横纹肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma,MRS）是来源于将要分化为横纹肌的未成熟的间叶细胞。这些间叶细胞属于骨骼肌谱系。但也可以起源于一些原本并没有横纹肌的组织或器官，例如膀胱、子宫等。小儿横纹肌肉瘤的发生率等于或多于其他非横纹肌软组织肉瘤综合的发生率。横纹肌肉瘤的不同组织分型及横纹肌肉瘤和非横纹肌肉瘤之间，在流行病学、生理学和治疗学上都存在很大的不同。
1972年，国际合作的儿童癌症研究组（CCSG）、西南肿瘤组儿科组、急性白血病组B联合在一起组成了IRS（横纹肌肉瘤协作组，theIntergroupRhabdomyosarcomaStudies,IRS）协作组。从那时起，三个时期的IRS调查组已经完成了2700例横纹肌肉瘤、未分化肿瘤患者的治疗。从1995年2月以来，IRS―IV开始启动，这些研究在分析预后变量及研究横纹肌肉瘤病人的风险性治疗的进展上起了重要作用。近年来随着小儿肿瘤整体诊疗水平的提高和该肿瘤分子生物学特性研究的深入，特别是横纹肌肉瘤协作组（IRS）的日益细致的、大规模的、多焦点的国际合作，对该肿瘤的诊疗、研究作出的巨大贡献，该症的长期生存率和预后也得到了很大的改善。
一．流行病学和遗传学：
在我国尚缺乏大规模的详尽的统计学调查。据我国高解春主持领导的全国小儿实体肿瘤协作组（全国20家医疗单位）进行的为期2年的小儿恶性肿瘤的统计调查，共426例小儿恶性实体肿瘤，其中横纹肌肉瘤34例，占总数的8%，与肝母细胞瘤相同，并列居第五位。在小儿恶性实体肿瘤中所占的发病率列序略低于欧美学者的统计数据。
据美国的全国性统计报道，15岁以下儿童横纹肌肉瘤发病率为4－7人／100万，而白人为4.3,黑人为3.3。在美国大约每年250个新病人被确诊，在儿童的颅外实体肿瘤中，横纹肌肉瘤是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤之后发病居第三位的肿瘤，约占全部小儿恶性肿瘤的4~8%。而据日本小儿外科学会肿瘤研究委员会报道，占全部小儿恶性肿瘤的1.8%。几乎三分之二的病人是在6岁之前被确诊，在青春中前期有一个小发病高峰，男性比女性发病率略高（大约男是女的1.3－1.4倍）。最近一项新的国际研究证实了以前报告的横纹肌肉瘤在种族和性别上发病率是不同，在美国，非裔美国人女性是高加索女性发病率的一半，然而两个种族男性的发病率相同。在大多的亚洲国家，横纹肌肉瘤发病率比大多数西方工业化国家白种人发病率低，证明了居住在英国的南亚种族的儿童横纹肌肉瘤发病率低这样一个早期发现。
虽然这些肿瘤可起源于身体的任何一个部位，但是在诊断年龄、原发瘤位置和组织表现等方面仍有某些明显令人关注的特点，例如：头颈部肿瘤大多发生在8岁以前的儿童，如果起源于眶部，大多数为胚胎型改变；另一方面，肢体肿瘤多发生在青春期，并且多是腺泡型；起源于膀胱或阴道的横纹肌肉瘤的唯一形式是能看到葡萄簇状的特有改变--葡萄状肉瘤。
二．病因学
