螺旋CT三维重建诊断肺动静脉畸形的价值首席医学网2007年09月18日16:37:53Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：高兴汉滑炎卿葛俊苗华东吕帆真作者单位：200040上海华东医院放射科
加入收藏夹【摘要】 目的评价螺旋CT三维重建在肺动静脉畸形诊断中的价值。方法对10例临床怀疑为肺动静脉畸形的病人进行了螺旋CT检查，依据采集的薄层扫描数据（0.75mm～1mm）进行了三维图像重建，沿不同的旋转轴观察重建的肺动静脉血管与瘤体的空间解剖关系，确定病变的供血动脉和引流静脉。结果全部病例均清楚地显示了瘤体形态、大小、位置和供应动脉、引流静脉，可以对肺动静脉畸形作出明确诊断。其中9例经数年多次随访证实，1例经手术病理证实。结论螺旋CT三维多种重建可清楚地显示肺动静脉畸形的供血动脉和引流静脉，从而可无创性诊断本病并作为随访手段。
【关键词】肺动静脉畸形；螺旋；CT断层摄影术，X线计算机；三维重建
DiagnosisofPulmonaryArteriovenousMalformationByThree-DimensionalReconstructionofSpiralcomputedtomograph.
GAOXing-hanHUAYanqingGEXiaojunetall.
DepartmentofRadiology,HuaDongHospital,shanghai200040,China
【Abstract】ObjectiveToevaluatethediagnosticvalueofpulmonaryarteriovenousmalformationbythree-dimensionalreconstructionofspiralcomputedtomograph（CT）.MethodsSpiralCTangiographywasperformedin10casesofpulmonaryarteriovenousmalformationsuspectedbythephysicians.Three-dimensionalimagesofpulmonaryvesselswerereconstructedonthebasisofaxialscanningdataattheconsoleworkstation.ResultsThesupplyingarteryanddrainningveinsofthepulmonaryarteriovenousmalformationwereclearlydisplayedbythedifferentanglerotation.ConclusionThree-dimensionalreconstructionofspiralCTcanexactlyshowtheanatomicalfeaturesofpulmonaryarteriovenousmalformation.Itcanbeuseddiagnosticofthepulmonaryarteriovenousmalformation.
【Keywords】Pulmonaryarteriovenousmalformation;spiral；computedtomograph;Three-dimensionalreconstruction
肺动静脉畸形（pulmonaryartery-venousdeformity,PAVD），或称肺动静脉瘘（pulmonaryartery-venousfistula,PAVF），是常见的肺血管性病变，X线检查常表现为肺内肿块样异影，需与肺部肿瘤鉴别[1-8]。CT三维重建在肺部病变诊断中发挥着重要作用。借助静脉注射对比剂的增强扫描和三维图像重建技术，可对肺动静脉瘘进行无创性诊断和随访。收集10例我院手术病理证实或者长期随访的肺动静脉畸形病例进行分析，为影像诊断积累经验。
