长管状骨骨旁骨肉瘤的影像学诊断首席医学网2008年11月25日16:59:59Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：张国庆放射科张璐作者单位：河南省洛阳市中心医院磁共振室河南省洛阳正骨医院影像科江苏省苏州市中医医院
加入收藏夹【摘要】目的分析长管状骨骨旁骨肉瘤的影像学特点。方法分析11例长管状骨骨旁骨肉瘤，11例中8例发生在股骨，3例发生在胫骨。11例均拍X线平片,8例CT扫描，3例MRI扫描。结果发生在股骨的8例病例中X线表现为皮质旁放射状高密度影，边界欠清楚，局部软组织隆起。发生在胫骨的3例病例中X线表现为基底部附着于骨表面的骨性肿块，邻近骨皮质增生硬化，软组织内可见团状和菜花状不规则高密度瘤骨，其中1例与骨皮质关系密切病例可见到骨皮质与肿瘤骨之间有一透亮带。结论长管状骨骨旁骨肉瘤的影像学综合分析对临床诊断和手术有重要的指导作用。
【关键词】骨肉瘤；长管状骨；影像学
Theimagingdiagnosisoflongboneparostealosteosarcoma
LUChao，ZHANGGuo-qing,ZHANGLu.MRIDepartment，LuoyangCentralHospital，Luoyang471009,China
[Abstract]ObjectiveToanalyzetheimagingfeaturesoflongboneparostealosteosarcoma.Methods11caseswithlongboneparostealosteosarcomawereanalyzed（8casesonfemur,3casesontibia）ImagingmaterialsincludedX-rayplainradiography（n=11）,CTscan（n=8）,MRI（n=3）.Results8casesofparostealosteosarcomaonfemurshowedhighdensitylikingemissionasidecortex,boundaryinsufficiencyandpartlysofttissuebulgeonX-ray.3casesofparostealosteosarcomaontibiashowedbonytumor,whichbasilarpartaccretedsurfaceofboneonX-ray,andvicinitycorticalbonehyperplasiaandharden,softtissuemasswithfocalorcauliflower-likehighdensitytumorboneinit.Alucentzonebetweenthecortexandtumorbonewasnoticedin1case.ConclusionToaggregatelyanalyzetheimagingfeaturesoflongboneparostealosteosarcomaissignificantforguidingclinicaldiagnosisandoperating.
[Keywords]osteogenicsarcoma;longtubalbone;imaging
骨旁骨肉瘤又称为皮质旁骨肉瘤，起源于骨膜或骨皮质邻近的成骨性结缔组织。肿瘤成分多样，瘤内可见纤维、类软骨和类骨成分分布。肿瘤生长缓慢，症状轻微，预后较普通型骨肉瘤好，但手术切除后，10%的肿瘤可退分化，恶性程度增加，侵及骨髓腔，甚至转移到肺部。我们收集河南省洛阳正骨医院近10年来11例长管状骨骨旁骨肉瘤病例进行回顾性分析，总结其影像学特点，以提高诊断水平。
1.临床资料回顾性分析1998年5月～2008年7月11例骨旁骨肉瘤的影像学检查资料，所有病例均经手术病理或穿刺病理证实。11例中男5例，女6例。年龄最大43岁，最小20岁，平均22岁。
2.影像学检查方法11例均拍X线正侧位片，其中8例行CT扫描检查，3例行MRI检查。CT扫描采用Picker公司的PICKER2000CT机，层厚4mm，层距3mm。骨窗：窗宽800-1500HU，窗位300-400HU。
MR检查用Philips1.5TMRI扫描仪，采用自旋回波序列FSET1WI（TR/TE600/1.1ms），FSET2WI（TR/TE2000/90ms），短时反转恢复序列（STIR）（TR/TE1270/1.6ms），层厚4.0mm，层间距0.8mm，矩阵256×256，激励次数2次,视野22.0cm×20.0cm。注射钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）行T1WI增强扫描，注射剂量0.1mmol/kg。
3.资料分析方法影像学资料由2位不知道病理结果的高年资放射科医生单独进行回顾性分析，观察分析病变的部位、大小、密度、软组织肿块有无形成及肿块的大小，着重分析X线片和CT图像上有无骨膜反应，MRI图像上有无骨髓腔侵犯。
1.X线表现11例长管状骨骨旁骨肉瘤发生在股骨远端7例，股骨中上段1例，胫骨远端2例，胫骨近端1例。发生在股骨的8例病例中X线表现为皮质旁放射状高密度影，边界欠清楚，局部软组织隆起（图1）。发生在胫骨的3例表现为基底部附着于骨表面的骨性肿块，邻近骨皮质增生硬化。