虽然绝大多数横纹肌肉瘤病例散发出现，但目前已经证实横纹肌肉瘤的发展和某些家族的综合征是联系在一起的。如多发性神经纤维瘤和横纹肌肉瘤家族性多发的里一费综合症（Li-FraumeniSyndrome,LFS），还有其他的儿童软组织肿瘤。另外，还常见到成人亲属发生肾上腺皮质癌和早期发生的乳腺肉瘤。
在一组最近报道的33例偶发横纹肌肉瘤病例，3岁前被诊断的13个儿童中发现3名儿童P53基因种系突变，而大于3岁的20个儿童中没有一个出现类似表现。这个发现表明至少一些看起来偶发的横纹肌肉瘤儿童，可能具有癌症遗传素质或者对潜在的毒性环境因素的易感性。确诊患有横纹肌肉瘤的小于3岁的儿童的家族成员是否能从癌症风险筛选中发现可能的其他易感者。对于具有P53突变的儿童，能否使他们的生活环境得到改变，从而使他们暴露于可能的致癌环境中的机会减少，如避免接触电离辐射、烷基化因素等是值得今后加以关注的流行病学问题。
根据患软组织肉瘤的151个恶性软组织肿瘤儿童家庭的流行病学发病模式调查中发现，遗传因素对癌症诱发的可能几率估计为7－31％。151个病例（2／3是横纹肌肉瘤）的家庭中50个家庭确定为对癌症有危险性的一类，这些家庭里三分之一有里――费综合征或里――费综合征的变型。在部分家庭里有胎儿流产或婴儿死亡的既往病史。曾有一组大规模的对照研究报导，322例在横纹肌肉瘤协作组一直登记的小于20岁的横纹肌肉瘤病人与同等数量的在年龄、性别和种族配对方面随机选择的病人作对照。在婴儿出生之前，母亲吸大麻可使儿童患横纹肌肉瘤的风险增加3倍，母亲使用可卡因可增加5倍，父亲使用大麻、可卡因或其他毒品的，大约可使患肉瘤的风险增加2倍。在横纹肌肉瘤病人的发生病程中，与遗传易感性（如种系P53突变）和环境因素的相互作用一致，母亲使用可卡因或父母双方使用大麻可使横纹肌肉瘤的发生明显提前。
三．病理学
横纹肌肉瘤是由不同分化的横纹肌母细胞组成，瘤细胞可存在有幼稚的圆形、短梭形的横纹肌母细胞及较成熟的梭形、带状、球拍样细胞或大的多角形细胞，其胞浆丰富、嗜酸，易见纵纹，偶见横纹。免疫组织化学研究证实横纹肌肉瘤瘤细胞表达骨骼肌的特异蛋白，如结蛋白和肌红蛋白阳性。电镜检查可见许多粗细胞丝及Z带物质的特征性表现。国际病理协作组在建立组织学亚型方面，为了使用统一的分类系统，提出了新的分类方案。依据临床表现，病理学、组织发生学及生物学行为的不同，可分为以下四种组织学类型。
1．胚胎性横纹肌肉瘤
最常见，约占50~60%以上，绝大多数发生在婴幼儿，12岁以上男略多于女性，好发生于头颈部与泌尿生殖道、腹膜后等。主要由原始小圆形细胞和不同分化的横纹肌母细胞以不同比例组成。此型十分相似于妊娠7~12周的胎儿骨骼肌的发育程度。瘤细胞分布疏密不均，富于细胞密集区与瘤细胞稀少的粘液样区相交替存在。如果肿瘤基质丰富，排列稀疏，梭状细胞出现，就可诊断为胚胎型横纹肌肉瘤。横纹肌肉瘤依不同分化的横纹肌母细胞的比例及成熟程度，一般分为三级。低分化、中分化和高分化。早期病人5年生存率可达80%以上，晚期常发生血行转移，预后差。
