3.2CPOS与DDPOS的鉴别诊断骨旁骨肉瘤的去分化既可以发生手术后，也可以发生首次影像检查时，本组病理中，CPOS的大小1～15cm2，平均7cm2，DDPOS的大小2～20cm2，平均9cm2，经t检验（α=0.05），P=0.09＞0.05，说明骨旁骨肉瘤的去分化与肿瘤的大小无关。骨旁骨肉瘤是低度恶性肿瘤，环绕骨干生长是其特征，线状间隙是其环绕骨干生长的结果；同时，骨旁骨肉瘤可以侵犯髓腔，本组病例中，CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率分别为：55.56%（10/18），44.44%（8/18）和38.46%（5/13），46.15%（6/13）；经χ2检验（α=0.05），P分别为：0.68，0.76；CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率差异无显著性。以上两点说明，无论骨旁骨肉瘤是否发生去分化与否，均可出现线状间隙和髓腔侵犯。骨旁骨肉瘤含有软骨岛、脂肪组织、纤维结缔组织［1，3～5］，随着肿瘤的生长，可以包裹周围的血管、肌肉、神经组织［1，4］，而且骨旁骨肉瘤可以出现继发性动脉瘤样骨囊肿之类的病变［5］，所有这些，均可以造成肿瘤的密度不均匀；本组资料统计中，密度均匀的病灶只有9例，CPOS和DDPOS分别为7例（38.89%）和2例（15.48%），经χ2检验（α=0.05），P=0.50＞0.05，差异无显著性。综上所述，我们认为不能从线状间隙和髓腔侵犯的有无，肿瘤密度是否均匀，肿瘤大小这四个方面来鉴别CPOS和DDPOS；DDPOS的去分化区域在放射学表现为低密度区域，在血管造影中表现为富血管区域［4］，在MRIT2加权像上表现为高信号［9］；CT能更好地显示肿瘤内部的低密度区，髓腔内侵犯，线状间隙［4，5，9］。所以，笔者认为，平片一旦诊断骨旁骨肉瘤，应尽量做CT，MRI，血管造影，必要时活检，以争取将DDPOS从CPOS中区别出来，提高诊断水平，指导临床治疗。
3.3骨旁骨肉瘤与骨膜骨肉瘤的鉴别（图5）病理组织学上，该瘤属软骨母细胞型骨肉瘤。镜下为丰富的软骨组织构成异型分叶状软骨岛，周边为间变的梭形细胞，纤细的骨样组织位于软骨岛的中央及恶性梭形细胞之间，骨样组织和骨呈明显的放射状排列［1，2，7，8］；好发于胫骨上端，成年男性多见［1，8］；X线表现：肿瘤位于骨干或干骺端，瘤体呈椭圆形或弧形肿块，长轴与骨干平行，无线状间隙，骨皮质受侵呈蝶形凹陷，肿块的上下端见骨膜反应及Codmans三角，肿瘤密度不均匀，瘤体内见钙化，垂直于骨干的骨针［1，7，8］，少有骨髓腔侵犯。CT图像上，肿瘤包绕皮质生长，肿瘤密度较低，不均匀；MRIT2加权图像上，肿瘤病灶表现为高信号，髓腔内骨髓组织亦可见反应性高信号（并非肿瘤信号），与骨皮质外的肿瘤信号不相连，很少见到髓腔的直接侵犯［8］。
3.4骨旁骨肉瘤与高度恶性表面骨肉瘤的鉴别该瘤很少见，男性多见，股骨干好发，发病年龄与髓内骨肉瘤相仿；组织学上与髓内骨肉瘤没有区别，可分为成纤维细胞型骨肉瘤、骨母细胞型骨肉瘤、软骨母细胞型骨肉瘤三型，不出现经典的骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤的典型镜下结构。X线表现：骨表面球形或半球形肿块，密度不均匀，广基与骨干相连，可见皮质破坏，骨膜反应，没有线状间隙；与骨膜骨肉瘤相比，骨膜反应稀少，髓腔和周围软组织侵犯明显，少有垂直状骨针［1，7，8，10］。
（责任编辑：施静妮）
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