摘要：目的：观察喉恶性纤维组织细胞瘤病理形态，进一步探讨其组织起源、病理学诊断及鉴别诊断。方法：对4例喉恶性纤维组织细胞瘤的临床病理学资料进行回顾性分析总结。结果：①4例喉恶性纤维组织细胞瘤患者，男3例，女1例，年龄51～75岁，平均58岁。②喉恶性纤维组织细胞瘤病理形态主要表现为车辐状排列的纤维母细胞、混杂有组织细胞等其他多种细胞成分，细胞有明显的异型性。③喉恶性纤维组织细胞瘤常规组织学与癌肉瘤、多形性横纹肌肉瘤、粘液型脂肪肉瘤、恶性神经鞘瘤、粘液瘤有时易混淆，免疫组织化学有助于明确诊断。结论：①喉恶性纤维组织细胞瘤可能起源于原始间质干细胞并具有组织细胞、成纤维细胞形态学特征。②喉恶性纤维组织细胞瘤轻易发生误诊，免疫组化检查有助于鉴别诊断。③喉恶性纤维组织细胞瘤具有高度浸润性，易复发。治疗上采取根治性手术切除并联合放疗及化疗的综合治疗措施。
关键词：喉肿瘤；恶性纤维组织细胞瘤；临床病理；免疫组织化学
ClinicopathologicalObservationofMalignantFibrousHistiocytomaoftheLarynx
Abstract：Objective：Toinvestigatethesource，clinicopathologicalfeatureanddifferentialdiagnosisofmalignantfibroushistiocytomas（MFH）oflarynx.Methods：Theclinicalandpathologicaldataof4caseswithMFHoflarynxwereretrospectivelyanalysed.Results：①Allthe4caseswithMFHoflarynxwereadults（theagerangedfrom51to75years;average58years）;3weremenand1woman.②ThepathologyoftheMFHoflarynxwasstoriformfibroblastsmixedwithhistiocyte，giantcellandothercells.Allcellsdisplayedvariedanaplasia.③SomeofthelaryngealMFHweredifficulttobedifferentiatedfromcarcinosarcoma，pleomorphicrhabdomyosarcoma，myxoidliposarcoma，malignantneurilemmomaandmyxomawithoutimmunohistochemicalaids.Conclusion：①MFHoflarynxmaybederivedfrommesenchymalcell，expressinghistocyticandfibroblasticmarker.②ThediagnosisofMFHoflarynxwassometimesdifficultandimmunohistochemistrycouldbehelpful.③LaryngealMFHhasanaggressivebiologicalbehaviour.Radicalresectionwithaccessorialradiotherapyisamostpopulartreatment.
Keywords：Laryngealneoplasms;Malignantfibroushistiocytoma;Clinicalpathology;Immunohistochemistry恶性纤维组织细胞瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤，1964年由0’Brien［1］等首次提出，其组织来源目前尚不明确。肿瘤较多发生于四肢、躯干、腹膜后等深部软组织，头颈部较少见，近年来渐见增加。本文观察了4例喉恶性纤维组织细胞瘤的病理形态、免疫组化表达，结合文献讨论其组织来源、诊断和鉴别诊断。
1材料与方法
收集本院1980年1月至2004年10月间喉恶性纤维组织细胞瘤共4例。所有标本均用10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色。应用光镜观察其形态学，用vimentin、AAT、S-100、desmin、CK、LCA等标记，采用S-P法进行免疫组织化学检测。
