第十四章酸碱平衡失常的诊治
何振洲副教授
1、目的与要求 【掌握】酸碱平衡的基本概念； 酸碱平衡监测的指标及意义；单纯酸碱平衡失常诊断、治疗原则。主要为呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒的原因、诊断和治疗原则。 【熟悉】体液中酸碱的来源及酸碱平衡的调节方式，酸、碱血症的代偿；复合型酸碱平衡失常的判断和治疗。 【了解】酸碱度的计算，麻醉中酸碱平衡失常的常见情况和处理。 2、讲授重点 常用酸碱平衡监测的指标及意义； 单纯酸碱平衡失常诊断。 3、讲授难点 酸碱度的计算； 复合型酸碱平衡失常的判断。 4、教材 使用教材：面向21世纪课程教材《危重病医学》主编曾因明 参考书：《实用外科重症监护与治疗》 《多功能脏器衰竭》 《外科学》
5、具体授课内容：
一、酸碱平衡的定义，及临床重要性。 酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围。 酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液[H+]的平衡
二、酸碱平衡的基本理论。 身体内酸、碱成分的组成及其产生和消除。酸碱平衡由呼吸和代谢两个部份组成。机体新陈代谢可产生两种酸，即呼吸酸（H2CO3）和代谢酸。呼吸酸（H2CO3）来自CO2，又可分解成CO2和H20，由于CO2可由肺排出，因而称为挥发性酸。代谢酸一般均来自氨基酸、脂肪和碳水化合物的中间代谢产物（乳酸等有机酸；还有磷酸及硫酸等无机酸），它们均由肾脏排出。由此可以看出，酸碱平衡与机体的呼吸、代谢状态以及肺、肾功能有着直接的关系。 体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸 代谢酸主要包括两类
三、酸碱度的计算（pH））。 Henderson-Hassebalch方程式
四、细胞外液酸碱平衡的调节方式。 细胞外液最重要的缓冲对： a.碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 b.血红蛋白系统及血浆蛋白系统： c.磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 五种缓冲对中以碳酸氢钠-碳酸缓冲对所起的作用最大。它不仅含量亦较大，在整个细胞外液和细胞内液中起作用，更重要的是当H＋与HCO3-结合成H2CO3，H2CO3极不稳定，很易分解成CO2与H2O，CO2通过呼吸排出体外。当呼吸增强、通气量增加而使CO2过度排出时，PCO2就会降低以保持的比值稳定。因此这一缓冲对又有开放性缓冲对之称。
五、肺、肾对酸碱平衡的调节。 代偿系指中一个分量发生改变时，由另一个分量继发变化而使得比值接近20/1。代偿有两种形式，即代谢分量代偿呼吸分量（简称肾代偿肺）和呼吸分量代偿代谢分量（简称肺代偿肾），其具体形式如下： 肺对酸碱平衡的调节 PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑ PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓ 肾脏对酸碱平衡的调节 a.肾小管分泌H+和重吸收HCO3- b.肾小管制造NH3并排泄NH4 c.调节尿中磷酸盐 UNAE=UNH4V+UTAV-UHCO3-V 离子交换的酸碱平衡调节
六、血液酸碱分析的参数及临床意义。 pH：正常值7.35~7.45 判断酸碱失常时取7.40 PCO2：正常值35~45mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血PCO2、肺泡气PCO2 [HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24（22~27mmol/L）,正常时SB=AB 呼吸性酸中毒SB<AB 呼吸性碱中毒SB>AB 受呼吸和代谢双重影响 TCO2：正常值28mmol/L（24~32mmol/L） a.受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。 b.TCO2-：CO2潴留或HCO3-- c.TCO2ˉ：CO2减少或HCO3-ˉ d.呼酸伴代酸时，pHˉˉ，但TCO2正常 BB（缓冲碱）：正常值41mmol/L。主要为[HCO3-]和血浆蛋白[Pr-]，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础 BE（碱剩余）：正常值±3mmol/L a.代酸ˉ、代碱- b.是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标 AG：正常值12mmol/L（8~16mmol/L） a.AG（mmol/L）=Na+-（Cl-+HCO3-） b.是代谢性酸碱失调的重要指标 酸碱平衡三要素：pH、PCO2、BE
一、酸碱平衡失常的诊断和处理 酸碱失常类型（5分钟）
