冠状动脉搭桥术发布2008-04-2315:57:22来源：
冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术，CABG）已有30多年的历史，是目前冠心病最有效的治疗方法之一。全世界每年大约有50万冠心病病人接受此种手术。我国开展冠状动脉搭桥手术的技术目前也较为成熟，且较多数的大型医院也已经广泛开展。因此，冠状动脉搭桥术已经成为可以选择的治疗冠心病的常规方法之一。
冠状动脉搭桥适合于较严重的冠心病患者（主要指冠状动脉血管病变严重）。其方法主要是：在全身麻醉下，开胸将非心脏血管移植于主动脉至心脏病变血管的远端，恢复心脏的正常血液供应。
虽然冠状动脉搭桥术的疗效很好，但毕竟属于有创手术，也有一定的风险。因此，冠状动脉搭桥术仅适合于下面情况：
（1）左主干病变（狭窄≥50％）或相当于左主干病变，即前降支和回旋支起始部狭窄≥70％；
（2）二支、三支病变（狭窄≥70％），不稳定型心绞痛／无Q波型心肌梗死，合并左心功能不全，反复发作的室性心律失常；
（3）介入治疗失败后紧急冠状动脉搭桥术；
（4）介入治疗后再狭窄；
（5）冠状动脉搭桥术后再狭窄；
（6）合并左心室室壁瘤；合并二尖瓣关闭不全；心肌梗死后室间隔穿孔；心肌梗死后心脏破裂等。
若冠状动脉病变呈弥漫性，远端冠状动脉无法手术；严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全不能耐受手术创伤者为冠状动脉搭桥术的禁忌证。
虽然传统的冠状动脉搭桥术创伤较大，但是，因为手术的经验越来越丰富，所以冠状动脉搭桥术就像阑尾炎和胃大部手术一样，已经成为成熟的常规手术，并发症和死亡率已经降的很低。并且不停跳冠状动脉搭桥术和小切口冠状动脉搭桥术也适用于部分患者，使得创伤性大大降低，患者的恢复时间也大大缩短。
一、手术前准备
1、一般准备
冠心病病人一旦住进医院准备接受冠状动脉搭桥术，首先要对自己的病情有所了解，对外科手术治疗的必要性、手术方法、手术创伤、手术结果以及手术前后的注意事项等了解清楚并有一个正确的认识，放下思想包袱，不要惧怕手术，更需避免精神紧张和焦虑不安，积极主动地配合医生的治疗。
2、术前用药及其他准备
冠心病患者术前一般服用抗血小板类药物，如果病情稳定，应于冠状动脉搭桥术前1周停用，以减少手术中出血。若心绞痛不稳定，可改用低分子肝素。手术前一天晚上10点后禁食，若为下午手术，最少术前禁食6小时。手术前应用抗菌肥皂洗澡可以减少刀口感染的机会。有吸烟史或慢性阻塞性肺疾病的患者，术前应练习深呼吸、咳嗽、咳痰，以避免术后肺部感染。若合并有糖尿病，术前应尽可能将血糖控制在正常水平，以降低术后胸骨、纵隔及腿部切口感染。若合并高血压，术前也应尽可能将血压控制在正常水平，以预防和避免术中和术后脑血管意外的发生。手术前夜可口服安定5mg或肌内注射安定10mg，有利于术前精神紧张的消除和充分休息。所有这些治疗均应在有经验的医生指导下进行，按医嘱正确用药，不要自行增减药物，否则会引起不良的后果。
二、冠状动脉搭桥术的基本方法
冠状动脉搭桥术的基本方法主要有两种，一种是在体外循环心脏停止跳动状况下做手术，另一种是在非体外循环心脏跳动状况下做手术（OPCAB）。两种方法各有优缺点和一定的适应证。
1、体外循环下冠状动脉搭桥术
体外循环就是将回到心脏的静脉血引出来，通过人工肺进行氧合与排出二氧化碳，使静脉血变成动脉血，再通过人工泵将其输送到升主动脉继而流向全身。这样血液就不经过心脏和肺脏，而是通过体外循环机（又叫人工心肺机）进行循环，所以称之为体外循环。有了体外循环之后，心脏就可以停止跳动接受手术了。