葡萄状肉瘤（BotryodesSarcoma）是一种来自粘膜下，呈息肉状生长的特殊类型的胚胎性横纹肌肉瘤。在组织学上与传统的胚胎型相比较，有明显的临床和病理特点，葡萄状肉瘤几乎全部发生在婴儿和小儿的膀胱或阴道，或者发生在稍大儿童的鼻咽。显微镜下，肿瘤象息肉状团块生长在上皮表面，在上皮层下面有一层致密的未分化瘤的肿瘤细胞层作为特征性表现。瘤细胞核较大，或多或少见到嗜酸性胞浆。易见核分裂像，可有或无横纹。诊断时常需排除息肉。预后通常较好。
2．梭型细胞性横纹肌肉瘤（SpindleCellRhabdomyosarcoma）
一种相对生长一致的长梭形细胞，呈束状生长或涡漩状排列的高分化的横纹肌肉瘤。瘤细胞呈纤维性、嗜酸性胞浆，易见纵纹，可见横纹，间质胶原纤维丰富，可见玻璃样变性，有的类似平滑肌肉瘤或纤维肉瘤的结构。好发于睾丸旁、子宫旁，其次为头颈部，男多于女，预后好，切除后局部复发率高，转移率较低。
3．腺泡状横纹肌肉瘤（AlveolarRhabdomyosarcoma）
10~20岁青少年多见，好发于四肢，尤其前臂、股部，其次为躯干、直肠周围、会阴部。镜下小圆细胞或椭圆形细胞被纤维结缔组织分隔成巢。和这些纤维束接触的瘤细胞与其紧密粘连，但其他一些瘤细胞因缺乏粘合力而趋向分开，而造成典型的腺胞状和假腺体样形态。有的围绕小血管呈放射状假菊形排列，有的腺胞不明显，瘤细胞密集弥散分布，似恶性淋巴瘤。强嗜酸性胞浆和偶见多核巨细胞是其重要诊断特征，纤维性间质可见一些梭形横纹肌细胞，本病恶性程度高，5年生存率低于20%。
4．多形性横纹肌肉瘤（PleomorphicRabdomyosarcoma）
是一种非常少见的主要发生于中老年人，在四肢尤其大腿多见。肿瘤组织由各种不同分化程度的横纹肌母细胞，其中以发育后期的梭形肌母细胞为主要成分。多形性、异形性明显。排列紊乱。可见带状细胞、串珠状细胞、球拍状细胞等。胞浆内易见纵纹，而横纹少见。核分裂像易见，此瘤罕见。诊断时必须排除恶性纤维组织细胞瘤及其他多形性肿瘤。恶性度高，术后易于复发和转移，预后差。
由于小儿的肿瘤分化较低，有时单纯的光镜病理检查不能准确地进行鉴别诊断。新的免疫组化技术、电镜技术和分子遗传技术就十分重要和有用了，从而可以较为明确地获得横纹肌肉瘤的诊断。提示肿瘤病理分类的特征性表现就是骨骼肌谱系，这包括光镜下典型的骨骼肌横纹特征和成横纹肌细胞。免疫组化染色是一个鉴别骨骼肌特异蛋白或基因的有用而可靠的辅助方法，这些蛋白包括肌动蛋白、肌球蛋白和肌红蛋白，Z带蛋白。如果光镜和免疫组化结果不明确，电镜检查可提供更多的帮助。在电镜分析中，肌动――肌球蛋白束或Z带物质的发现能为横纹肌肉瘤的诊断提供强有力的支持。横纹肌肉瘤的两个主要变型即胚胎型和腺泡型，通过典型的细胞学和结构学特点可以使这两种亚型有一个明确的分类。但是，仍有些具体的诊断很难建立，在这种情况下或是在横纹肌肉瘤诊断需要进一步支持的情况下，运用分子诊断方法是有必要的。
五．分子生物学
1．有关横纹肌肉瘤发生、发展的分子遗传学研究
关于P53肿瘤抑制基因在横纹肌肉瘤中的表现，该肿瘤的大部分被研究的细胞系中有多种因素导致P53发生突变。在一个证实发生横纹肌肉瘤的里一费综合征病例中，该基因作为一个种系突变已被观察并受到重视。然而，在这些发病机制中，P53功能改变是否是主要因素或者这种改变是否与其他的因素有更紧密关系都还不明了。