2.CT表现11例骨旁骨肉瘤病例均可见皮质旁不规则高密度影，并可见毛刷状骨膜反应，皮质变薄呈筛孔样改变，可见软组织肿块影（图2），肿瘤骨与骨皮质之间可见一条透亮带（图3），其中3例可见肿瘤侵入骨髓腔。
3.MRI表现3例胫骨骨旁骨肉瘤可见T1WI骨皮质前方卵圆形低信号影（图4），T2WI瘤体呈低信号，边缘可见线样高信号（图5），压脂序列瘤体信号不均，呈高、低混杂信号，邻近骨髓腔未见受侵（图6）。T1WI增强扫描肿瘤可见轻－中度不均匀强化（图7）。
骨旁骨肉瘤为一种特殊类型的骨肉瘤，起自骨膜或骨皮质附近的成骨性结缔组织，是一种低度恶性或具有潜在恶性的肿瘤，一般预后较佳[1]。本病较少见，占骨肉瘤的5%，女性多于男性，男女发病率之比为2:3，发病年龄2～60岁，多见于30岁左右，本组11例病例中男5例，女6例，年龄从20～43岁。发病部位多位于长管状骨的两端，以股骨远端的后方为最好发部位，其次为胫骨及肱骨近端，再次为腓骨、桡骨和尺骨及颅骨、下颌骨、骨盆。好发于长骨干骺端表面，也可发生在长骨骨干表面[2]。本组11例中发生于股骨远端7例，股骨中上段1例，胫骨远端2例，胫骨近端1例。典型的骨旁骨肉瘤起病缓慢，主要表现为无痛性逐渐增大的肿块。本组11例病例中8例局部无明显疼痛，均表现为局部肿块。肿瘤多呈不规则结节状，亦呈团状，附着于骨皮质表面。肿瘤内部结构较致密，有些以纤维组织为主，不少肿瘤中有软骨组织和骨样组织，较少侵犯骨皮质，本组11例病例中仅有一例骨皮质受侵。在肿瘤与骨皮质之间有一层纤维结缔组织，形似骨膜。在高度恶性或复发的病例，常破坏骨皮质并侵犯骨髓腔。肿瘤几乎均发生在肢体的长骨上，本组11例病例中发生在股骨8例，胫骨3例。
骨旁骨肉瘤的主要特点是生长缓慢，疼痛出现较晚，呈中等程度。多数病人的首发症状可能是骨旁肿块而且不伴疼痛。在深部，如窝和股骨近端，可能出现的症状为轻微的间歇性疼痛，当肿瘤贴近关节时，关节功能可能受限。手术切除不彻底者，可多次复发，因此多次手术者并非罕见[3～5]。
影像学表现X线平片显示长骨干骺端或骨干表面肿块，呈类圆形、半圆形或分叶状。但因其内所含瘤骨、瘤软骨及纤维组织成分不同，密度可不完全相同，表现为硬化型、发团型及骨块型等不同X线表现[6]。肿块以宽基底附着于母体骨皮质表面，边缘不光整；较大肿块，可环绕母体骨生长，与母体骨之间有一特征性透明间隙相隔开是典型的影像征象。骨膜反应无或少见，晚期邻近的骨皮质及骨髓腔均可被侵犯破坏，部分病例在主瘤体周围可出现新生瘤骨沉积的卫星状瘤结节，大小不一，数量不等。随着影像学技术的发展，CT及MRI的观察可对肿瘤骨影像的变化形态显示的更为清楚。特别是肿瘤与周围组织、血管神经的关系可以清楚的显示。瘤骨密度较高，环绕骨干由骨干中心向外扩展，成骨较为成熟，较X线平片显示更为清楚。CT增强扫描观察肿瘤骨与软组织肿块及血管的关系更有帮助。MRI表现肿瘤位于皮质外并以窄蒂与皮质相连，边界清楚。由于骨旁骨肉瘤有大量的肿瘤骨及瘤软骨钙化，故SET1WI和T2WI均呈低信号。未钙化的瘤软骨粘液样变SET2WI可为高信号。因此，MRI对于观察肿瘤侵犯骨髓腔的范围及肿瘤软组织肿块的大小、边界和对临床手术有指导作用[7]，本组11例病例中3例行MRI检查均清楚显示肿瘤对骨髓腔的侵犯及软组织肿块的边界。
骨旁骨肉瘤应与骨旁骨瘤、骨化性肌炎、不典型骨软骨瘤等鉴别。骨旁骨瘤影像表现为象牙质样密度均匀的硬化性肿块，边缘锐利清晰，紧密附着于骨皮质；骨化性肌炎有明确的创伤病史，在软组织内逐渐出现不同程度的骨化，与邻近骨间有较宽的透亮间隙带；骨软骨瘤多有蒂与皮质相连，且其骨皮质及骨髓腔均与母体骨相连。结合临床、影像学及组织学表现，上述诸病皆可与骨旁骨肉瘤鉴别。
【参考文献】1.王云钊.中华影像医学骨肌系统卷.北京：人民卫生出版社，2002.504.2.杜湘珂，朱绍同.骨与软组织肿瘤影像诊断及鉴别诊断.北京：北京大学医学出版社，2007.62.3.SantosMachadoTM,OliveiraCR,CrociTA.Parostealoste-osarcomawithmyocardialmetastasis13yearsafterfollow-up.RevHospClinFacMedSaoPaulo,2003,58（2）:113-118.4.RodriguezAriasCA,LobatoRD,MillanJM,etal.ParostealOsteosarcomaoftheskull.Neurocirugia（Astur）.2001,12（6）:521-524.5.SteenbruggeF,PoffynB,UyttendaeleD.Parostealoste-osarcomaofthehumerus.ActaOrthopBelg,2001,67（4）:387-394.6.王玉凯.骨肿瘤X线诊断.北京：人民卫生出版社，1997.59.7.ParmarDN,LuthertPJ,CreeIA.TwounusualosteogenicOrbitaltumors:presumedparostealosteosarcomasoftheor-Bit.Ophthalmology,2001,108（8）:1452-1456.
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