骨与关节结核
骨与关节结核骨、关节结核是指结核杆菌侵入骨或关节所引起的以局部肿痛、功能受限，甚至出现畸形、流脓、窦道等的形成，并伴有全身症状为主要表现的全身消耗性疾病。绝大多数是通过血行传播，少数通过淋巴管由胸膜或淋巴结直接蔓延。本病好发于负重大、容易发生劳损的骨与关节，发病部位多位于长骨的干骺端和椎体等松质骨处。脊柱最易发生，其次为髋、膝、肩、肘、踝、腕及手足的短骨干、四肢的长骨干，偶可涉及扁骨，如胸骨、肋骨、颅骨等。一般为单一关节发病。骨与关节结核是一种危险的感染病，病期长，除全身影响外，容易损坏骨骺和关节，对儿童生长影响较大，造成的病残也较严重。本病多发于10岁以下和青壮年。脊柱结核中以20一30岁的青壮年最多。本节主要论述成年人的骨与关节结核。古人因其病发于骨，消耗气血津液，导致形体虚弱，缠绵难愈而称之为“骨痨”。本病在早期的中医文献混杂于“疽”证中，<诸病源候论>中的“骨娄疽”、“缓疽”等均属于骨痨范畴，清代以后逐渐将骨与关节结核从疽证中区分出来，以“痰”命名，如龟背痰、附骨痰等，统称为“流痰”，现代中医称之为“骨痨”。一、诊断（一）诊断依据1．病史多有结核病史或结核病接触史。2．症状和体征（1）全身症状初期多无明显全身症状，随着病情的发展，渐感全身不适，倦怠乏力，食欲减退，体重减轻，继而午后低热，夜间盗汗，心烦失眠，咽干口燥，形体日渐消瘦，两颧发赤，舌红苔少，脉沉细而数等一派阴虚火旺征象。后期气血亏虚，可见面色无华，舌淡唇白，头晕目眩，心悸怔忡等。（2）局部表现①疼痛：初期仅感患处隐隐作痛，有叩击痛，活动痛增，呈渐进性加重。当病变侵及关节时，疼痛日趋明显，且多于夜间加剧。因熟睡后，患处肌肉松弛，病变关节失去控制，无意中活动该关节可引起剧痛，故成年人常在夜间痛醒，儿童可有夜啼或夜间惊叫现象。某些部位结核，因刺激附近神经，由于神经的传导关系而出现远处痛，如髋关节结核可出现膝部痛等。②肌肉痉挛：表现为局部肌肉紧张、敏感，使关节拘紧，活动不利。如腰椎结核，可出现腰部肌肉僵直如板状、伸屈等活动受限。③肿胀：病变关节（多数是单关节）呈梭形肿胀，不红不热。主要由于滑膜增厚，关节内积液和组织渗液所致。日久周围肌肉萎陷，局部肿胀更加明显。④患肢肌肉萎缩：病变部位的上下肢体肌肉，因活动减少，营养不良，而明显瘦削无力。⑤功能障碍：早期因疼痛和肌肉痉挛而出现强迫体位，功能受限；后期则因关节结构破坏和肌肉挛缩而产生功能障碍。⑥畸形：多数表现为屈曲畸形，如脊柱结核的前伛背驼，髋膝关节结核的屈曲不能伸直等。畸形的产生，早期是由肌肉痉挛所致，后期是因骨、关节破坏或病理脱位、肌肉挛缩而形成。⑦寒性脓肿：病变的骨、关节脓腐形成，肿胀隆起，无明显红、热（将溃时中央可有透红），按之柔软，有波动，即为寒性脓肿（亦称冷脓疡）。脊柱结核的寒性脓肿可沿软组织间隙向下流注，出现在远离病灶处，按之饱满且有囊性感，压痛不著，不易破溃。⑧窦道、瘘管形成：寒性脓肿穿溃后，即形成窦道，日久不愈，疮口凹陷、苍白，周围皮色紫暗，开始可流出大量稀脓和豆腐花样腐败物，以后则流出稀水，或夹有碎小死骨。如寒性脓肿内溃，穿破肺脏或肠管，则形成内瘘，有时内瘘和外瘘相通，如合并其他化脓细菌感染，窦道排脓明显增多。3．辅助检查（1）实验室检查①血常规：红细胞和血色素可能偏低，白细胞计数正常或稍有增多。如合并混合感染，白细胞总数、中性均明显上升。②血沉：病变活动期，血沉增快，高出正常3～4倍，甚至10倍以上；稳定期或恢复期，血沉多数正常。③结核菌素试验：5岁以下儿童可试用。阳性则表示已感染过结核病。④细菌学检查：抽取脓液或关节液作结核菌培养，或涂片寻找抗酸（结核）杆菌。对明确诊断和鉴别诊断有重要价值。