肛门失禁是一种症状描述包括不自主地排出气体、液体粪便、固体粪便和便急等症状。粪失禁仅指不自主地排出液体粪便和固体粪便。完全性肛门失禁是指肛门失去控制粪便、黏液和气体的功能。不完全性肛门失禁为肛门能控制固体粪便而不能控制液体粪便和气体。因肛管和肛门皮肤受损影响肛门括约肌反射而有少量液体粪便、黏液和气体排出时称为感觉性肛门失禁。便急是不能抑制并延迟排便至少5分钟[1]。因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等各文献报道的肛门失禁的人群患病率不同约为7%~16%其中2/3的患者是女性尤其是多胎产妇。在一项有7879名妇女参加的研究中产后3个月粪失禁的发生率为9.6%[2]。而对妊娠妇女粪失禁的前瞻性调查中发现初产妇发生率为2%和5%经产妇较高为19%。粪失禁导致的皮肤污染和细菌环境导致的阴道和尿道症状给患者及其家庭带来巨大负担肛门失禁引起的情绪、心理和社会问题会使患者逐渐衰弱导致社交恐惧和性功能障碍近年来引起了社会日益增多的关注。1肛门排便的解剖和生理学肛门直肠的排便节制需要盆底横纹肌（耻骨直肠肌和肛门外括约肌）和平滑肌（肛门内括约肌）复杂而协调的运动以及来自肛门直肠的精确感觉传导共同完成。另外有许多因素如粪便的量、质地直肠的容积、顺应性肛管的功能和患者的心理功能等影响排便功能。耻骨直肠肌和肛门外括约肌除了在排便时松弛外都保持着静止时的张力其肌纤维主要是由I型肌纤维（慢颤型）组成保持长时间的张力小部分II型肌纤维（快颤型）可在腹压突然升高时能快速地反应并自主收缩控制排便功能。耻骨直肠肌起自耻骨后方的两侧在阴道和肛管的侧方穿行主要控制固体粪便的排泄其持续的静止张力造成肛门和直肠呈90度角度（肛门直肠角）。肛门内括约肌为非自主肌肉维持75%~85%肛管静息压控制静息状态下排便（尤其是液体粪便和肠气）。盆底横纹肌由S2和S3的运动神经支配肛门外括约肌由阴部神经的痔下神经分支和1/3来自S4的分支支配。耻骨直肠肌有阴部神经的会阴分支或（和）骶前神经丛分支支配。肛门内括约肌由发自骶前神经丛的交感和副交感神经双重支配通过脊髓水平的神经反射弧介导。2女性肛门失禁的病因产科损伤是引起健康妇女肛门失禁的最常见原因主要症状为排气失禁和便急而且多数患者的症状会持续6个月以上。阴道分娩甚至在试图阴道分娩过程中通常会牵拉损伤盆底的肌肉、筋膜和韧带损伤会阴神经及分支造成器官脱垂、尿失禁和肛门失禁等后遗症。目前较公认的观点认为阴道分娩通过两个途径损伤正常的肛门控便结构:（1）肛门括约肌肌肉的机械性断裂;（2）支配肛门括约肌和盆底肌神经的损伤。另外阴道分娩产程中很多因素都与增加肛门括约肌损伤的可能相关以至增加了产后肛门失禁的发生如初次分娩、巨大儿（出生体重≥4000g）、第二产程延长、器械助产、会阴体短等其中约有40%发生肛门括约肌损伤的妇女肛门失禁发生在产后6个月内。2.1肛门括约肌损伤肛门括约肌复合体长约3~4cm位于会阴体内侧包括肛门内、外括约肌。肌肉直接损伤通常表现为括约肌前部断裂。在一项对62例与产科操作有关的粪失禁的研究中通过直肠内超声检测发现90%的患者有外括约肌损伤65%的患者有内括约肌受损。既往认为肛门括约肌损伤并不常见。欧洲报道会阴III、IV度裂伤的发生率为0.3%~3.0%美国报道为5.85%~8.9%。1993年Sultan等[3]报道虽然仅有3%的妇女发生III度或IV度会阴裂伤但是产后6周行肛门超声检查发现35%的初产妇有不同程度的隐性肛门括约肌损伤并在产后6个月仍然存在其中仅有1/3的女性在研究阶段中出现直肠症状。荟萃分析也支持了以上结论70%发生产伤的妇女没有任何症状。Oberwalder等[4]报道多年后出现肛门失禁的妇女中71%有前次分娩时隐性肛门括约肌损伤的超声学证据。最近的一项英国调查显示由接生医师或助产士初步诊断的肛门括约肌损伤的诊断率为11%如果在产后
