一般情况患者：男，64岁主诉：间断胸闷、喘憋7年，加重3天现病史患者12年前体检时发现心电图异常，进一步检查发现：1.“心肌肥厚”（具体情况不详）；2.高血压，最高达180/80mmHg，服用复方降压片治疗，控制于140/80mmHg左右。体力活动不受影响，可进行登山等运动。7年前起间断于夜间睡眠时出现呼吸困难，憋醒，坐起后几分钟可逐渐缓解，后活动时也有发作，于当地医院行冠脉造影，具体结果不详，未干预，之后服用阿司匹林、欣康等药物，病情相对稳定。2月前夜间再发上述症状，坐起后不能缓解，伴心悸，持续约2小时，来我院，心电图示房颤，治疗后复律。收入院后行冠脉造影，示冠心病，三支病变，于LADp-m植入支架1枚。超声提示肥厚梗阻性心肌病，但冠造时测定主动脉、左室压力阶差正常。出院后规律服用阿司匹林、波立维、康忻、拜新同及立普妥，仍间断发作呼吸困难，夜间明显，于本次入院前3天明显加重，为行进一步诊治再次入院。既往史：慢性支气管炎病史6年。否认糖尿病，青光眼等病史。3月前于我院行右侧腹股沟区疝气修补术。否认外伤输血史，否认食物药物过敏史。个人史：生于河北，来京十余年，否认疫区疫水接触史，否认吸烟史，偶饮酒，适龄结婚，育1子，爱人及子体健。家族史：父亲及兄弟均患有高血压，母亲患冠心病。入院查体血压130/80mmHg心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外2cm处，心尖无抬举性搏动，心界向左扩大，心率68次/分，房颤律，心尖部及胸骨左缘3-4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，无心包摩擦音.双肺呼吸音清，无干湿性簦谷恚扪雇矗纹⑽醇爸状螅匏轮祝CAG2008-09-23LM（-）;LADp-m60%-90%弥漫性狭窄；LCXd50%局限性狭窄；RCAm50%局限性狭窄；以上血管前向血流均为TIMI3级。无侧支。行左室造影可见左室侧壁明显肥厚。依次测主动脉压力，左室压力，无明显异常。根据造影结果，干预LADp-m植入Partner支架一枚。胸片2008-11-26胸部正位：胸廓对称，双侧肋骨形态及骨质结构未见异常；双肺纹理增重，肺野内未见异常密度影；双肺门未见增大，纵隔不宽，心影大小形态未见异常，主动脉可见弧形钙化斑；双隔面光滑，右侧肋膈角锐利，左胸膜粘连，左侧肋膈角消失。2008-11-26诊断：1、双肺纹理增重2、左侧胸膜粘连3、主动脉硬化EKG1-3支导出现Q波胸导高电压V3-6ST段压低0.05-0.1mv超声心动图2008-09-19：左房横径：54mm，左房长径：71.5mm，左房前后径：37mm，左室舒张末期内径：45.9mm，左室收缩末期内径：33mm，左室射血分数：54%，左室后壁厚度：12.9mm，室间隔厚度：19.4mm。LVOT-PGmax：96mmHG左房明显扩大，右房扩大；室间隔明显增厚；左室肥厚；左室流出道肌性狭窄伴动力性梗阻。2008-11-25：左房横径：54.7mm，左房长径：69.2mm，左房前后径：44.1mm，左室舒张末期内径：40mm，左室收缩末期内径：22mm，左室射血分数：77%，左室后壁厚度：17mm，室间隔厚度：22mm。LVOT-PGmax：130mmHG左室明显肥厚，以室间隔基底部为著；左房明显扩大，左室流出道肌性梗阻（重度）；二尖瓣返流（轻度）；肺动脉高压（轻度）。实验室检查NT-proBNP3744fmol/ml↑ET1.011fmol/ml↑治疗：阿司匹林0.1QD波立维75mgQD立普妥20mgQD倍他乐克早62.5mg晚50mg拜新同30mgQD合贝爽1ug/kg・minivgtt法安明5000uiHQ12h患者仍持续感呼吸困难，间断加重，夜间睡眠时明显。自觉与体位无明显相关。精神紧张焦虑，请心理咨询科会诊后加用喜普妙治疗，睡眠有所改善。目前诊断：肥厚型梗阻性心肌病冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后心律失常心房颤动高血压病3级极高危组慢性支气管炎讨论目的：1.诊断：呼吸困难原因？肥厚型梗阻性心肌病or高血压-肥厚型心肌病？（最好给出符合的理由，不支持的证据和相关文献）2.SAM症小讲课3.目前的药物治疗效果不理想，患者夜间喘憋，能否大家讨论调药方案并给出相关理由。（我有个个人看法，能否应用ACEI类药物替代拜新同？CCB类异搏定更好还是合贝爽更好？请在此处做些讨论）4.下一步治疗:a有什么治疗方案存在？（是否能给出相关文献？）b是否适合化学消融术？（本患者在第一间隔支植入支架一枚，此时行化学消融术是否合适？此处需要经验丰富的介入科医生解答。）（讨论：肥厚型梗阻性心肌病or高血压-肥厚型心肌病对化学消融的效果是否一样？能不能给出相关文献支持，谢谢。）我的希望：希望讨论有两种证据支持：1有管理此类病人的临床经验2有相关文献证据支持（请注明出处或附件上传）谢谢您的支持。
