肝腺瘤4例报告
中国实用外科杂志2000年第11期第20卷病案报告
作者：栗光明 王福顺 朱继业 冷希圣
单位：北京大学人民医院肝胆外科100044
中图分类号：R6文献标识码：B
文章编号：1005-2208（2000）11-0700-02
肝腺瘤是少见的肝脏良性肿瘤，至1997年国外文献报道300例，国内报道总计42例。因本病症状无特异性，术前鉴别诊断时很难与肝脏恶性肿瘤相区别。为加强对该病的认识，现将本院收治的4例报告如下。
1 临床资料
我院自1990～1999年共诊治肝细胞腺瘤4例。见表1。
2 讨论
文献报告肝腺瘤几乎全部发生于女性，有报告，避孕药中所含的乙烯雌二醇甲酯与肝腺瘤的发病增多有关［1，2］。但德国学者Heinemann［9］等经过7年的多中心调查研究发现，长时间服用口服避孕药并未增加肝细胞腺瘤的发病率。本组中2例女性均无长期口服避孕药史。故本病发生的真正原因目前尚不清楚。
表1 4例肝细胞腺瘤临床资料
例性别年龄病史B超CTAFP及肝功能手术所见手术方式病理诊断1男60查体偶然发现肝右叶4.6cm×4.4cm实性占位病变肝右后叶类圆形低密度影，强化不均灶，印象：右叶肝癌正常右后叶有完整包膜6cm×3cm肿物肝右叶部分切除术剖面灰黄色，质均肝细胞腺瘤2女24间断上腹痛15个月，无长期口服避孕药史肝内多发实性占位伴钙化，左叶肿物10cm×6.9cm，右叶四个直径2cm肿物印象：肝转移癌未做，扫描同位素：99mTc-植酸钠显像见多个放射性稀疏缺损区，印象：肝良性占位病变正常 细针穿刺肝细胞腺瘤3女40间断上腹不适4个月，无长期口服避孕药史左肝巨大实性占位印象：肝癌左肝巨大低密度影，不均匀增强12cm×10cm×9cm，印象：肝癌正常左叶巨大肿物，有完整包膜，累及尾叶左半肝加尾叶切除肝细胞腺瘤，剖面灰黄色4男25间断上腹不适4个月，右上腹包块1月余右前叶实性占位，印象：肝癌右前叶低密度实性占位强化后均均匀增强11cm×6cm×6cm，印象：肝良性占位病变正常右前叶巨大肿物，累及右后叶肝右叶部分切除肝细胞腺瘤，有完整包膜2.1 临床表现
约半数的病人无自觉症状［2］，约有42.1%的病人表现为右上腹痛［4］，本文所总结的4例病人1例无症状，3例有不同程度的右上腹痛。约有17.2%～30%［4～6］的病人以急性腹腔内出血来就诊。腹腔内出血是由于肿瘤的自发出血并破入腹腔所致。有文献报道急性的出血发作与月经关系密切［2］。有症状者常可扪及肝脏肿块，本组1例病人因上腹包块就诊。
2.2 辅助检查
肝功能和AFP检查通常正常［2，7］。多数肝细胞腺瘤CT表现为边界清楚的圆形低密度块，本文3例属此类，少数呈等密度。注射造影剂后无明显增强。若于出血后扫描则低密度瘤内出现相当于新鲜出血的高密度区。陈旧出血表现为低密度区。Angres［8］报告1例肝细胞腺瘤CT表现有瘤周透明环。注射造影剂后透明环无改变。病检证明透明环为瘤包膜的肝细胞内有过量的脂肪泡。这种透明环的诊断意义尚有待更多病例证实。放射性同位素Ga-67扫描表现为冷结节，99mTcPMT表现为早期的摄入、排泄延迟以及放射性稀疏［9］，为明确诊断提供帮助。本组病例中就有1例病人表现为放射性稀疏区。肝血管造影与恶性肝肿瘤不能区别。B超检查无特征性表现。细针穿刺活检有助于诊断，但有导致出血的危险。本组1例病人经细针穿刺活检明确诊断。我们认为细针穿刺活检不失为一明确诊断的好方法，但应严格选择病例。
2.3 诊断与鉴别诊断
首先要引起注意的是男性也可以患肝腺瘤。其次就是与肝癌的鉴别诊断。我们认为有以下几点要注意：（1）病史：肝癌病人多有肝炎、肝硬化等病史，一般状况较差；肝腺瘤病人多为女性，常有长期口服避孕药病史，一般状况较好。（2）实验室检查：肝癌病人多伴有肝功能异常及AFP增高；而肝腺瘤病人的肝功能及AFP多是正常。本组4例病人术前肝功能及AFP均为正常；（3）CT：多数肝癌境界模糊，肝腺瘤多有完整包膜，边界较清晰。本组1例病人CT检查示低密度影，强化后均匀增强，且边界清晰；（4）放射性同位素Ga-67扫描在肝癌多为放射性浓聚，而在肝腺瘤多表现为放射性稀疏区或缺损［9］。本组1例病人同位素扫描提示良性病变。根据我们的经验，术前详细的综合检查可使约半数左右的病人获得良性疾病的诊断。
2.4 治疗
因肝细胞腺瘤有出血及恶变的危险，且常与肝癌不易相区别。故有学者主张一旦发现，均应行手术治疗。又因有学者发现在停用口服避孕药后有些肝细胞腺瘤病人肿瘤可发生退化［2，3］，故多数学者认为大于5cm的肝细胞腺瘤应积极手术治疗；小于5cm的肿瘤，若无症状或症状较轻者，在停用口服避孕药的情况下，定期行CT或B超的检查；若有继续增大，则行手术治疗。
对于因肝细胞腺瘤破裂所致腹腔内出血，Croes［11］有8例治疗经验。其中4例经保守治疗分别于2～4个月后行肝叶或肿瘤切除术。另外4例行急诊腹腔镜探查术，其中3例行纱布压迫止血获得成功，并于3个月后行肝部分切除术；另1例行急诊肝部分切除术。
多数病人手术后恢复顺利没有并发症，我院3例病人行肝部分切除术后均顺利痊愈出院。1例行保守治疗后失访。口服避孕药在所有病例中均应禁止，放疗或化疗通常无效［2］。对于诊断模糊，无法与肝癌相区别者以及有症状的较大肝占位病人，我们认为无论其大小，只要无手术禁忌，均应及早探查，以防延误诊治。
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（2000-01-14收稿 2000-06-20修回）