一、临床资料：收集我院1994年5月至2006年12月间10例因肺部肿块进行胸部CT检查并经手术病理或长期随访证实的患者，男6例，女4例，年龄14-44岁，平均年龄37岁。
主要临床表现：咳嗽10例，咳血9例，活动后气短8例，紫绀6例，杵状指7例。出现缺氧症状至确诊的时间从3个月～5年8个月。10例中只有1例作了外科肺叶切除，其余9例随访7年以上，其中2例为父女同患此病。
二、病人检查先后使用了SEMENSPLUS单螺旋CT和SIMENSSENSATION16层螺旋CT，其中单层螺旋CT扫描4例，多层螺旋CT扫描6例。方法为从肺尖扫描至后肋膈角水平，时间8－10s，层厚10mm、准直宽度0.75mm～1mm，扫描条件120KV、94mAs。所有病例在平扫确定病灶后，再作动脉期和静脉期增强扫描。使用非离子型对比剂优维显或安射力100ml（300mg/ml），经肘静脉以3ml/s流率由高压注射器注入，在40秒和60秒完成动、静脉期扫描。将增强扫描获得的数据在进行薄层重建（0.75mm～1mm）后，在西门子CT工作站上进行、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VRT）和表面重建（SSD）。
三、CT图像分析：所有的CT横断面图像及重建图像均经本科室3位以上高年资医师阅片、讨论并达成一致后作出诊断。10例中仅1例作了肺叶切除证实为本病，其余9例每年复查1次，最短复查2年，最长随访已7年。
本组肺动静脉畸形位于右下肺4例，右中肺1例，左上肺1例，左下肺4例。CT平扫表现为肺内大小不等的软组织密度结节或肿块影，直径在12mm－43mm；病变形态多样，或呈分叶状、豆点状、麻花状，蚯蚓状，少数为类圆形斑块灶；多数位于胸膜下，部分靠近肺门。增强扫描动脉期病灶与相邻大血管同步强化，CT值从112HU－144HU；静脉期仍为高密度，与肺静脉与心室呈等密度，病灶周围可见扭曲增粗的回流静脉和相对细小的供血动脉影，尤其在增强动静脉期扫描时荧屏上可见对比剂逐步充盈至消退的动态变化。图1～3。其中的1例患者还做了MRI和DSA检查，T1WI显示右下肺边缘分叶状团块影，内见血管流空现象，并可见肿块与左下肺静脉相连。DSA清楚地显示病灶与供血动脉与引流静脉（图4～5）。
根据肺动静脉畸形影像表现，肺动静脉畸形CT分三型：（1）结节型，最常见，病灶直径小于30mm，为孤立、单发。本组有9例。（2）团块型，病灶直径大于30mm，本组有1例。（3）弥漫型，发生于一侧或两侧肺，本组未发现此病例。
一、肺动静脉畸形的解剖和病理
肺动静脉畸形是先天性或后天性病因所致肺动脉与肺静脉直接沟通引起的血流短路现象。先天性者可能为肺毛细血管壁发育障碍或缺陷，邻近的菲薄的肺静脉壁在肺动脉压力作用下扩张成瘤囊，致肺动静脉直接交通所致。部分患者可同时伴有皮肤、粘膜和内脏的毛细血管扩张症。后天性者较少，可继发于外伤、肿瘤、血吸虫病和肺部慢性炎症以及介入诊疗后等。肺动静脉畸形主要分三型：
1单纯型肺动静脉畸形：最为常见，为单个扩张的动脉瘤囊连接一条动脉和一条静脉。此型病灶单发占2/3，多发占1/3。约8％的病变可位于双侧肺，大多位于下叶，通常以胸膜下为多。本组病例全属单纯型和单发性病灶。
2复杂型肺动静脉畸形：很少见，扩张的动脉瘤囊连接两根以上的肺动脉和肺静脉，故右往左分流量较大，临床上肺内杂音和缺血缺氧体征较明显。
3肺毛细血管扩张型：又称弥漫性肺动静脉畸形，属少见的肺动静脉畸形。以两肺散在分布的多发性微小动静脉瘘为特征，右往左分流量在这三种类型中为最大。
肺动静脉畸形有家族遗传倾向，国内文献仅有少数报道【1,4】，本组中有2例为父女同患此病，父亲病变位于左下肺，女儿病变位于右下肺。父亲无临床症状，未作处理，随访7年病灶没有明显变化。女儿在随访中因缺氧症状明显做了右下肺肺叶切除术。
二、螺旋CT与其它检查方法的比较[2,3,7,8]
