损失。结石游走是导致治疗失败的常见原因，可采用以下方法避免：①碎石时将结石轻压于管壁或迂曲部位进行，控制好碎石撞针轻抵结石而不能硬捅。②在保证视野清晰的前提下尽量降低灌注压，特别是入镜和碎石时。也可改用普通静脉吊瓶、以操作手柄进水开关控制冲洗流量。③停止灌注、打开放水开关、利用患者自身尿流将结石向下推。④采取头高臀低位。⑤由侧通道插入细的套石篮至结石近端并张开袢状钢丝堵住其退路后进行碎石，注意须将袢状钢丝内的结石粉碎后才能收起套石篮。⑥侧通道插入细导管至结石近端加压灌注，镜子处于放水状态，利用水流向下冲结石，弹道则逆流碎石。⑦对嵌顿的结石可原位碎石以防游走，但此时要求操作者技术熟练，否则较易造成穿孔。⑧用鳄嘴钳将结石拖至狭窄部位卡住后再碎石。
双侧输尿管结石梗阻致肾功能衰竭患者，进行弹道碎石较开放手术有更好的安全性和重复性，可视患者的耐受性选择单侧或双侧治疗，优先打通梗阻置入双J管引流，待一般情况好转后再进行下一步的结石处理。息肉包裹的结石，先以撞针试探，有触及结石的手感后直接将息肉垫在结石表面打烂，这样出血要比用鳄嘴钳撕剥息肉少。ESWL石阶往往是粉碎了最下端的大块结石后近端的碎石会随尿流而下，应耐心逐一取出，并注意清理息肉。对成堆的碎石可用冲洗疏导法取出，即由侧通道插入细导管至碎石堆近端加压冲水、镜子处于放水状态慢慢退镜疏导、配合头高臀低位，往往能一次引出成堆碎石。弹道冲击对软组织是安全的，但初学要控制好进针力度避免撞针刺穿管壁。碎石过程中若出血导致视野不清，可适当加大灌注压同时插入导管引流即可，看清情形后再碎石，如此交替进行就能有效避免穿破管壁［4］。
3.5合并症处理：合并症主要有：输尿管穿孔/断裂、粘膜袜状撕脱、术后发热/腰痛、血尿、远期输尿管狭窄、2例病人出现短时间腓总神经损害症状，系术中蝈窝垫枕不良所致。经笔者亲身长时间体会截石位，托架高度接近平膝、托垫部位于腓肠肌时最舒适，长时间治疗者宜中途变换托架高度和角度。粘膜袜状撕脱是最严重的合并症，常发生于末段，系因狭窄扩张后强行退镜所致，远期易发生局部狭窄/闭锁。撕脱段较短可置双J管3月至1年，必要时辅以定期换管/扩张；撕脱段较长或发生断裂时往往须开放手术，进行输尿管移植/膀胱壁瓣或肠道替代/输尿管吻合术。本组1例全段输尿管狭窄强行扩张后2cm末段粘膜袜状撕脱，虽经半年双J管留置，在患者拒绝手术情况下最终整段输尿管闭锁、肾功丧失。穿通伤多发生于壁内段、连接部、入镜困难和结石嵌顿处，发生穿孔后如能找到近端，应在最低灌注压下尽快粉碎结石或将其推回肾内置入双J管，改行ESWL；如果找不到近端，有条件碎石并取出者将支架管置入穿孔处亦可；而无法处理结石者则原位留管改开放手术取石。笔者认为以下几点有助于防止或减少穿孔发生：操作耐心轻柔和弹性用力；尽量降低灌注压；方向不清时以导丝探路并坚持先退后进的原则；及时发现穿孔并避免继续灌注；局部出血视野不良时先置入导管引流辨明情形后再行下步操作。苍白的纤维和脂肪组织是穿孔的佐证。本组2例穿孔后未能及时发现，直至灌注液将病人盆腹部胀成半透明状，经放置支架管3d和加强应用抗生素治疗后痊愈［5］。
参考文献：
［1］彭云华，吴佐臣，陈志坚，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2004,19（7）:398-399.
［2］吴阶平，主编，吴阶平泌尿外科学［Ｍ］．济南：山东科技出版社，2004．827-832.
［3］刘显明，邬旭明，任胜强，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2003，24（8）：537-538.
［4］尹杰，何国伟，陈向新，等.ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石［Ｊ］.中华泌尿外科杂志,2004,25（4）:240-242.
［5］傅招伦，陈善勤，李建川.气压弹道碎石中输尿管损伤常见原因与防治措施［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2004,19（1）:17-18.
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