由有经验的产科医生再仔细检查其诊断率将增为24.5%随后的肛管内超声检查仅又增加了1.2%[5]。任何形式的器械助产都明显增加了肛门括约肌损伤和肛门失禁的发生率。一项随机对照临床试验（RCT）发现产钳助产和胎头吸引术后发生显性会阴III度裂伤的发生率分别为16%和7%（尽管荟萃分析依然肯定了当需要器械助产时仍应首选使用胎头吸引术）。当器械助产联合会阴正中切时发生肛门括约肌损伤的风险又增加一倍[6]。一些研究显示硬膜外麻醉可以松弛盆底肌使医师在分娩过程中更好地控制胎头位置减少会阴裂伤但是由于可能延长了第二产程从而增加了会阴神经损伤的发生率。Robinson等[7]研究了硬膜外麻醉和会阴裂伤的关系发现硬膜外麻醉的患者其会阴裂伤发生率明显增加（16・1%∶9・7%）。作者解释这种差别可能为手术干预（侧切器械助产）增加的结果。长期以来人们认为会阴切开术可以一定程度保护会阴肌肉避免肛门括约肌损伤。但有很多证据显示常规会阴切开（正中切或中侧切）并没有降低会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤的发生率。很多学者认为会阴切开术可以降低产伤发生率的说法缺乏科学依据不应常规使用。尤其会阴正中切是肛门括约肌损伤的重要危险因素。一项RCT研究对比了会阴正中切及中侧切的产伤发生率会阴正中切后的肛门括约肌损伤发生率为11.6%中侧切为2%。另一研究表明即使会阴正中切并未延伸至Ⅲ度裂伤其产后肛门失禁的发生率比自然分娩II度裂伤后高2倍[6]。最近英国妇产科学会指南对传统的会阴裂伤分度进行了补充修改其中:会阴Ⅰ度裂伤:阴道黏膜损伤;Ⅱ度:阴道黏膜和会阴体肌层损伤未伤及肛门括约肌;Ⅲ度:损伤已达肛门括约肌（包括肛门外括约肌和肛门内扩约肌）Ⅲa:肛门外括约肌裂伤厚度50%Ⅲc:肛门内括约肌裂伤;Ⅳ度:裂伤至直肠阴道壁、肠壁及黏膜[8]。2.2盆底神经损伤1877年人们首次描述了直肠肛管抑制反射之后证明肛管上部具有丰富的神经末梢和感受器有区分液体与气体的功能对肛门控制功能具有重要作用。长久以来人们认为阴道分娩特别是第二产程延长可能会损伤支配盆底器官和组织的神经结构。Allen等[9]将针型电极置于肌肉中（同心针电图）记录自主收缩时的电活动其中神经病变的主要指标是运动单位电位（MUP）增加提示该处无神经支配。阴道分娩后80%的产妇其肛提肌具有这种改变平均MUP时间从产前3.3ms增加到产后2个月5.2ms。第二产程延长和高出生体重儿似乎会导致妇女产后更严重的病变选择性剖宫产对其有保护作用。同时观察到会阴肌肉收缩压从15.6cmH2O减小到产后的10・1cmH2O再次肯定神经生理改变与盆底肌功能损伤有
关。Snooks等[10]使用会阴神经末梢运动延迟时间（PNT-提示有
会阴神经损伤。产钳助产第二产程延长和高出生体重儿是使这些指标改变的主要原因。对照组的PNTML为1.9ms正常阴道分娩后为2.2ms产钳助产后为2.4ms。在5年后的随访中作者总结会阴神经病变持续存在并可能随时间继续恶化。引起肛门失禁的非产科因素有外科手术（内括约肌切开术瘘管切开术等）盆底去神经支配（直肠脱垂长期过度使劲粪便堵塞会阴下降综合征）神经性病变（脑卒中脊髓硬化或糖尿病后周围神经损害）腹泻状态（放射性肠炎肠易激综合征等）等原因。3女性肛门失禁的诊断评估3.1病史与体检通过准确的病史了解排便习惯粪便硬度有无肛门失禁的存在有关发作的时间、发病持续的时间、频率、严重程度和其它与肛门失禁发病相关的环境因素。还应明确是气体、液体还是固体粪便失禁有无伴随便急和排尿异常。