1.高血压的定义与分类
在高血压的定义与分类中，仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥
90mmHg；根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应当根据合并
的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层（组），即低
危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。
2.治疗高血压的主要目的
是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干
预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一
般高血压患者降压目标应是140/90mmHg以下，而对于合并糖尿病的病人，血压应降至
130/80mmHg以下。
3.初始用药的选择方面
主要根据个人情况，结合社会经济情况，根据我国的现状，群体的治疗应是尽可能在一
般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物，首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制
率。临床医师可以根据患者的病情选择利尿剂、b阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑
制剂（ACEI）或血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂（ARB）的一种或一种以上，或由上述药物
组成的固定剂量复方降压制剂。为使血压达标，大多数高血压病人需要两种或两种以上降压
药联合应用
4.高血压流行的一般规律
经过多年的流行病学研究，现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认
识。高血压流行的一般规律是：
（1）高血压患病率与年龄呈正比；
（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；
（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高
海拔地区高于低海拔地区；
（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；
（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮
酒者血压水平高于不饮或少饮者；
（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，
经济文化越发达，人均血压水平越高；
（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；
（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显
相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。5.检查常规检查：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图、糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合症）。对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI6.血压水平的定义和分类数值类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90降压治疗的策略大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。•推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。•根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：（1）单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。（（2）联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便,有利于提高治疗依从性。
降压治疗的选择•降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。•不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。•五类主要降压药，即利尿剂、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。•降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。~对象有否心血管危险因素~对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病~对象有否受降压药影响的其他疾病~与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用~选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度~所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力~病人以往用药的经验和意愿•高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑卒中，致命性动脉出血，主动脉夹层），需住院和静脉药物治疗。要密切监测血压，及时调整用药剂量。治疗相关危险因素降脂治疗：高血压伴有血脂异常可增加心血管病发生危险。最近ALLHAT和ASCOT两项大样本随机临床试验评估了他汀类调脂药治疗高血压的效果。前者调脂治疗效果与常规治疗相似，后者表明调脂治疗明显降低了血管事件。HPS（20000例患者，大多为血管病，高血压占41%）及PROSPER（大多为血管病，62%为高血压）研究也评估了调脂疗效。这些试验的亚组分析表明，高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠脉事件的效果是相似的。一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降15%和30%。我国完成的CCSPS研究表明，调脂治疗对中国冠心病的二级预防是有益的。调脂治疗参见新的中国血脂异常防治指南。抗血小板治疗：对于有心脏事件既往史或心血管高危患者，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。HOT研究提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低15%，心肌梗死减少36%；血清肌酐>115mmol/L患者的心血管事件和心肌梗死显著减少。最近完成的中国心脏研究-Ⅱ（CCS-2）随机治疗了46000例急性心肌梗死患者，结果表明氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级终点事件。对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。血糖控制：高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但却明显减低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。慢性肾脏疾病肾功能不全病人的降压治疗在降压药问世以前，原发性高血压病人肾脏损害是很常见的。