⑤病理学检查：切取病变组织或肿大之淋巴结，作活体组织检查。必要时亦可行豚鼠接种试验。2．X线检查①单纯骨结核：骨结核病灶的X线征象，主要呈不规则的透光破坏区，其边缘无硬化增密现象，破坏区内，有时可见到较小的密度增高影（死骨）。寒性脓肿形成时，在病灶附近出现软组织肿大阴影。如合并混合感染时，在破坏区周围，可以出现明显的骨质硬化增密和骨膜反应。松质骨结核可见：1）中心型：早期病变以溶骨破坏为主，骨增生硬化不明显，X线表现呈磨砂玻璃样密度增加和骨小梁模糊，继而出现死骨，死骨吸收后出现透光的空洞。2）边缘型：早期病变区骨质疏松，继而呈溶骨性破坏，边缘缺损。密质骨结核可见到不同程度的髓腔内溶骨性破坏区和骨膜性新骨形成。干骺端结核兼有松质骨与密质骨结核的特点，即局部既有死骨形成，又有骨膜新骨增生。②单纯滑膜结核：x线表现为关节周围软组织肿胀，附近骨骼骨质疏松，关节间隙呈云雾状模糊不清。如关节腔积液多，可见关节间隙增宽。在儿童和青少年患者中发展缓慢的滑膜型结核，由于慢性充血，增生骨化，两侧对比时，可发现患侧骨骺增大，附近骨骼骨质疏松。③全关节结核：X线表现主要为关节边缘局限性破坏凹迹，或边缘不规则。随后，关节面破坏，关节间隙狭窄或消失，或发生关节脱位。关节附近骨骺萎缩，但明显增生征象。寒性脓肿形成时，病灶附近有软组织肿胀阴影。（3）CT、MIu检查一般病例X线检查足以明确结核诊断和分型。但对于脊柱结核，CT检查较一般的X线检查更具优越性，不仅发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织如腰大肌等部位的改变，从而能确切定位，也给定性及手术治疗提供依据。MRI对骨膜下型结核寒性脓疡显示更好。（二）中医证候分类结合临床，本病分为寒痰凝阻、阴虚内热、气血亏损等证型。（三）鉴别诊断1．类风湿性关节炎单纯性滑膜结核常不易与单关节的类风湿性关节炎相鉴别，确诊往往要靠取滑膜行病理活检和关节液的细菌学检查。但类风湿性关节炎一般多发，关节积液不但不发生混浊和脓性变，而且从不破溃，x线摄片所见骨质疏松，关节间隙变窄甚至消失，但关节面不出现较深的骨质破坏。2．化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎发病急骤，全身和局部症状明显，2周后X片可见广泛的骨破坏，大片死骨和大量骨膜新骨生成，故较易和骨结核鉴别。慢性化脓性骨髓炎发生于骨端和骨干，或发生于松质骨，由病史病程、症状体征及影像学检查，较易鉴别。但有时确诊则需靠细菌学检查和病理学检查。3．化脓性关节炎急性化脓性关节炎不易与关节结核混淆。但当结核呈急性发展或化脓性关节炎表现为亚急性或慢性病变时，两者常不易区别。病史、其他结核病或化脓性病灶的存在、关节液的细菌检查，有助于鉴别。4．骨肿瘤骨干结核须与尤文氏（Ewings）肉瘤相鉴别，椎体中心性结核须与转移癌或网织细胞肉瘤相鉴别，掌、指骨骨干结核须与内生软骨瘤相鉴别。寒性脓肿有时也会误认为肿瘤，但前者有波动感，穿刺为脓液，后者一般质地坚韧，呈实体感，穿刺可得肿瘤组织或血液。除根据病人年龄、病史、l临床特点、实验室检查和X光表现外，必要时采用抽吸或活体检查确诊。5．色素性绒毛结节性滑膜炎本病应与滑膜结核相鉴别。本病多发生于膝关节，发展缓慢，体温、血沉正常。受累关节肿胀、积液，穿刺液呈咖啡色，关节功能受限较少，一般活动不痛，沿关节周围可触摸到不规则结节状物，压痛不重，病理组织活检可确诊。6．神经性关节病关节结核有时应与神经性关节病相鉴别。后者上肢病变多继发于脊髓空洞症，下肢病变多继发于脊髓结核或脑脊膜膨出症，受累关节明显肿胀，但无明显疼痛且活动受限不明显。关节液穿刺为血性。