2.1临床资料：本组病例最小年龄51岁，最大年龄75岁，平均年龄58岁，3例为男性，1例为女性，均因声嘶或吞咽疼痛而就诊。体检：2例左声带前中1/3处新生物各为3.0cm×2.5cm、2.0cm×2.5cm，1例右声带前中1/3处新生物为2.5cm×2.5cm，表面均苍白。1例右梨状窝新生物为2.0cm×3.0cm，表面苍白，右披裂软骨及右喉假声带上方肿胀明显。分别取活检，其中2例活检2～3次。4例术前病理诊断均为恶性肿瘤，其中1例考虑为癌肉瘤，1例考虑为多形性横纹肌肉瘤，2例诊断为恶性纤维组织细胞瘤。临床随后行全喉切除术+颈部淋巴结廓清术。术后病理证实均为恶性纤维组织细胞瘤。
2.2病理检查
2.2.1眼观：术前活检标本为米粒大小组织1块至数块。大体标本：喉切除标本，于声带或梨状窝可见肿瘤大小约龙眼核至荔枝大，表面有不完整包膜，切面部分灰白色，部分灰黄色，或多彩性，质软。淋巴结1枚至4枚不等，大小约黄豆至扁豆大，切面灰白色。
2.2.2镜检：肿瘤均主要由间变的纤维母细胞和组织细胞样细胞构成，还伴有数量不等的单核和多核巨细胞、黄色瘤细胞、未分化原始间充质细胞和淋巴细胞、浆细胞和嗜酸细胞。成纤维母细胞呈细长或肥胖的梭形，核较肥胖，染色质细致或粗而浓，核仁明显，胞浆较少，淡嗜酸性。上述瘤细胞呈束状或弥漫排列，与胶原纤维构成Storiform结构。组织细胞样细胞呈圆形或多角形，细胞质丰富，淡伊红色，絮状或细颗粒状，可含微小空泡。细胞核圆形、卵圆形或不规则形，染色淡，核膜薄而清楚。组织细胞样细胞的形态变异很大，可呈单核或多核巨细胞，细胞质都呈深嗜伊红性。染色质粗而深，个别巨细胞胞质呈泡沫状。此外，尚见一些难以分类的幼稚细胞，核质比例较大，核深染，接近原始间叶细胞，与组织细胞样细胞及成纤维母细胞之间存在过渡形态。肿瘤内的核分裂像多少不等，最多可达10个/10HPF，并可见病理性核分裂，且出血及坏死灶易见。其中两例除上述镜下所见外，尚可见粘液区。粘液区细胞稀少，梭形细胞和星芒状细胞稀疏散布于粘液基质中，黄色瘤细胞和多核巨细胞少见；血管增生明显，血管周有散在的炎症细胞。4例标本喉软骨均未见肿瘤组织浸润。其中1例颈前淋巴结3枚，2枚可见肿瘤转移，其它淋巴结均未见转移性肿瘤。
2.2.3免疫表型：4例均表达vimentin，其中2例还表达AAT及S-100，阳性表达均定位于肿瘤主质细胞胞质内。而desmin、CK及LCA均阴性。
2.3随访：1例术后7d因呼吸、循环衰竭死亡，1例生存1年，1例2002年12月手术至今健在，1例失访。
恶性纤维组织细胞瘤是一种多形性的梭形细胞肉瘤。瘤细胞没有显示专一而独特的分化方向，肿瘤可发生于任何年龄，以中老年多见，50～70岁为发病高峰期。男性多于女性。肿瘤好发于下肢，其次为上肢、腹膜后，也可发生于内脏器官，如肺，但较为少见。头颈部MFH仅占3%～10%，依次可见于鼻腔、鼻窦、下颌骨、喉腔及颈部软组织深层中［2，3］。1972年，Rolander首先报道并于1978年由Ferlito确诊了第1例喉腔MFH。1983年，Nicolai［3］报道并复习了文献中喉MFH共16例，年龄均在45岁以上，临床表现与其他恶性肿瘤相似。喉MFH好发于男性，男女发病之比为3：1。男性好发年龄在50～70岁，且随着年龄的增长有递增的趋势，而女性的好发年龄则相应偏低，为30岁以上［3，4］。男性好发于声带，吸烟、饮酒者居多；女性则好发于声门下［5］。本组男性3例，女性1例，平均年龄为58岁，3例发生于声带；3例嗜烟，其中2例嗜酒，与文献报道基本相符。同时，超微结构研究和组织培养提示，MFH是由原始间叶细胞向不同方向分化所形成，同一肿瘤的不同区域镜下结构可能很不一致，因此，必须多点取材检查，才能作出正确诊断［3］。本组两例术前经多次活检才能确诊，支持这一观点。本组病例组织学诊断特点：①成纤维母细胞呈束状编织交错排列，细胞核肥胖、异型明显，与胶原纤维构成Storiform结构。②组织细胞样瘤细胞形态各异，核明显异型，核分裂像易见。③瘤实质内可见数量不等的单核或多核瘤巨细胞，可见吞噬现象。④肿瘤实质及间质内有数量不等的炎症细胞浸润。⑤粘液区细胞稀少，梭形细胞和星芒状细胞稀疏散布于粘液基质中。⑥血管增生明显，血管周有散在的炎症细胞。⑦免疫组化检查对诊断有重要参考价值。同时，20岁以下发生本病很少，故对20岁以下患者诊断本病要慎重。喉恶性纤维组织细胞瘤细胞成分复杂，形态多变，诊断时应与下列肿瘤鉴别：①癌肉瘤：又称梭形细胞鳞癌。