本文由论文网原创，如若转载请注明出处：www.ywxdh.cn. 山东省千佛山医院血管外科（250014）张曙光于振海李光新阮长乐许崇恩[摘要]目的探讨急性动脉栓塞的现代外科治疗。方法回顾1993年以来治疗急性动脉栓塞136例，106例伴有房颤。发生在髂动脉96例，股动脉22例，掴动脉12例，肱动脉2例，胫腓干动脉3例，挠尺动脉1例。全部病例采用Fogarty导管取栓、溶栓及抗凝药物治疗。结果按Cooley标准：Excellent93例，Good37例，Fair3例，死亡3例。结论急性动脉栓塞是外科常见病，应明确诊断，及时采用手术加溶栓综合治疗。关键词急性动脉栓塞手术溶栓ModernsurgicaltreatmentforacutearterialembolismZhangshuguang,Liguangxin,Yuzhenhai,RuanchangleVascularSurgery,ShandongprovinceQianfushanhospital（Jinan250014）Abstract:Objective:Astudyaboutthemordensurgicalmanagementforacutearterialembolismofextriemities.Methods:Areviewof136acutearterialembolismofextremitiesmanagedsince1993.embolismpresentiniliacarterywere96case,femoralarterywere22case,poplitealarterywere12case,brachialarterywere3case,posttibialandperonealarterywere2case,radialandulnararterywere1case,embolectomyperformedon136patientsbyFogartycatheterandtheuseofthrombolysisandanticoagulants.Results:resultsofsurgicaltreatmentbycooleywereratedexcellent93patients,good937patients,fair3patient,deathwere3patient.Conclusion:acutearterialembolismofextremitiesisgeneralissurgicalemergency,itisimportanttosurgicalmanagementbyimmediatelyandcorrectly.Fogartycatheterandtheuseofthrombolysisandanticoagulantsismodernsurgicalmanagement.KeyWords:acutearterialembolismFogartycatheterthrombolysisandanticoagulants动脉栓塞后导致肢体或内脏器官，缺血、坏死、致残，预后严重。因此，应早期及时诊断，积极治疗。1993年4月至2004年4月我们诊治急性动脉栓塞病人136例，采用Fogarty导管取栓的同时，术中或术后辅以动脉内注射溶栓药物，取得令人满意的效果。临床资料1、一般资料本组136例病人，男106例，女30例。年龄35―90岁，平均59.6岁发病时间最短3小时，最长20天。入院时出现坏死者17例。2、病因风湿性心脏病伴心房纤颤61例，冠状动脉性硬化性心脏病伴心房纤颤35例,高血压性心脏病并脑梗塞16例，原因不明24例。3、症状与体征发病早期均有突发性患肢疼痛、苍白、麻木、无脉、运动障碍等5P症状；就诊时136例患肢均无动脉搏动。78例患肢发紫或有花斑；10例足或趾已变黑。4、栓塞部位双髂动脉12例，右髂动脉38例，右股动脉12例，左髂动脉40例，左股动脉12例，双股动脉8例，右股掴动脉8例，右胫腓干动脉3例，右肱动脉2例，右挠尺动脉1例。5、治疗方法本组136例动脉栓塞，全部在硬膜外或局部麻醉下急症行Fogarty导管取栓术。分别经股动脉或肱动脉入路，采用不同型号的Fogarty取栓管，将近端栓子及继发性血栓取净，反复数次，直到近端喷血，远断明显溢血，取栓后向远端动脉内直接灌注肝素盐水60mg、尿激酶20万单位，立其丁10mg。灌注同时注意观察肢体颜色变化和远端动脉搏动，然后用“5―0”的Prolene线间断缝合动脉切口，术后常规全身抗凝治疗及祛聚治疗。对于胫腓干以远或挠尺动脉栓塞，由于手术取栓困难，采用经股动脉或肱动脉直接注射药物，如：肝素0.5mg/Kg，立其丁10―20mg，尿激酶20――50万单位，每日一次，连用3―5天后改用全身静脉用药，即溶栓祛聚疗法。6、治疗结果本组手术死亡3例。1例因急性心肌梗塞合并急性右股动脉栓塞入院，取栓术后第3天再次广泛心肌梗塞死亡；1例取栓术后第4天因高血钾，突然心脏骤停死亡；1例双下肢动脉栓塞合并小腿坏死患者，取栓术后第7天因急性肾功能衰竭死亡。其余绝大部分病例经过治疗后，肢体血运恢复。