肝性脊髓病5例报告并文献复习

肝性脊髓病5例报告并文献复习推荐到首页　□　《疑难病杂志》2008年第10期1/2页12作者单位：061001河北省沧州中西医结合医院神经内科

【关键词】肝性脊髓病；肝硬化；痉挛性截瘫

肝性脊髓病（hepaticmyelopathy，hm）是各种肝病晚期的一种少见并发症。主要病理改变为脊髓侧索对称性脱髓鞘，临床表现为缓慢进行性痉挛性截瘫。我院1998年7月—2007年10月收治5例hm患者,并结合相关文献分析如下。

5例hm患者均为男性，年龄39～69岁。肝硬化病史：3年1例，5年2例，7年1例，20年1例。乙型肝炎病史：16年1例，20年1例，乙肝病史时间不详1例，2例无乙肝病史。2例无饮酒史，3例饮酒史19～20年，饮白酒量250～750g/d，中位数500g/d。门体静脉分流术史：7年1例，3年1例，3例无手术史。1例超声证实有门体静脉自然分流，4例无门体静脉自然分流的证据。5例患者均符合肝性脊髓病诊断标准［1］。

5例hm患者来我院前的诊疗情况：1例未诊治；1例以双下肢疼痛起病，按关节炎、神经痛治疗；其余3例分别按腰椎间盘脱出症、缺钙及老年腰椎退行性变治疗。

5例患者均为隐性起病，除1例以肝性脑病住院时查体发现双下肢肌张力高，肌力5级，双侧病理征阳性，无深浅感觉障碍，其余4例均表现为进行性双下肢无力并逐渐出现僵硬感，自起病至痉挛性截瘫时间2～9个月。其中1例以双下肢疼痛起病，1例合并排尿困难，2例伴双下肢感觉减退。有4例病程中出现过肝性脑病症状，其中3例肝性脑病症状出现在脊髓症状前。查体：5例患者均有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。神经系统检查：2例有肝性脑病体征，反应迟钝、行为异常、答非所问。5例均有锥体束受损体征：表现为双下肢肌力下降（0～1级1例，3～4级3例，5级1例），肌张力增高；双上肢肌力均正常。腱反射亢进，双侧babinski征阳性,2例有踝阵挛。浅感觉减退2例，深感觉减退3例，2例双上肢腱反射活跃，双侧hoffmann征阳性。5例均有明显转氨酶增高，a/g倒置，除1例门诊未查血氨，余4例血氨均明显升高（1.06～2.00mg/l）,3例行脑脊液检查均正常。超声除2例已行脾切除术，其余3例均有脾肿大，门静脉增宽，1例见脾门处有扩张血管，考虑有脾肾自发分流。1例行肌电图检查提示神经源性受损（双腓总神经运动神经传导速度减慢），2例行脊髓mri检查，1例见胸髓内有异常强化信号。3例头颅ct、1例头颅mri均未见异常。

2治疗及转归

4例住院患者均给予低蛋白饮食，保肝、降血氨、补充支链氨基酸、维生素b1、维生素b12，肌肉松弛剂口服，配合物理治疗及肢体功能锻炼，根据检验结果给予静脉补充白蛋白。1例合并较严重腹水给予自体腹水回输。治疗后3例血氨明显下降，2例自觉双下肢无力、僵硬感减轻。2例并发肝性脑病症状者意识、智能恢复正常。1例继发感染，病情恶化，自动出院。