在横纹肌肉瘤中最常观察到的肿瘤基因异常是ras基因突变，N-ras和K-ras的激活形式已经从横纹肌肉瘤肿瘤细胞种系标本中分离出来。在胚胎型横纹肌肉瘤标本的观察中发现激活的N-ras和K-ras发生率为35％。
肌源性蛋白质的基本螺旋环--Myod蛋白家族的发现，大大增强了对骨骼肌分化的了解，这些蛋白质的作用是通过诱导像肌球蛋和肌酸激酶这样的骨骼肌特异蛋白质转录来激活骨骼肌的终末分化程度。在横纹肌肉瘤中MyoD蛋白家族的表达使儿科肿瘤的分类更精细。
2．有关病理分型与预后判断的分子病理学研究
到目前为止，已经有较多的关于导致横纹肌肉瘤发生、发展的分子遗传学方面的研究报道。在过去的10年里，与这种肿瘤发生、发展相联系的关于分子遗传学改变的研究有很多。横纹肌肉瘤的两个主要的组织学亚型为胚胎型和腺泡型。腺泡型横纹肌肉瘤特症为：在2号染色体长臂和13号染色体长臂之间有易位，符号标记为t（2;13）（q35;q14）,这种易位已被分子克隆。虽然这种肿瘤特异易位的精确结果有待于阐明，但是建立在遗传学基础上的多聚酶链反应（PCR）已经可以确定腺泡型横纹肌肉瘤的诊断。另一个主要的组织亚型是胚胎型横纹肌肉瘤，已经知道其在11P15位点杂合性丧失，而且这种杂合性丧失包括母亲的遗传信息和父亲遗传物质复制在这个位点上丧失。可能是11P15位点上杂合性丧失反映了未被鉴别的肿瘤抑制因子行为的丧失或者IGF-II活性丧失和在胚胎型横纹肌肉瘤中11P15上的11P15肿瘤抑制因子行为的丧失。特征性的肿瘤基因t（z;B（q35;q14）的异常能被反转录多聚酶链反应（RT－PCR）技术确定，并为诊断腺泡型横纹肌肉瘤提供明确的证据，用这种方法提取RNA常需要新鲜的冰冻组织，但目前RNA逐渐可从石蜡包埋的标本中获得。在胚胎型横纹肌肉瘤中，11P15位点高度多形性标志的有效性可运用PCR技术快速从11P15石蜡切片中鉴别出杂合性丧失。在横纹肌肉瘤亚型分类中的应用，可能有助于区分在腺泡型和胚胎型肿瘤之间的差异，也有助于解决这些肿瘤的发病机制问题，例如现在还不知道：具有少量腺泡结构的肿瘤在t（2;13）（q35;q14）位上是否全部阳性？是否只有腺泡成份才有这种改变？这些技术的应用最近表明：外胚层间充质具有神经和纹状肌分化的肿瘤与尤文氏肉瘤的关系比其与横纹肌肉瘤的关系更密切。
由于分子技术更广泛的应用，未分化肉瘤的诊断就会逐渐减少。然而，仍有少数肿瘤在组织学上合乎肉瘤的标准，但不表达谱系标志，没有可鉴别的肿瘤特异性遗传学改变，这些肿瘤仍继续称未分化肉瘤。