仔细检查可发现知觉和腱反射减退或消失。X线见关节骨质破坏明显，破碎游离骨片密度增高。7．嗜酸性肉芽肿少见。好发于儿童和青年，少有全身症状。可单发或多发，多侵袭颅骨、肋骨、椎体或长骨干。X线以局限溶骨破坏改变为主，溶骨区周围有致密骨反应，在骨干则骨膜性新骨很丰富，血内嗜酸粒细胞一般增多，最后须依靠病理学检查确诊。（四）常见并发症1．混合感染处理原则为选用敏感抗菌素积极抗感染治疗。2．关节畸形和强直尽量早期处理病变，已形成关节畸形或强直可根据具体情况待结核病灶稳定后，行康复治疗或关节成形术。3．脊髓与神经根受压早期解除受压。4．病理性脱位和骨折作好预防工作，必要时可根据具体情况考虑预防性外固定等。二、治疗（一）一般治疗（1）休息、清淡而富于营养的饮食。（2）一般支持疗法。（3）局部制动或行外固定。（二）中医治疗1．分证论治（1）寒痰凝阻证候：关节隐痛，酸痛，休息时减轻，劳累后加重，关节活动障碍，局部肿胀不明显，皮肤不红热，多无全身症状，舌淡，苔白，脉沉细。治法：温经散寒，化痰通络。代表方剂：阳和汤。常用药物：熟地黄、鹿角胶、麻黄、白芥子、炮姜炭等。（2）阴虚内热证候：午后低热，颧红，盗汗乏力，病变关节肿胀、畸形、压痛明显，或有脓肿形成，舌质红，苔少或无苔，脉细数。治法：滋阴清热，和营托毒。代表方剂：清骨散。常用药物：银柴胡、胡黄连、鳖甲、青蒿、知母等。（3）气血亏损证候：精神萎靡，面色苍白，畏寒，不思饮食，消瘦，或心悸，失眠多梦，盗汗，严重者合并截瘫，二便失禁，舌质淡。脉细数。治法：补益气血。代表方剂：人参养荣汤加减。常用药物：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、熟地黄等。2．中成药（1）抗痨丸每次6―9g，每日1次，适用于骨关节结核。（2）大补阴丸每次6―9g，每日2~3次，适用于骨关节结核阴虚为主者。（3）六味地黄丸每次6―9g，每日2―3次，适用于骨关节结核肾虚者。3．其他治疗（1）初期用回阳玉龙膏，或阳和解凝膏掺桂麝散，局部外敷。（2）寒性脓肿形成脓腐液化，且积脓甚多时，可行穿刺抽脓。如脓腐状若粘痰败絮，抽不出脓液时，可行手术清除，置人链霉素，缝合切口，加压包扎。（3）脓肿外溃或窦道形成可根据局部情况选用五五丹（升丹、熟石膏等份）、七三丹（升丹三份、熟石膏七份）或八二丹（熟石膏八份、升丹二份）等药线插入引流。如脓水将尽，可改敷生肌膏，促其收口。如窦道久不愈合，或形成瘘管，或脓腐难脱落者，可用三品一条枪（白砒、明矾）或白降丹药线，插入疮口内以化腐蚀管。仍无效，可改行手术切除窦道或瘘管。（三）西医治疗1．治疗原则对关节结核的要求不但要求提高治疗率，缩短疗程，而且要求最大限度地保存关节的功能，保证患肢的正常生长发育。西医药物治疗主要包括抗结核治疗，处理抗结核药物所引起的毒副作用等，对于体质较差的患者还需配合支持疗法。抗结核治疗须严格按照抗结核药物方案系统用药，并在使用药物过程中，定期复查肝、肾功能。如出现肝、肾功能损害则根据具体情况使用护肝、保肾药物，必要时调整抗结核治疗方案。对于混合感染的患者需先使用广谱抗生素治疗，并根据药敏结果调整抗生素；关节畸形和强直或脊髓与神经根受压以及病理性脱位和骨折的病人，可根据具体情况考虑在系统抗结核治疗的基础上，行手术治疗。2．具体措施及药物骨关节结核确诊后，须常规行系统抗结核治疗，抗结核药物应坚持“早期应用，联合应用，按时、按规则长期应用”的原则。成人抗结核药物常选用：异烟肼（每日300mg，分1―3次口服）、链霉素（每日1g，分2次肌注或每周2―3g）、对氨水杨酸钠（每日10一12g，分3―4次口服）、利福平（每日450～600mg，晨间空腹或餐后2小时顿服）、乙胺丁醇（O．