急性单纯疱疹病毒性脑炎脑脊液与颅脑MRI诊断研究首席医学网2009年02月23日15:29:50Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：梁继业,王翠兰,邓小梅作者单位：1.山东大学齐鲁医院脑血管病科,济南；2.禹城市人民医院神经内科，山东禹城
加入收藏夹【关键词】脑炎，单纯疱疹;脑脊髓液;磁共振波谱学
1资料与方法
1.1.1临床资料本研究收集1999年1月至2004年12月来山东大学齐鲁医院脑血管病科的26例经单纯疱疹病毒DNA多聚酶链反应／单纯疱疹病毒特异抗体（HSVDHAPCR／HSVAb）检测确诊为HSE的患者，男17例，女9例，15～68岁，平均39.9岁。临床表现：以全身感染症状、脑膜刺激征及脑症状为主，发热（92．3％）、脑膜刺激征（84.6％）、意识障碍（19.2％）、精神障碍（15％）、癫痫发作（15％）多见。
1.1.2仪器与药品1.5TMR全身扫描仪系PHILIP公司生产；16层螺旋CT由西门子公司生产；FMU5微型细胞玻片离心沉淀仪系第四军医大学研制；800型低速离心沉淀机购自浙江杭州中拓仪器有限公司，Nikon牌双目电光源显微镜、MGG（迈格-姬氏）染液、缓冲液皆购自湖北襄樊市徕克生物电子仪器厂。
1．2方法全部患者于就诊48?h内取脑脊液（CSF），除常规化验外（压力、细胞总数、白细胞数、蛋白浓度、潘氏试验、糖及氯化物含量），留新鲜CSF0．5～1?mL行常规CSFC检查。采用FMU5型玻片离心沉淀仪收集CSF细胞，瑞-姬染色后在光镜下观察细胞的形态、分类，并提出诊断意见；使用PHILIPS1.5T超导磁共振成像仪，常规行头颅横轴位、矢状位和冠状位T1WI和T2WI扫描及FLAIR序列。如行增强扫描,按0.1?mmol/kg体质量注射GdDTPA后即刻行横轴位、矢状位和冠状位T1WI扫描。
2．1CSF常规检测结果①CSF压力增高者6例（23%），最高达410?mmH2O；②白细胞增多者12例（46.2%），5～500×106／L11例，＞500×106／L1例；③蛋白增高15例（58%）。
2．2CSFC检测结果26例急性单纯疱疹病毒性脑炎患者中22例患者有异常（85%），其中淋巴细胞型反应15例（57.7%），表现为淋巴细胞比例（≥66.7%）升高为主；单核细胞型反应3例（11.5%），表现为单核细胞比例（≥76%）升高为主；混合细胞型反应4例（15%），以淋巴细胞、单核细胞为主，伴有少量嗜中性、嗜酸性粒细胞和浆细胞；正常4例（15%）；有红细胞者10例（38.5%），见吞噬红细胞。
2．3颅脑MRI检查26例患者均行CT及MRI检查。CT／MR1最早检查时间为起病第2天，起病1周内异常者为CT4/15例（26.67%），MRI为8/17例（47.06%）；起病90?d内CT及MRI异常者24／26例（92%）。CT表现为灰质多发片状不规则低密度影，灰白质界面消失；MRI表现为灰质长T1、T2条片状不均匀信号。病灶单发者2例，多发者22例；累及单侧1例，双侧23例；病灶位于脑叶24例，其中颞叶19例（73%），岛叶12例（46%）、额叶13例（50%）、顶叶3例、枕叶2例。边缘系统受累15例，其中海马8例（30．7%）、扣带回7例（27%）。脑干、放射冠、基底节受累者各1例。脑室扩大3例。病灶内合并出血者1例，1例有脑回样和线样强化。病灶信号表现为长T1、长T220例，其中2例长T1中混有短T1，等T1、长T21例，3例有占位效应。26例患者均行液体衰减反转回复技术（FIAIR）扫描，病灶与T2WI相比更加清晰，其信号与周围组织对比明显，易于辨认且边缘整齐，其中2例在MRIT2WI上有可疑信号。不能确定是周围支持组织还是病灶。在FIAIR上能确定上述信号为病灶信号。本组中FLAIR像比MRIT2WI发现更多病灶。