在关于组织学预后意义和确定组织学亚型重要性方面还有争议。组织学改变可能是一种重要的预后变量，St.Jude儿童研究医院的研究者们对两组15年来患有横纹肌肉瘤的159例进行评估，发现在没有发生转移的病人中，组织学表现是一个很重要的预后因素；胚胎型肿瘤比腺胞型或固体小泡型变种的预后要好。在预后判断中，特别是在胚胎型组织结构的肿瘤预后判断当中，另一个被研究的遗传学异常是DNA内容或倍体的改变。这已经经流式细胞仪计数测量，许多肿瘤和染色体异常相关的DNA内容有异常变异，胚胎型横纹肌肉瘤DNA内容常表现超倍体异常，是DNA正常数量的1.1－1.8倍。组织学的二倍体异常的预后看起来比超倍体的预后要差，并且这更象是一种独立的预后因素。当前，预期研究DNA内容可以进一步决定预后意义。为什么二倍体DNA预后更差的机理还不明了，但是必须记住二倍体DNA，不意味着正常的染色体组成。
六．诊断：
主要可以通过临床表现、X线影像学及其他特殊检查来获得诊断。另外，与其他的小儿恶性肿瘤一样，在明确横纹肌肉瘤诊断的同时也应该了解其临床分期，判断可能的预后，以及确定进一步的治疗方案。许多学者建议在做出横纹肌肉瘤的诊断时应同时注意了解以下5个方面的内容。（1）是否可以明确横纹肌肉瘤的诊断。（2）具体是哪一种组织学类型。（3）原发部位在何处。（4）肿瘤局部的浸润和对周围组织器官的破坏程度。（5）有无远处的肿瘤转移。
1．临床表现：
随着过去30年医疗技术的提高，横纹肌肉瘤的生物学行为已得到更多的了解。由于作为横纹肌肉瘤的临床表现特征之一即为肿瘤可以发生于身体的任何部位。因此，不同的原发部位表现出的症状和体征也不相同。早些时候，即化疗出现以前时代，横纹肌肉瘤经过单纯的局部手术切除治疗后，最终发生转移、复发的发生率高达65－80％。目前通过大宗病例的协作调查已经了解，在新诊断的病人中有约25%已经发生远处转移，这些病人的半数往往仅累及单一部位，其中肺是最常见的转移部位，约占40%-45%。其次是骨髓转移，约占20%-30%。再次是骨转移，约占10%。在初获诊断的病人中，内脏器官转移很少见，而在接受系统治疗的复发病人中，则多转移于内脏器官。在临终前，内脏，如脑、肝脏转移可占25%。
横纹肌肉瘤通过两种机制产生临床上明显的症状和体征：最多见的是局部出现无外伤史的肿块，本人或家长偶然发现的约占全部病例的80%。其次由于肿瘤发生于关键的功能部位，逐渐增大的肿瘤造成的功能障碍而作为初发症状。最初的二组横纹肌肉瘤综合调查研究表明所有肿瘤的35－40％起源于头颈部区域，如眶、脑膜旁、头颈的其他部位。略少于25％的肿瘤起源于泌尿生殖道，如，膀胱和前列腺、阴道、子宫或睾丸旁，大约20％来源于肢体，剩余的来源于躯干和各种位置各占大约10％。以下根据发生部位分别描述其不同的临床表现。
头颈部：
作为初发症状，无症状的软组织肿块最为多见。大约25％头颈部横纹肌肉瘤来源于眼眶，50％起源于脑脊膜旁区域，25％起源于非眶非脑脊膜旁位置，例如头皮、面部、颊粘膜、口咽部、喉和颈。性别比例几乎相等，诊断时的平均年龄大约6岁。眶睑部肿瘤可形成突出物和偶见眼肌麻痹，这个位置的肿瘤由于较浅表常在远处转移发生之前即获得诊断，局部淋巴结浸润转移不常见，可能是因为此处缺乏淋巴管道。非眶非脑脊膜旁肿瘤通常起源于鼻部和副鼻窦、中耳和乳突区域以及翼状颞下窝，这些肿瘤通常产生鼻、耳和鼻窦的阻塞；伴有或不伴有粘液脓性分泌物；有时是血性流出物。有时表现颅神经麻痹，甚至是多组神经麻痹，提示直接向脑膜蔓延。头痛、呕吐和高血压可能是颅底邻近颅骨遭侵蚀后肿瘤向颅内生长造成的，这些肿瘤可远处转移，首先转移到肺或骨。头颈部起源的非眶部和脑脊膜旁的肿瘤，通常表现为无痛、生长迅速的肿块，并有局限趋势。