在体外循环心脏停止跳动状况下做手术，术野清晰，心脏及冠状动脉稳定，外科医生缝合血管比较容易，血管吻合比较可靠，手术结果比较满意。这种方法从1967年开始在临床上应用，30多年来一直是外科医生广泛采用的冠状动脉桥术的基本方法。此种方法的缺点是体外循环对人体的免疫功能，肺、肾、脑、肝等脏器及血液系统等会造成一定的损害，导致术后发生并发症。有些严重的并发症甚至会危及患者的生命。再者，心脏停止跳动时，心脏本身的血液循环就停止了，心脏本身从缺血状态变成为无血状态，心脏本身的代谢就完全成了无氧代谢，这就好比雪上加霜，会对心脏造成一定的损害。不过在心脏停止跳动时会对心脏采取一些保护措施如灌注停跳液、降温等，使心脏的损伤降低到最小程度。目前的医疗技术可使心脏安全停止跳动2小时而不会引起不良后果。
冠状动脉搭桥手术一般在心脏停止跳动1小时左右即能完成冠状动脉的吻合，手术熟练者半小时内即能完成心脏上的操作，更快者20分钟之内就能做好3个吻合口。因此，在体外循环心脏停止跳动状况下做冠状动脉搭桥手术是非常安全的。
冠状动脉搭桥手术的简单过程：在手术室内先进行全身麻醉，同时启动体外循环机备用。从下肢取大隐静脉血管、或从胸壁内侧取乳内动脉、或从上肢取桡动脉作为移植血管备用。启动体外循环机，心脏停跳下将上述移植血管“架接”（主动脉根部至病变血管的远端）。恢复心脏停跳停用体外循环机，血液经“架接”的移植血管从主动脉直接供应心肌。
2、非体外循环心脏跳动下冠状动脉搭桥术
非体外循环心脏跳动下冠状动脉搭桥术（OPCAB）是近几年来逐渐开展起来的一种较新的冠状动脉搭桥技术。这项技术的最大优点是不需要体外循环，因而避免了体外循环对人体带来的损伤，对人体创伤较小，减少了术后并发症，有利于病人的康复。
OPCAB是在跳动的心脏上缝合血管，操作比较困难，难度系数较大，技术要求很高。外科医生必须有精湛的技术才能施行这种手术，否则很难保证手术质量。随着科学技术的不断进步，各种类型的心脏局部固定器的应用和改进，在不影响心脏整体功能的前提下，使得要吻合血管的心脏局部位置处于相对的固定状态。这样，就使OPCAB更趋简单和安全。目前这种手术在国内已普遍开展，特别是在条件较好、医生技术精湛的医院，OPCAB占全部冠状动脉搭桥手术的比率已越来越高。可以说OPCAB已经是一种较新的、成熟的、创伤小、效果好且实用的冠状动脉搭桥技术。
3、微创冠状动脉搭桥术
所谓微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）是相对于常规冠状动脉搭桥术而言的。MIDCAB也不需要体外循环，而且手术切口更小，对身体的创伤更小。MIDCAB常用的切口有左胸前外侧小切口、左胸旁正中小切口和胸骨正中中下段小切口。所有这些小切口均约为常规冠状动脉搭桥术的全胸骨正中切口的一半左右。此外，还可用胸腔镜来协助医生分离乳内动脉。近来，机器人已用来做冠状动脉搭桥手术。这样，手术切口就更小、创伤也就更小了。不过到目前为止，MlDCAB只能用于单支病变。
三、冠状动脉搭桥术手术后可能出现的异常现象及其防治
冠状动脉搭桥术对全身各器官都是一个打击，术后可因此出现各种各样的并发症。尽管并发症的种类很多，但其发生的几率并不高，总数也是很少的。随着科学技术的不断发展，各脏器的保护措施不断改进和完善，特别是微创手术的开展，冠状动脉搭桥术手术对身体的打击越来越小，并发症的发生也越来越少。
下面简单地介绍一下冠状动脉搭桥术手术后可能出现的一些并发症或者说是术后的异常现象。
1、术后出现一过性意识丧失
冠状动脉搭桥术后一过性意识丧失多发生于原先有脑血管疾病的患者。多是由于各种原因引起脑血管痉挛造成的一过性脑缺血。此类病人CT检查往往没有明显病灶。进行支持治疗后，可以自行恢复。但这些病人以后有再次发病的危险。因此，建议有过一过性意识丧失的患者在身体完全恢复以后及时到神经内科检查治疗，以免发生更为严重的脑部并发症。
2、术后会发生脑卒中