体检时应仔细观察会阴、阴道和远端肛管的情况产科损伤几乎都在肛门的前部。长期Ⅳ度会阴裂伤的患者会阴完全断裂阴道黏膜和肛门黏膜连在一起。Ⅲ度裂伤阴道和肛门间还保留着一束完整的会阴皮肤在直肠指诊时可感觉到会阴部10点和2点位置的肌肉环消失。应在休息和自主收缩时都检查肛门括约肌的张力如果在肛门括约肌完整时出现静息张力和自主收缩力的减弱提示可能有神经病变。直肠指诊时应除外直肠肿物、粪便堵塞直肠阴道瘘等异常情况。3.2诊断性检查常用的方法有肛门内超声肌电图肛门内测压和排便造影术。肛门内超声主要用于评估肛门内、外括约肌结构的完整性是目前最容易、侵入性最小和最准确的方法。使用7~10MHz的探头可清晰的显示肛门内、外括约肌若见有肌肉带的不连续则提示括约肌的损害。肛门括约肌的核磁共振成像检查能清晰的显示肛门外括约肌。肌电图通过测量肌纤维在收缩和静息状态的电活动来评估肛门外括约肌的神经支配和盆底神经病变。该技术是将表面电极贴在肛管周围或肛管内采集局部肌电图信号在评估的同时还可进行生物反馈治疗。神经传导检查通过刺激神经的某一部位测量动作电位传到它所支配的肌肉所花费的时间鉴定是否存在支配盆底肌肉的神经损伤。肛门内测压可评估生理状态下的肛门括约肌的功能静息时肛管内压力降低提示肛门括约肌的功能障碍在最大自主收缩时下段肛管的压力下降提示肛门外括约肌的损害。4女性肛门失禁的治疗4.1肛门失禁的手术治疗手术治疗包括外科修补瘘和
肛门括约肌的重建以恢复内外括约肌的连续性。分娩后明确III度或IV度会阴裂伤后应立即进行肛门括约肌损伤的初步修补。目前有两种常用的肛门外括约肌修复方法端-端吻合法的优点是相对简便是大多数产科损伤后的初步修补方法而外括约肌折叠法是目前肛肠外科医生在择期修补括约肌损伤的手术中最常用的方法。2000年的一项RCT研究结果表明这两种方法的结局没有明显差别[11]。2005年Fornell等[12]研究了产科肛门括约肌损伤后10年的长期预后效果显示在产后随着时间的增加肛门功能恶化合并肛门内括约肌损伤较单纯外括约肌损伤导致肛门失禁发生率增加及肛管静息压力降低;肛门内括约肌损伤很难同时诊断并满意地缝合。4.2非手术治疗对于有明显盆底神经病变的患者采用非手术治疗如kegel锻炼、生物反馈治疗（通过训练提高肛门外括约肌的张力和对直肠扩张的敏感度）、药物治疗和行为治疗这些治疗也是患者修补术前后的辅助治疗。同
时通过改变粪便的硬度和体积延长肠道的运输时间和改变排便习惯来提高控便能力。5典型病例分析问答与处理策略患者32岁孕2产2在28岁分娩时发生会阴正中切后III度裂伤分娩后立即进行修补但产后出现了便急和排气失禁当时未治疗。3年后再次分娩时又接受会阴正中切当时未发现有明显的括约肌损害但产后出现便急、排气失禁加重偶有出现稀粪便的失禁。（1）在询问病史时还应重点了解其他什么病史?答:应询问患者有无固体粪便的失禁?多长时间排便一次?大便的硬度如何?阴道有无气体或粪便排出?是否存在尿失禁或其他尿路症状?（2）在盆腔检查时应注意什么特殊的发现?答:应注意患者有无粪便污染后的外阴阴道刺激症状?有无盆腔脏器的脱垂并进行分期?有无外阴或阴道的瘘道?肛门周围皮肤又无放射状皱褶?静息状态下或自主收缩肛门括约肌和耻骨直肠肌时的张力如何是否完整?直肠内有无粪便?会因皮肤对轻触或针刺的感觉?（3）患者经检查为肛门括约肌断裂接受修补术后3个月评估能控制便急、排气和粪便失禁患者对治疗效果满意但一年后便急加重很难控制排气经常稀便失禁每天排便2次自觉生活很糟糕下一部如何评估和治疗?是否需要进一步检查?答:患者经肛门超声检查肛门内括约肌前部有小的缺损
外括约肌至少75%以上是完整的肛门括约肌静息张ML）研究肛门外括约肌的损伤证明分娩后PNTML延长