75―1g，晨间空腹或餐后2小时顿服）等，如上述药物无效，可加用吡嗪酰胺，用量1．5―2．5g。为减少药物的耐药性，多采用2~3种药物联合用药。还可局部应用链霉素、异烟肼治疗单纯滑膜结核早期或手足短骨结核，即先将寒性脓肿或关节腔内的渗出液抽尽，再向病灶内注射药物，局部注射通常每周l~2次。通常中小关节结核用药时问1年左右，大关节结核2年左右。早期可每日给药，病情控制后可间断给药。要注意药物反应和毒性作用。如合并感染，酌情选用抗菌素，如罗塞嗪、复达欣等，或根据药敏选择相应药物。关于抗结核药物治疗所出现的肝肾功能损害的防治方法以及在特殊情况下（如合并糖尿病、肾病等）抗结核药物的使用方法，请参看相关参考资料。在全身治疗的同时，可行下列局部处理：（1）局部制动可用夹板、牵引、石膏等制动。适用于关节结核急剧发展、疼痛较剧烈的病例。（2）脓肿穿刺适用于有大的脓肿并有大的压迫症状而又不能立刻进行病灶清除者以及为协助诊断而进行试验性穿刺，将抽出脓液作细菌学检查。要注意避免反复穿刺形成窦道和混合感染。（3）局部注射抗结核药物适用于单纯滑膜结核早期和手、足短骨结核。具有药物浓度高和全身反应少等优点。常用药物有异烟肼，有时配合链霉素。但后者局部刺激性较大。不同时期的骨关节结核，其具体处理方案亦有所不同：（1）单纯滑膜结核早期一般采用全身和局部用抗结核药为主的非手术疗法，辅以休息，加强营养和局部间断固定。若效果不显，病变继续发展，又无手术禁忌症，可行滑膜切除术。（2）单纯骨结核早期可采用以上非手术疗法，如有明显脓肿，可每周1次抽吸排脓，并注入抗结核药物。如局部有明显死骨或瘘管经久不愈者，或骨病灶离关节较近，或保守治疗无效者，可行病灶清除术。（3）早期全关节结核在系统抗结核治疗基础上应尽快施行滑膜切除或病灶清除术。（4）晚期全关节结核多采用非手术治疗，如无效可行病灶清除术。病变静止后，可根据情况选用关节融合术、关节切除术、截骨术或关节成形术。（四）手术治疗1．手术指征（1）病灶内有较大的死骨，病灶内或其周围有较大的脓肿，不易自行吸收。（2）窦道经久不愈。（3）单纯滑膜结核和单纯骨结核经非手术治疗无效有侵入关节可能或早期全关节结核者。（4）脊髓压迫症状者病灶清除术2．术式选择在有抗结核药物及其他支持疗法配合下，及时正确地施行病灶清除术，可使疗程大为缩短，治愈率明显提高。手术可清除死骨、脓肿、干酪物质、坏死椎间盘，切除增厚的滑膜组织，凿除硬化的骨腔洞壁，切除纤维化的瘘管、解除脊髓压迫等，能保存全部或部分关节功能，矫正关节畸形。可同时进行关节融合、关节成形或椎体前路植骨术。（五）围手术期的处理手术前一般需抗结核治疗3―4周，用量和品种应适当增加。同时应积极改善全身情况，纠正贫血，尽量将血色素提到lOg以上。混合感染急性期不宜作病灶清除术，应先控制感染，引流脓肿，使急性炎症消退后再手术。对慢性瘘管者，术前3~5天应予敏感抗生素。术后应加强营养，卧床休息。术后1个月内抗结核药物用法用量与术前相同。围手术期中医治疗方面。可参照患者证型辨证使用中药及中成药。术前在使用抗结核西药基础上，酌加抗痨丸、静滴参麦液、参附针、丹参针等药物，注意调整肝肾功能。术后根据病情变化，辨证使用中成药物，中药汤剂，如早期（1~2周）有气滞血瘀可使用桃仁、生地、红花等药物，静滴丹参针；伴有发热可选用青蒿、知母、丹皮等药物，如大便不通，可酌情加用大黄、枳实、麻仁等，或煽服番泻叶等，有湿可酌加薏米、泽泻、茯苓等。中期以后可根据病情变化使用补肝肾、补气血等中药辨证治疗.
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