可见鳞状细胞癌和多形性肉瘤样成分混合并存，瘤细胞排列较紧密，可找到巢状、条索状等上皮排列的结构。免疫组化显示上皮性标记CK和EMA阳性。而MFH免疫组化标记CK阴性。②多形性横纹肌肉瘤：瘤细胞较MFH小而规则，圆形、带状、球拍状者常见。MFH的瘤细胞以梭形、多边形常见，奇形而巨大。多形性横纹肌肉瘤细胞质呈纤维性或粗颗粒状，MFH则呈毛玻璃样，有的含细小空泡，有的可见瘤细胞吞噬现象。MFH的细胞核外形更不规则，奇形怪状者多且深染。多形性横纹肌肉瘤免疫组化肌源性标记desmin可显阳性。③粘液型脂肪肉瘤：MFH可分为细胞区和粘液区，细胞区呈束状编织交错排列和明显细胞多形性。而粘液型脂肪肉瘤无；MFH有奇异瘤细胞和活跃的核分裂和病理性核分裂，粘液型脂肪肉瘤核分裂少，无奇异的瘤细胞；MFH瘤细胞vimentin抗体可呈阳性反应，S-100蛋白呈阴性；而粘液型脂肪肉瘤，则S-100蛋白呈阳性反应；组织细胞标记抗体呈阴性表达。④恶性神经鞘瘤：瘤细胞呈胖梭形，核亦呈梭形，染色质粗大浓染，核分裂像易见，并可见瘤巨细胞。瘤细胞较疏松，呈束状、编织状或栅栏状排列，免疫组化S-100和NSE阳性。而MFH免疫组化标记NSE阴性。⑤粘液瘤：MFH除粘液区外，总存在多少不等细胞区，细胞区有束状结构和瘤细胞多形性、异型性和为数不少的核分裂和病理性核分裂，而粘液瘤则没有；MFH粘液区的瘤细胞对组织细胞标记性抗体和vimentin呈阳性反应，粘液瘤vimentin阳性反应而对组织细胞标记抗体呈阴性表达。
MFH的组织起源，目前尚无定论。有三种说法：①纤维母细胞来源：因为组织学发现类似纤维母细胞的梭形细胞，并形成束状编织状结构，免疫组化证实纤维母细胞相关抗原阳性。②组织细胞来源：组织学发现瘤细胞有吞噬功能，对某些组织细胞标记抗体呈阳性表达。③原始间叶细胞来源：瘤细胞没有特定的分化方向；免疫组化证实瘤组织包括：纤维母细胞、组织细胞、中间细胞、多核巨细胞、黄色瘤细胞。显示肿瘤来自于原始的、未分化的、多潜能祖细胞。目前大多数人认为MFH来源于原始的间质干细胞。原始间叶组织在某些因素作用下沿着多方向分化，但主要向成纤维细胞及组织细胞方向分化［3，4］。本组病例均表达vimentin，部分病例还表达AAT及S-100，我们同意MFH来源于原始的间质干细胞并主要向成纤维细胞及组织细胞方向分化的观点。治疗及预后：喉MFH比鳞状细胞癌更具浸润性，常易局部复发，而且轻易转移至其它器官，如：肺、脑、颈淋巴结等［6］。头颈部MFH转移率文献报道不一，吴韵芳等［7］报道24例耳鼻咽喉MFH中无1例转移，而吴雪溪等［8］报道72例头颈部MFH颈淋巴结转移率为14.08%，远处转移率为4%。本组淋巴结转移率为25%，略高于文献报告。手术是喉MFH的重要治疗手段，本组1例2002年12月手术后加放疗患者至今健在，1例术后未加放疗或化疗患者仅生存1年。由于肿瘤高度浸润性，喉部分切除术后轻易引起复发，因此，手术最好能予全喉切除术或扩大根治术。术后加放疗或化疗，单纯放疗或化疗疗效均不理想［7］。
［1］O’BrienF，StoutA.MalignantfibrousXanthoma［J］.Cancer，1964，17（5）：1445-1455.
［2］SawyerR.，WebbD.L.，WittichD.J.HeadandNeckMalignantFibrowsHistiocytoma［Ｊ］.Ear，NoseandThroat，1993，72（4）：299．
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［5］BernaldezR，NistalM，KaiserC，etal.Malignantfibroushistiocytomaofthelarynx［J］．LarygolOtol，1991，105（2）：130-133．
［6］NakamuraJL，VerheyLJ，SmithV，etal.DoseconformityofgammaKniferadiosurgeryandtheriskfactorsforcomplications［J］.IntJRadiatOncolBiolPhys，2001，51：1313-1319．
［7］吴韵芳，施达仁，王纾宜.耳鼻咽喉恶性纤维组织细胞瘤-附24例临床与病理观察［J］.上海医学，1994，17：646-648.