二、酸碱平衡失常诊断标准： a.酸血症pH<7.35，碱血症pH>7.45 b.代谢性酸中毒BE<-3mmol/L或SB<21mmol/L c.代谢性碱中毒BE>3mmol/L或SB>27mmol/L d.呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg e.呼吸性碱中毒PaCO2<35mmHg
三、分析方法： 考虑： a.pH b.BE和PCO2的变量关系pH的倾向性pH的改变与BE和PCO2改变的关系 c.代偿的速率、幅度与限度 可对pH、BE（HCO3-）、PaCO2和RA四项指标的数值进行如下分析判断。整个分析过程可分为两个阶段：1.根据血气分析结果作出最初诊断；2.证实最初诊断而得出最终诊断。 1．做出最初诊断 1）首先注意pH的改变血浆pH可给出两方面的信息：（1）根据pH可以诊断酸血症或碱血症。（2）根据pH的倾向性推测单纯型酸碱失衡的原发改变。pH的倾向性是指pH虽然在正常范围内，但其改变方向总是与BE（或HCO3-，代谢分量）或PaCO2（呼吸分量）改变的方向相一致。如pH的变化与一个指标（BE或HCO3-与PaCO2）的变化方向相一致，则相一致的分量常为原发过程，而另一个分量可能为继发性代偿改变。 酸碱平衡诊断步骤示意图
2）注意BE与PaCO2的变量关系当BE或HCO3-与PaCO2呈反向变化时，应诊断为复合型酸碱失衡（相加性二重复合型）。如BE或HCO-3下降、PaCO2升高为代酸合并呼酸；BE或HCO-3升高、PaCO2下降，则为代碱合并呼碱。 当BE与PaCO2呈同向变化时，则可能是：①单纯型酸碱失衡，二者的关系属原发改变和继发性代偿改变的关系；②二重复合型酸碱失衡（对消性二重复合型），鉴别的要点是pH的倾向性、代偿的速率和代偿的幅度。凡超越代偿速率和幅度者均为复合型酸碱失衡。③三重复合型酸碱失衡。 2．证实最初诊断而得出最终诊断。 1）代偿的速率、幅度和极限若pH的改变与一个指标的数值相一致，而另一个指标的数值已超越了代偿的速率与幅度，亦应认为复合型酸碱失衡。在代酸、代碱的病例中，检查PaCO2以证实呼吸性酸碱失衡的存在。如果PaCO2大于预计值，就复合有呼酸；若PaCO2明显少于预计值，就提示存在有呼碱。估计呼吸性酸碱失衡的代谢代偿，应根据临床情况首先区别急性和慢性失衡。在所有的呼吸性酸碱紊乱中，如果[HCO3-]较预期值高，就提示同时存在代碱；若[HCO3-]较预期值低，就同时存在代酸。在急性呼酸，[HCO-3]仅轻度增加；在慢性呼吸性酸碱失衡时，[HCO3-]的改变幅度较大。 2）比较RA增加的幅度与HCO3-下降的幅度RA增加5mEq/L，可以诊断病人有代酸。在单纯型RA增高型代酸，血浆中[HCO3-]下降的数量应等于RA增高的数量。如果血浆RA增高的数量超过[HCO3-]下降的数量，则推测有另一个HCO3-来源，提示有同时存在的代碱，如静脉给予碳酸氢钠治疗等，应诊断为代酸合并代碱；如果RA增加的幅度明显小于[HCO3-]的下降幅度，可以推测病人有两个导致[HCO3-]下降的过程，即一个正常RA型代酸，另一个是RA增高型代酸，此时应诊断为代酸合并代酸。在诊断代谢性酸碱紊乱的过程中，应当明确代偿性PaCO2变化的预期值。如果PaCO2明显低于预期值，说明病人有同时存在的呼碱；如果PaCO2明显高于预期值，说明病人有同时存在的呼酸。 3）将临床表现和实验室检查结果与酸碱失衡结合起来分析。 4）诊断复合型酸碱失衡的注意事项： （1）对实验室检查结果正确分析的前提就是要资料正确。有两种方法可以检查实验室错误。第一种方法就是计算血浆RA。如RA非常低或者为负值，则至少有一种电解质的值是错误的，除非病人有多发性骨髓瘤或低蛋白血症。第二种估计实验室结果的方法将[H+]、[HCO3-]和PaCO2代入H-H公式。如果其误差>10%，三个参数中至少有一个是不正确的；如果差别太大足以改变诊断，这个试验就应当重复并证实错误的存在。 （2）在呼吸性酸碱平衡紊乱，我们应当根据临床表现对急性和慢性（大于3～4天）酸碱失衡加以区别，因为两者存在不同程度的生理代偿。
病例1： 患者男性，35岁。因胆石症行腹腔镜胆切术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。手术进行到45分钟时患者血压升高、心率增快，加深麻醉无效，呼气末CO2监测示75mmHg。 病例2： 患者男性，65岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中大量失血，患者合并有Ⅱ型糖尿病、高血压。术中动脉血气示pH7.10，PaCO230mmHg，BE-19 思考： 该两患者发生了什么情况 应该如何处理
四、各种酸碱紊乱： 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒原因、治疗原则。
6、本课要点 细胞外液酸碱平衡的调节方式 血液酸碱分析的参数及临床意义 酸碱平衡失常的诊断和处理
7、思考题 细胞外液酸碱平衡的调节方式 血液酸碱分析的参数及临床意义 常见酸碱平衡失常的诊断标准。
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