温缺血时间过长断指再植是有时限的。凡指体离断一般冷藏保存，争取在24h内重建血液循环，指体成活后功能及外形基本无影响。若经严格冷藏保存还能适当延长缺血时间；若处南方时值夏日，未经冷藏或不允许冷藏的不全断指，缺血时间过长不宜试以再植尤其当吻合血管过程中若发现血管无弹性，管壁成黏丝样改变，说明血管壁已失活，不应予以再植。

4.经刺激性液体浸泡离断指体浸泡于各种不同的消毒液中，因各种消毒液液体性质与浓度不同均会造成液体经断面渗入组织内，造成血管，神经及其他组织，蛋白质凝固等变性改变，有的肉眼及镜下能见到，有的镜下无法见到所以这类断指不应试以再植；若浸泡于低浓度液体且时间较短，断面经扩大清创后的主要功能手指尚可试以再植。

5．年老体弱伴有其他器质性疾病的老年人，不宜施以再植。

（二）再植的技术原因失误

1.清创不彻底各种不同类型的断指，应根据不同损伤原因及两断面损伤情况做不同程度的清创；因切割所致，而断面无明显污染者清创可从简；因冲压、压砸离断伤，两断面挫伤及污染较重者，应做大范围清创，甚至向两断面延伸5～８mm，才能获得正常的组织结构，若清创不彻底，必将造成局部坏死，感染，血管栓塞，瘢痕形成而影响指体成活或功能。

2.骨短缩不够除锐器切割离断清创时可根据伤情做适当的骨短缩外，凡电锯伤、冲压伤、压砸伤离断的指体，远近两断端骨短缩应≥5mm，尤其是剪板机伤，系钝性挤压离断，两断面软组织挤压挫伤范围广，清创做骨短缩时应≤8mm，再植时才能使两端血管、神经、肌腱及其他组织达到正常结构。如果骨短缩不够挫伤软组织切除不彻底，为急于再植而仓促行骨内固定，必将造成血管、神经肌腱的缺损，给再植带来困难。

3.血管吻合失误与处理断指再植术的关键操作在于血管的吻接,常见失误为:

（1）血管清创不彻底,部分术者急于吻合血管而忽视血管的清创,结果把有损伤的血管做吻合,导致术后血管栓塞。

（2）未能按照血管缝合要领接血管导致血管栓塞。

（3）血管缝合前未理顺在扭转情况下缝合而造成血管扭转而影响流动力或栓塞。

（4）缝线选择不当，导致血管栓塞。

（5）术者过度疲劳导致吻合质量差。

（6）动静脉比失调。

为此当缝接血管时，要求术者精力充沛，对两侧血管做仔细彻底清创，使断面达到正常结构管腔内无任何纤维及血凝块，内膜光亮完整。使血管在无张力下理顺，正确选择缝线，缝合时进出针要垂直，边距针距要对称，使内膜平整或外翻缝合。血管吻合的比例应静脉多于动脉，尽多地缝接血管，造成血管缺损者应做血管移植，不可勉强拉拢缝合。

4.皮肤缝合的失误与处理断指再植的皮肤若缝合不当，可压迫血管造成循环障碍而导致手术失败。常发生失误为：

（1）缝合点选择不当：缝合点位于血管吻合处，造成血管损伤或压迫，导致危象发生。

（2）皮肤内翻压迫血管影响循环。

（3）远端静脉未行结扎造成术后出血及血肿压迫血管发生血管危象。

5.血管危象处理失误断指再植术后发生血管危象时不可避免的，只要处理及时是可以挽救的。

（1）动脉危象的处理失误。动脉危象有两种原因，一是动脉痉挛，二是动脉栓塞。动脉痉挛常因疼痛、寒冷及小儿哭闹所致，所以当发生危象时，首先应想到的是动脉痉挛，为此应及时采取保温、止痛、解痉镇痛措施；若经上述及时处理观察0.5～1h仍无改善，则应想到是动脉栓塞。应积极果断采取手术探查，经麻醉后，指体完全恢复血供这说明仍为动脉痉挛。（2）静脉危象的处理失误。发生静脉危象也有两种原因，一是压迫造成静脉回流障碍，二是静脉栓塞。造成静脉回流障碍有；?敷料包扎过紧；?皮肤缝合处皮缘内翻压迫；?局部血肿。所以当发现手指由红润变紫时，首先要解除包扎敷料，观察指体情况，凡发现有压迫及皮肤过紧应拆除1～2针缝线，并及时清除局部血肿。若经上述处理仍无改善时，应及时做静脉探查术重建静脉回流。
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