耳源性脑脓肿科学治疗

耳源性脑脓肿（otogenicbrainabscess）为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿发病率的80%。是一严重、危险的并发症。多见于青壮年。推荐阅读祖国60年抗争疾病之路甲型流感全球爆发中秋赏月健康饮食世界洗手日-怎样洗手

1.经乳突术腔穿刺治疗脑脓肿方法

脑脓肿确诊后,在乳突根治术中行脓肿穿刺。先确定脓肿所在确切位置,在严格消毒情况下,分别从乙状窦骨板或天盖破损处进针,如乙状窦骨板破坏较小,穿刺点不能避开乙状窦,可适当扩大骨窗,从乙状窦边缘进针。如无骨质破坏,硬脑膜未暴露,可在乙状窦板或天盖处先用电钻或骨凿去除骨质,暴露硬脑膜约5mm2～10mm2。用脑穿针向脓肿定位方向穿刺,进针深度依据脓肿离穿刺点硬脑膜的距离而定。进针后穿入一定深度并轻轻回吸,边进针边回吸,穿刺针如遇弹性阻力,说明已触及脓肿包膜,略微用力将针刺入脓腔,穿破脓肿壁时有一突破感,抽出脓液送细菌培养及药物敏感性实验,以指导临床抗生素的应用。记录进针深度和方向。

用空针缓慢抽脓液,根据脓液性质估计致病菌株和配制抗生素冲洗液:如庆大霉素（浓度为8万单位/生理盐水100ml）;甲硝唑（灭滴灵,浓度为0.25g/125ml）,0.1%头孢唑啉等溶液;也可选用氯霉素、卡那霉素、青霉素、氨基苄青霉素等配制溶液。用配制好的溶液冲洗脓腔,注意冲洗时应缓慢进行,每一次冲洗的注入量应少于或等于抽出量,反复冲洗直至冲洗液转为完全清晰透亮为止。冲洗结束时,应将脓腔内药液抽出,以利脓腔缩小或闭合。

第二次抽脓在三天后进行,此时应按原穿刺点及方向进针,穿刺深度应与第一次穿刺相同。穿刺次数最多达4次,直到影像学检查脓腔消失或连续两次穿刺无脓为止。

2.乳突腔穿刺抽脓适应症的选择

穿剌引流治疗耳源性脑脓肿是一种常用的手术方法,较其他治疗方法具有不可替代的优点:

（1）耳源性脑脓肿必须去除中耳乳突病灶,在乳突手术时即行脑脓肿穿刺,一次手术即可达到治标和治本两项目的;如先开颅,耳部仍需另做手术,给患者增加了经济负担和痛苦;

（2）乳突手术范围小,术区软组织及颅骨损伤均较开颅手术小,有利于患者的康复;

（3）大多数耳源性脑脓肿距离乳突术腔较近,在该处穿刺在颅内行程短,引起的并发症较少;

（4）开颅手术分离脓肿时可造成脓肿破裂。

经乳突腔行脓肿穿刺也有其局限性,要严格掌握适应症,以免给患者造成不必要的损失甚至危及生命。脑脓肿的形成大致可分为三期――急性局限性脑炎期,化脓期,包膜形成期,穿刺应在后两期进行。其他适应症还有:（1）脑脓肿必须是由化脓性中耳炎引起,中耳乳突腔已部分被破坏;（2）脑脓肿位于深部或重要功能区,不适合开颅手术者;（3）病情危重,难以耐受开颅手术者;（4）病程较短,影像学检查显示脓肿壁较薄者;（5）若脓肿包膜较厚,且脓腔较大或相邻多发脓肿者,不宜行穿刺治疗。

3.穿刺过程中的注意事项

（1）耳源性脑脓肿以大脑颞叶及小脑多见,应根据术前检查,正确判断脓肿部位;

（2）穿刺前应用碘酒、酒精或碘伏严格消毒术腔;

（3）穿刺时可不用切开硬脑膜,先用7号针头刺穿硬脑膜,然后用脑穿针经穿刺点插入,避免硬脑膜破坏过多,造成脑脊液漏或继发感染;

（4）若为颞叶脓肿,脑穿刺针按术前脓肿定位方向向上、向内、向前穿入,若为小脑脓肿穿刺针应向内、向后进针,并边进针边回吸,穿刺针如遇弹性阻力,说明已触及脓肿包膜,略微用力即可刺入脓腔,抽出脓液。

对于穿刺脑脓肿抽出脓液后是否用抗生素溶液冲洗脓腔,目前还存在意见分歧,争论焦点是冲洗有无造成脓腔壁破裂,引起颅内感染扩散甚至继发脑疝的可能。操作过程中若注意到以下几点,这些并发症是可以避免的:

（1）穿刺抽脓后固定穿刺针,不要移位;

（2）缓慢注入抗生素液,尽量减少对脓腔的冲击;

（3）注入的液体量一定不要大于抽出的脓液量。

4.经乳突腔穿剌治疗耳源性脑脓肿的缺点

（1）反复多次穿刺抽脓,穿刺路径的脑组织感染;

（2）穿刺后脓腔萎缩移位,难以在原穿刺部位反复穿刺;

（3）脓液突然大量引流,脑组织塌陷,可引起颅内出血或脑干移位。为了尽量减少穿刺并发症,术前应根据症状、体征、CT等影像学检查,明确脓肿部位及大小,对同一患者多次穿刺抽脓时最好由同一医师进行,以防因穿刺部位及深度的差别给患者造成不必要的创伤,甚至穿刺不到脓腔而误认为脓肿已消失。

5.脑脓肿并发脑疝的抢救

脑脓肿严重的并发症之一是继发脑疝,一旦有脑疝发生,患者死亡率极高,甚至有报告为100%者。因此,一旦有脑疝症状出现,应快速静脉推注脱水剂,在人工呼吸及其他抢救措施的同时,尽快行脓肿穿刺术,如抽脓解压及时,可使脑疝还纳并能挽救患者生命。近年来,随着影像学检查方法的提高,可以对脑脓肿进行准确定位，最大限度地提高了穿刺的准确性,减少了对脑组织的损伤,经乳突腔穿刺抽脓不失为一种简单、有效的治疗方法。