糖尿病肾脏保护有两个先决条件：―严格血压控制（<130/80mmHg；当尿蛋白>1g/天时，血压应<125/75mmHg）；---尽可能将尿蛋白降至正常。为减少蛋白尿，常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂。为使血压达标，常需联合用药（增加一种利尿剂）。为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素―血管紧张素系统是重要的；总之，对所有肾功能减退的高血压病人强化降压治疗应当谨慎。慢性肾脏疾病的定义⑴GFR<60ml/min/1.73m2；和/或⑵微量蛋白尿、尿沉渣异常；和/或⑶肾脏影象学检查或病理检查异常。肾脏是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。若高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧了高血压的严重程度，造成肾损害与高血压之间的恶性循环，并进一步导致心脑血管病。原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害；另一方面在各种原发或继发性肾实质性疾病中，包括各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等，出现肾性高血压者可达80-90%，是继发性高血压的主要原因。随着肾功能损害加重，高血压的出现率、严重程度和难治程度也加重。无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展和继发的
难治性高血压定义
在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，,仍不能将收缩压
和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
难治性高血压的原因：
可能的原因包括未查出的继发原因；降压治疗依从性差；仍在应用升压药（口服避孕
药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；改善生活方式失败（体重增加，重度饮
酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）。假性难治性高
血压的原因常见为单纯性诊所（白大衣）高血压；测压方法有问题（病人上臂较粗时未使用
较大的袖带）。
处理原则
找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至高血压专科进行治
疗。在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的
治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。“代谢综合征”“代谢综合征”是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括肥胖，血甘油三酯升高，HDL-C低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等。2004年公布的中华医学会糖尿病分会建议”代谢综合征”的诊断标准：符合以下4个组成成分中的3个或全部者：⑴超重或肥胖：体重指数≥25.0kg/m2。⑵高血糖：空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖负荷2h血糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。⑶高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者。⑷血脂紊乱：空腹血甘油三酯≥150mg/dl（1.70mmol/L）；及/或空腹血HDL-C：男性35g/dl（0.9mmol/L），女性<39mg/dl（1.0mmol/L）。（中华糖尿病杂志2004年第12卷3期）随着我国居民生活方式的变化，”代谢综合征”患病率呈增长趋势。上海社区人群”代谢综合征”患病率为17.3%。”代谢综合征”增加了糖尿病和心血管病发生的危险。“代谢综合征”的临床处理主要是改变不良生活方式。超重或肥胖者减轻体重；适当增加体力活动；适当减少脂肪摄入量；必要时调节血脂及血糖。积极的改善生活方式，有助于”代谢综合征”有关成分的改善，有利于预防糖尿病和心血管病的发生。高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症（Hypertensiveemergencies）的特点是血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象的处理：高血压急症：这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中――没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。急症常用降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。高血压防治的对策高血压既是一种在我国城乡普遍流行的疾病，也是一种可以有效控制的疾病，若认识到位，措施得当，不但可以有效控制血压水平，而且可以减少患脑卒中、冠心病、肾功能衰竭和眼底病变等疾病的风险，从而有效保护人民健康，降低疾病负担，促进社会和谐发展。20世纪50年代，我国高血压防治工作者曾经豪迈地提出“让高血压低头”，遗憾的是这些年来，高血压患病率却在呈不断上升趋势。造成高血压流行的原因是多种多样的，其中不乏社会、经济、环境、人口等因素。但是，一直处于较低水平的人群高血压知晓率、服药率和控制率无疑是一个不可忽视的重要原因。因此，努力控制血压，提高“三率”水平应是我国高血压防治的重要任务。纵观国内外高血压防治的历程与经验，高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线，而以上目标的实现必须依靠观念的转变和战略的转移，主要表现在以下几个方面：（1）从以疾病为主导，转向以健康为主导，一切出发点应以保障健康为目的，而不仅仅是控制疾病。（2）从以患者为中心，转向以人群为中心，将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意识和健康水平。（3）从以医疗为重点，转向以预防保健为重点，综合治理各种危险因素，控制整体危险因素水平。（4）从以专科医生为主，转向医生、护士、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理。（5）从以大医院为中心，转向以社区为中心，将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。（6）从重视疾病的防治转为关注身心健康及与环境的协调统一，体现以人为本，促进人与自然和谐。（7）从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。高血压知识点滴：（1）终生服药：目前高血压是慢性病（暂不能根治），须终生服药。（2）晨起服药：早晨起床第一件事立即服第一次降压药，因为清晨至中午10时为人体血压高峰期，把握最佳服药时间，保护你平安度过“危险高峰”。（3）适度降压：血压并非降得越低越好，老高血压一定程度上已适应了相对较高的血压环境，非要将老高血压的血压降到标准的“120/70”，将导致大脑处于供血不足的缺氧状态，这是危险的！（4）降低副作用：很多人因耐受不了降压药的副作用（对胃、肾等）而停服药，当然这是要付出代价的（脑、心、肾进一步受损），如何降低降压药的副作用是一个重要而意义深远的课题，但我没能找到一个完美的答案。
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