临床上由于病毒性疾病病源学检查的特殊困难性，病毒性脑炎的诊断无特异性指标，常常需要依靠辅助检查［2］。CSFC是近30多年来逐渐发展起来的一门新兴学科，是传统的脑脊液检查方法所难以实现的［3］。本研究26例患者的脑脊液白细胞常规计数增高者12例（46.2%），CSFC检查异常者22例（85%），可见CSFC检查远较脑脊液白细胞常规计数敏感和可靠，更具有临床诊断上的参考价值。本研究26例中淋巴细胞反应57.5%，单核细胞反应11.5%，与文献报道相符［4］，提示HSE患者有其独特的CSFC特点，且符合以淋巴细胞反应为主的一般病毒性脑炎的CSFC规律，借此可与以嗜中性粒细胞反应为主的化脓性炎症、以噬酸性粒细胞反应为主的脑寄生虫病及以噬中性粒细胞、粒细胞和淋巴细胞混合性反应为主的结核和真菌性感染等疾病进行鉴别诊断。本研究有10例脑脊液中有红细胞（38.4%），这些红细胞大多皱缩，膨胀染色深浅不一，并出现大量红细胞吞噬细胞，细胞核内有嗜酸性包涵体（3例）。这与疾病的出血性特征有关。文献［5］报道，红细胞可以出现在84%的HSV病例。然而，本研究发现在疾病的早期CSF也可以正常。
HSE影像学诊断中CT早期敏感性较低。由于颅底骨质伪影干扰及模糊效应等因素影响了其早期敏感性。MRI由于T2自旋回波技术对脑组织含水量增加的高敏感性和多平面成像在颅底无干扰等特点，使其早期敏感性及诊断率高于CT。本研究中7天内CT阳性率为26.67％，而MRI阳性率为47.06％；发病7～90天，CT／MRI的阳性率为92%,提示自发病后第2周起,为评价CT／MRI早期敏感性的最适时机,而且MRI的敏感性优于CT,在各种病毒所致脑炎中，国外学者［67］认为，HSE的MRI表现较具特征性。在MRI上，病灶常见于颞叶、脑岛、额叶底部和扣带回，呈单侧性或双侧不对称性分布，但较少累及豆状核。长T1、长T2信号改变，病变与豆状核之间可见清晰边界。多先表现为单侧或双侧颞叶内侧面和额叶下面T2WI高信号［8］，随病情发展最终多数病例在颞叶、额叶、岛叶，部分病例在海马、扣带回等部位呈现单侧或双称分布的病灶，病灶自豆状核外侧后信号或密度突然转至正常及壳不受累。上述特征性的表现，使MRI对HSE的诊断具有重要意义。本研究26例中颅脑MRI异常24例（92%），均累及脑叶,其中颞叶19例，岛叶12例，额叶13例，与文献相符，说明MRI在临床中为诊断HSE，显示病变的部位、范围、程度及判断预后提供了可靠的依据。
综上所述，单凭临床表现和脑脊液常规生化检查无法确诊HSE，CSFC和颅脑MRI这两种检查在早期HSE诊断中有重要价值。
【参考文献】［1］金庆文，侯舟德．聚合酶链反应及抗体检测对单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断的意义［J］.中华神经科杂志,1994,4（4）：239240.［2］RomeroJR，NewlandJG．Viralmeningitisandencephalitis：traditionalandemergingviralagents［J］．SeminPediatrInfectDis，2003，14（2）：7282.［3］粟秀初，孔凡元主编．实用脑脊液细胞学彩色图谱［M］．北京：人民军医出版杜,1989:1416.［4］粟秀初，赵钢，杨毅宁.单纯疱疹病毒性脑炎30例脑脊液细胞学结果分析［J］.中国神经精神疾病杂志,1999,25（2）:108109.［5］WhitleyRJ,SoonqSJ,LinnemanCJr,etal.Herpessimplexencephalitis.Clinicalassessment［J］.JAMA,1982,247（3）:317320.［6］DarlingCF,LarsenMB，ByrdSE,etal．MRandCTimagingpatternsinpostvaricellaencephalitis［J］．PediatrRadiol，1995，25（4）：24l244.［7］ChiappariniL,GranataT,FarinaL,etal．Diagnostieimagingin13casesofRasmussen′sencephalitis：canearlyMRIsuggestthediagnosis?［J］.Neuroradiology,2003，45（3）：171183.［8］SooMS,TienRD,GrayL,etal.Mesenrhombencephalitis:MRfindingsinninepatients［J］.AmJRoentgenol,1993,160（5）:10891093.
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