3.1病因及发病机制hm是多种肝病晚期因门脉高压经手术或自然形成门—体循环分流或因血氨持续升高而引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变，主要表现为肢体缓慢进行性痉挛性截瘫。肝硬化为本病的常见病因，国外以酒精性肝硬化多见，国内以肝炎后肝硬化为主，偶见于急性肝炎、脂肪肝，有报道见于肝豆状核变性。其主要发病机制尚未完全明了，可能原因如：（1）神经毒性物质：多数学者认为门体分流使肠道吸收的有毒物质未经肝脏处理直接进入体循环；肝功能不全使肝脏对毒性代谢物质灭活作用降低，毒性物质在体内聚集作用于脊髓而发病［2］。血氨可能是导致hm的重要毒性物质，长期血氨升高可影响中枢神经系统对氧的利用，造成神经系统损害与功能减退。此外，还与尿素、胍氨酸代谢异常，支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调有关；（2）神经营养物质缺乏：门体分流及肝功能不足造成营养吸收障碍，尤其是维生素缺乏导致脊髓变性。同时肝脏合成功能降低，神经髓鞘蛋白及磷脂等产生减少，引起脊髓神经的损害；（3）免疫损伤：肝炎病毒可能激活了神经细胞免疫反应，引起自身免疫损伤造成神经系统损害；（4）缺血缺氧：由于长期门脉高压，致胸腰段椎静脉丛瘀血，同时因肝硬化而发生动脉低氧血症，使胸腰段的脊髓发生慢性缺血、缺氧、变性、坏死［3］。该病病理改变为脊髓脱髓鞘，以侧索中的锥体束最明显，并伴有神经轴索变性、消失等，由神经胶质细胞代以填充，多波及颈髓以下的脊髓，以胸腰段最明显，脊髓后束、脊髓小脑束也可有轻度变性，而大脑、小脑出现病理变化与肝性脑病无本质差别。本组均发生于肝硬化晚期。

3.2分型及特点目前多将其分为4期：（1）神经症状前期：主要为肝病表现；（2）亚临床期：主要有计算力差等表现，生活尚能自理；（3）肝性脑病期：可反复出现一过性肝性脑病症状；（4）脊髓病期：以双下肢行走困难开始，呈剪刀或痉挛步态，逐渐发展成两侧对称性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力明显升高，腱反射亢进，锥体束征阳性；一般无感觉障碍，也有患者出现音叉振动觉、关节位置觉障碍；个别可出现肌萎缩。本组患者都属于脊髓病期，有上述临床表现。

3.3辅助检查实验室检查多数患者有转氨酶、胆红素异常，白蛋白下降，血氨增高。但血氨水平与神经系统损害程度不呈平行关系，也有患者肝功能及血氨正常，可有氨基酸代谢异常，脑脊液一般正常，脑电图检查可有或无异常。头、脊髓mri检查可以表现为完全异常，也可以表现为头部某些部位的t1wi像异常及颈脊髓的t2wi像异常［2］。

3.4治疗及预后该病目前无特效治疗方法，需综合治疗：保肝及对症支持疗法,降血氨,限制蛋白质入量,纠正氨基酸代谢等。脊髓病的治疗：给予大剂量维生素b和c，促进神经再生。有报道甲钴胺治疗有效，机制是促进构成髓鞘的主要脂质卵磷脂的合成，促进髓鞘形成［4］。辅酶a、肌苷、atp、前列腺素、复方丹参等可促进神经功能恢复;中药活血化淤、温补脾肾、清热利湿、退黄等可取得一定效果；康复训练：痉挛性截瘫的康复训练结合肌松剂口服，有助于改善步行障碍。一般认为，肝性（脑）脊髓病预后不良，虽经积极治疗，脑病症状常可缓解，而痉挛性截瘫往往不可逆或仍缓慢进展。从发病机制看hm与肝性脑病基本相同，但hm治疗效果多不很满意。从本组病例分析，笔者认为可能与以下两方面有关系：（1）患者对该病重视不够：肝性脑病最初表现常为意识、行为异常，易引起家属注意而及时就诊，而本组以hm就诊的4例患者初发症状为双下肢无力或双下肢疼痛，5例患者均未受到足够重视；（2）临床医生对该病认识不足：5例来我院前均未得到正确诊治而延误病情。该病临床较少见，若能提高对该病的认识，及早诊治，也许会有更满意的疗效。甚至有学者认为，本病发病早期，若能得到及时治疗锥体束损伤的症状及体征可缓解或消失［5］。

【参考文献】1贝政平.内科疾病诊断标准［m］.北京：科学出版社，2001：325.2吴贵恺,杨秋香.肝性脊髓病的研究及进展［j］.临床肝胆病杂志,2005，21（2）:5961.3马春华.肝性脊髓病六例［j］.中华消化杂志，2006，26（4）：288.4何卫民，胡瑾华，陈婧，等.门腔静脉分流术后肝性脊髓病11例分析［j］.中国医师进修杂志（外科版），2006，29（11）：58.5翁以炳，李建设，王宇.肝性脊髓病研究进展［j］.中华肝胆外科杂志，2007，13（2）：142144.