缺力正常自主收缩时张力减弱。治疗应使用药物减少大便次数提高粪便硬度并进行Kegel锻炼、生物反馈治疗或电刺激治疗患者6周后症状改善。参考文献[1]KalisVChaloupkaPTurekJetal.Deliveryandanalincon-tinence:definitionclassificationprevalenceandpathophysiolo-gy[J].CeskaGynekol200368（4）:283-293.[2]MacArthurCGlazenerCMWilsonPDeta.lObstetricprac-ticeandfaecalincontinencethreemonthsafterdelivery[J].BrJObstetGynaecol2001108:678-683.[3]SultanAHKammMAHudsonCNeta.lAnalsphincterdis-ruptionduringvaginaldelivery[J].NEnglJMed1993329:1905-1911.[4]OberwalderMDinnewitzerABaigMKeta.lTheassociationbetweenlate-onsetfecalincontinenceandobstetricanalsphincterdefects[J].ArchSurg2004139:429-432.[5]AndrewsVSultanAHThakarReta.lOccultanalsphincterinjuries-mythorreality?[J].BJOG2006113:195-200.[6]FitzpatrickMBehanMOC'onnellPReta.lRandomizedclin-icaltrialtoassessanalsphincterfunctionfollowingforcepsorvacuumassistedvaginaldelivery[J].BJOG2003110:424-429.[7]RobinsonJNorwitzECohenAeta.lEpiduralanalgesiaandthirdorfourthdegreelacerationsinnulliparas[J].ObstetGyne-col199994:259-262.[8]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.Methodsandmaterialsusedinperinealrepair:GuidelineNo.23[M].Lon-don:RCOGPress2004:1-8.[9]AllenREHoskerGLSmithAReta.lPelvicfloordamageandchildbirth:aneurophysiologicalstudy[J].BrJObstetricsGynaecol199097:770-779.[10]SnooksSJSwashMMathersSEeta.lEffectofvaginalde-liveryonthepelvicfloor:a5-yearfollow-up[J].BrJSurg199077:1358-1360.[11]FitzpatrickMBehanMO'ConnellPReta.lArandomizedclinicaltrialcomparingprimaryoverlapwithapproximationre-pairofthird-degreeobstetrictears[J].AmJObstetGynecol2000183:1220-1224.[12]FornellEUMatthiesenLSjodahlReta.lObstetricanal