在CT和核磁共振问世之前，术前发现和诊断动静脉畸形依赖常规X线胸片、断层摄片及血管造影检查，其中以血管造影为诊断该病的金标准。胸部X线检查适用于体检对病变的筛选，典型的肺动静脉畸形表现为圆形或椭圆形阴影、边缘光整，密度均匀、无钙化，常位于两肺下叶；传统的体层摄影可见出入阴影的血管条影，电视透视下可见结节形态、大小随心跳和脉搏改变，但易与其它肿块混淆。当病灶较小或位于心影后、脊柱旁或横膈上等检查“盲区”部位时易误漏诊。肺灌注核素显像灵敏、简便，肺灌注后可提示胸内分流，但此技术缺乏特异性。血管造影可清晰显示病变部位、范围及疾病的程度，是诊断肺动静脉畸形的金标准，在需要栓塞术时DSA更是首选的方法，但该技术有一定的危险性和创伤性，检查费用昂贵。MRI在诊断动静脉畸形中，由于其在血管显像中所具有“流空效应”的独特优势，有较高的特异性。但其图像分辨率较低，且存在肺内气体影像干扰，对小病灶的判断有一定的局限性。螺旋CT尤其是多层螺旋CT及后处理技术的普遍应用，为肺动静脉畸形的诊断和鉴别诊断提供了新方法。多层螺旋CT扫描速度快，薄层重建及三维图像能清楚显示肺动静脉畸形的瘤囊和出入血管的构筑，同时可准确测定供血血管的直径，为栓塞目标直径的判定提供了依据，具有快速、无创、廉价及可重复等优势。在小病灶的显示方面几乎可与血管造影相媲美，也有利于肺内小肿瘤及其它疾病的鉴别诊断。
三、肺动静脉畸形的诊断与鉴别诊断
肺动静脉畸形虽为占位灶，但边缘清楚无浸润、侵袭特点和阻塞性改变，有分叶但无毛刺，增强扫描动脉期与邻近大血管同步强化，动静脉期可见细小供血动脉和粗大引流静脉等特征，可以建立诊断。需鉴别的病变主要为：（1）肺癌病变为典型肿块灶，边缘分叶、毛糙，周围浸润，有阻塞性改变，增强扫描强化不及邻近大血管；（2）结核瘤类圆形肿块，边缘光滑或有长毛刺，其内密度较低，增强扫描部强化或者表现为边缘强化，其内可见钙化灶，周围可见卫星灶；（3）炎性假瘤炎症病史，较大肿块、密度均匀，边缘“方形征”或“刀切征”，增强扫描均匀强化，但程度不及肺动静脉畸形。
总之，螺旋CT增强扫描和后处理技术可准确显示肺动静脉畸形的形态学表现和强化特征，是一种可靠、安全的检查方法，优于常规X线摄片、核素检查等检查，可以部分替代传统的血管造影及磁共振成像检查，值得推广应用。
【参考文献】1.俞同福，张思全，吴飞云．家族性肺动静脉瘘三例．中华放射学杂志，2003，37（2）：184－1862.黎庶，朱玉森，王强，等．多层螺旋CT三维血管造影在肺动静脉畸形诊断中的应用价值．中华放射学杂志，2002，36（9）：847－8483.白红利，朱培菊，缪竞陶，等．螺旋CT肺血管成像的临床应用评价．中华放射学杂志，2001，35（8）：609－6124.朱继红，徐成斌．家族性先天性肺动静脉瘘5例．中华医学杂志，1997，77（9）：6715.唐玲娣，郑更生．先天性肺动静脉瘘20例报告．中华内科杂志，1995，34（8）：5536.毛青，向述天，包颜明，杨亚英．右上肺静脉下支静脉瘤1例．中华放射学杂志，2004，38（9）：10067.WhiteRIJr,PollakJS,WirthJA.Pumonaryarteriovenousmalformations:diagnosisandtanscatheterembolotherapy.JVascIntervRadiol,1996,7（3）:787-8048.CalhounPS,KuszykBS,HeathDG,etal.Three-dimensionalvolumerenderingofspiralCTdata:theoryandmethod.Radiographics,1999,19（3）:745-764
请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息，感谢您浏览首席医学网！
邮箱：职业：
