放射性肺炎
放射性肺炎radiationpneumonitis放射性肺炎是指由于各种胸部恶性肿瘤（肺癌、食管癌、乳腺癌、纵隔及胸壁恶性肿瘤）经胸部放射治疗后，正常肺组织受到放射线损伤而引起的肺部炎症反应。甲状腺癌转移应用放射性碘治疗亦能产生放射性肺炎。临床表现为逐渐加重的呼吸困难，伴干性呛咳、胸痛等，胸部X线示放疗照射相应区域的炎症和纤维化改变。严重纤维化者对治疗的反应差，多死于呼吸衰竭和心力衰竭。（一）有接受放射性治疗的病史，症状多数出现于放疗后2～3周，但时间范围可以从2周至1年不等，这取决于肺的损伤程度。（二）急性期主要症状为刺激性干咳、气急、胸痛等。可伴发放射性食管炎、皮肤及肋骨的损伤。此期症状大约持续2～3个月。大剂量放疗后可出现高热、剧咳、胸痛、紫绀、进行性呼吸困难、心动过速等，甚至可出现急性呼吸衰竭而死亡。（三）慢性期在放疗后6～24个月逐渐形成肺间质纤维化，呼吸困难逐渐加重，以后则演变成肺心病，出现右心功能不全及呼吸衰竭症状，重者可导致死亡。（四）皮肤色素沉着、萎缩和变硬；肋骨有压痛，骨折时更明显；急性期可出现干、湿性艏靶啬つΣ烈簦宦灾刂⒄呖沙鱿侄俗粑⒆乡ぁ⒑粑艏醯汀⒈岩簟＃ㄒ唬┯跋裱Ъ觳椋悍尾砍Ｓ诜帕1月后出现病变，急性期在照射野内出现边界不清的片状或融合成大片致密的模糊阴影，伴有空气支气管征，阴影范围与放射野大体一致。慢性期可见照射野内出现网状、条索状或团块状阴影。可出现肺纤维收缩，气管、心脏患侧移位且同侧横膈抬高，肋间隙变窄等征象。晚期可出现肺动脉高压和肺心病征象。少数患者可出现胸腔积液征，可自发消失。1.胸部X线分级标准：（1）0级：X线胸片阴性；（2）Ⅰ级：与照射野一致的阴影；（3）Ⅱ级：融合的块状影；（4）Ⅲ级：伴有肺部纤维收缩性改变。这些改变与病情轻重高度一致。2.CT表现分型：（1）Ⅰ型：均匀同质性的密度增加，发生于放疗后的7周～4.25个月；（2）Ⅱ型：斑块状实变，多发生于放疗后的25天～1.3年；（3）Ⅲ型：分散性实变，发生于放疗后11周～10.8年；（4）Ⅳ型：固体性实变，发生于放疗后5.8个月～13.8年。（二）肺功能呈限制性通气功能及弥散功能障碍，且有时可早于胸片出现。（三）组织病理学检查急性期常于放疗后1～2月发生肺泡细胞肿胀破坏、Ⅱ型上皮细胞脱屑或增殖，透明膜形成，肺泡隔水肿伴单核细胞浸润、中性粒细胞减少；毛细血管内皮细胞水肿及血栓形成，内膜增生，小动脉充血扩张、细胞浸润；支气管黏膜局灶性坏死，鳞状上皮化生，偶见胸膜反应。慢性期往往发生于放疗后9个月，广泛的肺泡纤维化、肺泡隔增厚、肺泡萎陷、肺脏收缩；并可有血管减少、内壁增厚、玻璃样变及硬化，血管腔狭窄或阻塞而导致肺循环阻力增高及肺动脉高压形成。在同一肺组织标本上可同时存在不同阶段的病理改变，这是放射性肺炎的一个重要病理特征。（一）肺炎、其他原因引起的肺间质纤维化：可通过有无放射治疗史及X线特征相鉴别。（二）原发性肺部肿瘤的复发及扩散：有时鉴别较难，如误诊而继续或加强放疗，则后果严重。肺部肿瘤的复发及扩散的X线阴影的边界清晰，呈分叶状或不规则影。放射性肺炎急性期边界不清的片状或融合成大片致密的模糊阴影，伴有空气支气管征；慢性期可见网状、条索状或团块状阴影。（一）终止放疗：大多数放射性肺炎发生在放疗以后的1～2个月，但其出现的临床症状可能相对较早，故一旦在放疗中出现上述呼吸道症状而不能用其他原因解释时，均应立即停止放疗。（二）对症治疗：对于仅有X线变化而无临床症状者可不予治疗。症状明显者可适当限制活动，给予止咳药物、吸氧，并经消化道或静脉给予营养支持。（三）抗菌药物治疗：肿瘤病人经过各种抗肿瘤治疗，大都存在不同程度的免疫力下降，致使出现肺部感染的机会增加，且反复住院可使感染的微生物相对复杂。因此，抗生素的选择应尽量根据药敏结果来确定。（四）糖皮质激素治疗：一般认为仅在急性期使用有效，它可使一些病人的症状迅速缓解；一旦进入慢性期则无明显作用，也无资料证明其对防止肺纤维化方面的有益作用。使用方法为：泼尼松，每日40～60mg，分3～4次服用，有效后减量，疗程4～6周。目前糖皮质激素的吸入治疗在一些肺部疾病中得到越来越多的应用，在该病中可能也有一定的效果，如必可酮400～800μg，分3～4次吸入，有效后减至每日200μg维持治疗。（五）阻止肺纤维化形成：D-青霉胺临床报告表明它对放疗后肺纤维化病人的主观症状、X线改变及肺功能均有改善。用法：开始时每日0.125～0.25g，以后每月增加0.125～0.25g，常用维持量0.25g/次，每日4次。另外，β-氨基丙酰氮及右旋糖酐硫酸脂对推迟放射性肺炎的发生也有一定作用。（六）抗凝治疗：目的是减轻血管的阻塞和纤维化。华法令，每日10mg，口服，连服3天后以2.5～5mg维持。其他如阿司匹林、潘生丁等也可试用。（七）抗组胺治疗：疗效不确定，但可降低放疗后肺血管通透性及肺间质水肿。如仙特敏、息斯敏、特非那丁等。放射性肺炎病情较轻者，治疗后肺内炎症可吸收，症状可消失。严重肺纤维化者对治疗的反应差，预后不良，晚期多死于呼吸衰竭和心力衰竭。重症者预后极差。宜益气养阴，清热解毒，宣肺止嗽，活血化淤。方选：沙参、芦根各30g，石槲、枇杷叶各15g，杏仁、花粉、地龙、丹参、百合、玉竹、赤芍各10g。对防止肺纤维化有一定作用。黄峻:《实用内科诊疗规范》，江苏科学技术出版社，2003，P36；