按Cooley标准：Excellent（栓塞动脉恢复搏动）97例，Good（栓塞部位血运恢复，但无搏动）33例，Fair（栓塞部位功能恢复，但肢体有缺血表现）3例，Died（死亡）3例。手术中取出栓子直径0.5―1.0CM，均伴有继发性血栓，血栓最短8CM，最长达45CM。10例趾端坏死者，有7例在经过综合治疗后1―3月自行修复、脱落，1例拇指呈干性坏疽行截指术，术后因心力衰竭，糖尿病酮性酸中毒死亡1例。2例经过综合治疗后3月在踝关节截肢。本组共随访到122例病人，随访时间6月至10年，其中有1例急性左掴动脉栓塞术后4月和3年分别再次发生左掴动脉栓塞，两次分别采用经股动脉直接穿刺注射溶栓药物，连用5―10天治愈，未再复发。另外，17例有轻度麻痹和肌萎缩，其余病人行动自如，无不适。讨论急性动脉栓塞具有起病急，变化快的特点，容易导致肢体坏死，甚至危及生命。因此，早期诊断，早期治疗是降低肢残的关键，一般说来，肢体动脉栓塞10小时后可见细胞变性，12小时后就有不同程度的坏死，现在认为发病6―12小时是治疗的黄金时间，病人就诊时间的早晚，取决于病人的警惕性和医生对此病的认识。本组病人早期就诊者，均为在心内科住院的病人突然发病而得到及时治疗。手术是治疗急性动脉栓塞的首选方法，一旦确诊，应尽快手术取栓。治疗时机与肢体存活有密切关系。Shumacker报道，发病6小时内治疗者，肢体存活率为67%。自1963年Fogarty倡导用球囊导管取栓治疗动脉栓塞以来，取得令人满意的效果[2.3.4]，此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性大，在取栓的同时，应用溶栓、抗凝药物治疗，可进一步提高其手术的效果[5]。对于肢端已坏疽，病人情况允许，也应尽量采用手术取栓，辅以溶栓、抗凝及祛聚治疗，尽量降低截肢（趾）平面，有时可获得意想不到的效果。本组一例72岁的老人，发病4天就诊，足背和足趾已明显坏疽，小腿肿胀，经，辅以药物治疗，最终仅是足趾干性坏疽行截趾术。因此，病史长短不是决定手术的指标。采用Fogarty球囊导管取栓也存在着导管不能到达远端较小血管和分支血管的缺点，故手术后长存留微血栓。而且，有时导管还可能将血栓推向远端，故单纯导管取栓截肢率仍然较高。有人报告10例取栓手术，术后仅有4例保全了肢体。我们认为在取栓的同时，辅以局部溶栓药物治疗，用以消除微血栓，增加肢端血液灌注，提高肢体存活率，降低截肢率。我们在取栓结束时常规用导管向远端动脉注入溶栓抗凝药物。对于肢体微血栓手术取栓效果欠佳，我们采用手术后经股动脉或肱动脉穿刺局部注射溶栓药物，辅以全身治疗，受到较好的效果。急性主动脉栓塞的病死率高，为20％-30％。多数情况下可成功取出动脉血栓，病死率仍有10％-25％，病死率高是由于病人本身存在的心脏病、肾功能不全等内科疾病，加以取栓成功后，代谢产物急剧入血对病人全身情况的影响，而非单纯手术创伤所致。病人高龄也是病死率高的重要危险因素。出现严重的酸中毒、高血钾等，应密切观察、监护，积极处理并发症。重视并发症的处理（1）心脏疾病多数病人有冠心病、风心病，甚至心肌梗死、心律失常等器质性心脏病，伴有不同程度心力衰竭，术后监测心功能，与心内科医生合作，处理房颤、室性早搏等心律常，纠正心力衰竭。对心源性血栓，注意病因治疗，治疗房颤，抗凝，防治心房内附壁血栓蔓延；（2）纠正水电解质、酸碱平衡紊乱急性动脉栓塞病人由于高龄、疼痛、伴发疾病等原因，常不能正常进食，一般情况差，术前即存在不同程度水电解质和酸碱平衡紊乱，取栓成功肢体恢复血供后，大量缺氧代谢产物人血，导致严重酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、低血压以至休克，是围手术期死亡的主要危险因素。术后监测血电解质、肝肾功能、血气分析、中心静脉压、尿量、心率和血压等指标，适当扩容，给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正酸中毒，提高救治率。（4）骨筋膜室综合征主要原因为肢体缺血时间长，恢复血供后由于再灌注损伤，细胞水肿，组织间隙减少，压迫神经、血管所致。应立即作筋膜切开减压术。根据肌肉水肿范围和术中观察到的组织活力确定筋膜切开减压的范围。（5）术后酌情应用抗凝、溶栓、祛聚治疗在抗凝、溶栓和祛聚治疗的同时，监测凝血酶原时间，出凝血时间。参考文献1.BilligHallmanandCooley:Arterialembolism.ArchSurg1975;77:24.2.汪忠镐，曾宪九。急性动脉栓塞的外科治疗.中华外科杂志，1984；22：24.3.冯友贤主编.血管外科.第二版上海：上海科技出版社，1984；399―414.4.EarnhawJJ.Thrombolytictherapyinthemanagementofacutelimbischaemia.BrJSurg,1991;78:261.5.ComerotaAJ.Intra---operativeintra---arterialthrombolytictherapyforsalvageoflimbsinpatientswithdistalarterialthrombosis.SurgGynecolObstet.1989;169:2183