如果升主动脉上有硬化斑块，手术中可能因为手术操作而脱落，脱落的斑块栓塞大脑导致脑卒中。引起脑卒中的另一原因可能是形成脑血栓。这些病人术后立即出现症状，表现为持续昏迷或肢体瘫痪。如果手术病人完全从麻醉中清醒以后再出现脑卒中，一般与手术无直接关系。不过总的来说，冠状动脉搭桥术后发生脑卒中的几率是较低的。
3、术后发生新的心肌梗死
由于手术技术和心肌保护的改善，冠状动脉搭桥术手术后发生心肌梗死的可能性已经很小，但仍然有极少数病人发生。一般多发生于冠脉血管远段较细的患者（如部分糖尿病患者的血管病变呈弥漫性）或发生于冠状动脉极易痉挛的患者（如部分女性患者），手术中血运重建不完全（如部分搭桥远段小血管也存在病变者），以及术后血流动力学不稳定的患者（如术后心功能衰竭或心动过速的重症患者）。另外，移植桥血管本身的质量欠佳（如静脉血管过粗或动脉血管容易痉挛）、手术技术欠熟练等也有可能是导致手术后心肌梗死的原因。但如果范围较大，可能导致心脏功能衰竭、血压下降和严重的心律失常，需要积极处理。如果是因为移植桥血管本身质量问题导致心肌急性缺血，应在条件允许的时候，果断再次搭桥以保证心肌供血。
4、术后复发心绞痛
根据大量病例的统计，95％以上的患者在冠状动脉搭桥术手术后心绞痛完全缓解，而60％以上的病人在10年内末复发。手术后复发心绞痛的主要原因是心肌缺血，它的原因是多种多样的。近期发作的心绞痛主要与手术有关，手术中病变血管搭桥不成功，病变血管末完全再血管化，手术以后血流动力学不稳定，心肌耗氧量增加。高血压病人心肌肥厚及糖尿病病人远端血管细小等都容易引起心肌缺血而致手术后早期复发心绞痛。手术后晚期出现心绞痛可能是由于桥血管出现硬化病变或冠心病进一步发展出现新的血管病变。因此，冠状动脉搭桥术手术后的患者，仍不能掉以轻心，冠心病药物治疗及饮食生活调整仍需要坚持不懈。
5、术后少尿或无尿
术后出现无尿、少尿是术后急性肾功能衰竭的主要表现。它是心脏手术的一种严重并发症。主要原因可能是手术创伤的打击，尤其是体外循环的打击，手术后血流动力学不稳定，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及肾毒性药物的应用等多方面的。如果发生手术后急性肾功能衰竭，可以用药物通过肠道帮助排泄部分废物，也可以通过腹膜透析或者血液透析帮助代谢废物的排泄。
6、切口感染、胸骨裂开
冠状动脉搭桥术手术后切口的感染、愈合不良以及胸骨裂开多发生于有糖尿病、肥胖、体质差、骨质疏松和使用双侧乳内动脉的病人。为了预防这种情况的发生，对于糖尿病患者应注意控制血糖；对体质虚弱和骨质疏松的患者术后应注意加强营养；对于使用双侧乳内动脉的患者可使用胸带加强胸部固定。如果手术5～7天后切口裂开或胸骨断裂、松动，大多数情况需要多次换药，等待感染控制，炎症消退后再次清创整形缝合；如果有胸骨断裂、胸骨松动，需要重新固定胸骨。
7、术后疼痛
随着麻醉药效的消失，患者清醒后可逐渐出现切口疼痛。疼痛程度因人而异，大多数疼痛是可以耐受的。如果疼痛剧烈，可临时给予止痛药。患者千万不要因为疼痛而不敢活动、咳嗽、排痰，影响术后恢复。如无切口感染或胸骨断裂等情况发生，疼痛会在几天内减轻、消失。一般来说，活动越积极，身体恢复越快，疼痛减轻越快。另外，部分病人因较长时间同一姿势卧床，会出现腰、背、肩部酸痛等情况。可通过加强活动、局部按摩减轻疼痛。
四、冠状动脉搭桥术后的药物治疗
接受冠状动脉搭桥术治疗后，为防止冠心病的复发，也仍需要继续服药治疗，如他汀类降脂药物、阿司匹林、ß-阻滞剂等。并继续治疗糖尿病和控制高血压等。有些患者认为冠状动脉搭桥术治疗后，就万事大吉了，冠心病就根治了，这也是一种错误的观点。正确的态度应该是：接受冠状动脉搭桥术治疗后，定期找医生复查，告诉医生手术后有无症状复发，定期检查心电图、化验血脂、查超声心动图，必要时作运动平板负荷试验。