泌尿生殖道：
泌尿生殖道内肉瘤最常见于膀胱和前列腺，约占30－50％。膀胱肿瘤倾向于腔内生长，多在膀胱三角区内或附近，并且在肉眼或内视镜检查下呈息肉状外观。血尿、尿路梗阻并偶有粘液血性分泌物出现，特别葡萄状肉瘤更易出现上述症状。患病的儿童通常小于4岁，前列腺肿瘤通常出现巨大骨盆内肿物，伴有或不伴有尿道痛性尿淋漓；便秘也可出现，这些肿瘤可出现在婴儿或较大儿童，甚至成人也可发病。膀胱肿瘤倾向于局限，但前列腺肿瘤经常早期转移至肺，有时远处转移至骨髓或骨。
女性生殖道内也可生长横纹肌肉瘤，阴道肿瘤通常是葡萄状，几乎无例外地都在很小的时候发现，并且有粘液性分泌物排出。宫颈和宫内肉瘤通常在较大女孩中发现，而小婴儿少见，通常出现肿块，伴有或不伴有阴道流出物。睾丸旁肿瘤通常是无痛、单侧阴囊发生，可表现为青春前、后期男性腹股沟处肿物，腹膜后局部淋巴结常累及，象前列腺肉瘤一样，膀胱和阴道肿瘤患儿较睾丸旁肿瘤病人更易发生淋巴结转移。
四肢：
患有横纹肌肉瘤的肢体部分肿胀是肢体肉瘤的特征，疼痛、触痛、发红等症状也可出现。这些肿瘤几乎一半是腺胞型，局部淋巴结扩散并不少见，原发瘤是腺泡型的横纹肌肉瘤比胚胎型或未分化肉瘤转移的可能性更大，因为有沿筋膜平面散播的习性，这种肿瘤可以扩散。因学龄期儿童肢体经常受损伤，肢体肿胀也就很常见，因此可能导致四肢肉瘤延迟诊断。
躯干：
躯干横纹肌肉瘤在发生及生长方面同肢体相似，因为他们有各种组织类型，同时，尽管做了广泛局部切除，仍有局部复发和远处转移的倾向，与发生在头颈部或膀胱的肿瘤相比，躯干肿瘤的肿瘤直径相对较大，根据相应的原发损害位置，也可累及邻近的胸腰段脊柱，但局部淋巴结蔓延并不常见。
胸腔内和腹膜后骨盆区域：
由于胸腔内和腹膜后骨盆区肿瘤位置深，他们在诊断前可能已经生长得很大，由于致命大血管包绕，通常不能用外科方法完全切除。由于广泛侵润，尽管采用综合治疗方法，局部复发的可能性仍很高。
会阴－肛周区域
会阴－肛周区域的病例不很常见，他们酷似脓肿或息肉，常常是腺泡型的，局部发生淋巴结转移、侵润的相对较多。
胆道：
胆道肿瘤比会阴－肛周肿瘤更少见。常产生阻塞性黄疸并有肝内转移，然后转移至腹膜后或肺。北京儿童医院报道1962~1997年共收治横纹肌肉瘤155例，其中4例为小儿胆道的横纹肌肉瘤，年龄为1-4岁。均以黄疸进行加重而就诊，伴肝大，陶土样大便。
其他：
偶尔肝、脑、气管、心脏、乳房、卵巢也可患原发肉瘤，在某些情况下，甚至找不到确定的原发灶。
2．特殊检查
X线应包括原发部位的检查和是否可能发生骨骼转移的检查。在寻找骨转移时，用99mTC核素扫描是很有用的，99mTC骨扫描对发现转移非常敏感和具有特异，并且比常规骨检查更可靠。镓―67在小肠和感染部位集中，但它不是常规的诊断检查。
CT扫描，不管做不做对照加强，都一直是标准的成像方式。术前扫描是非常有必要的，它能使医生评估肿瘤侵犯范围并规划治疗范围，超声检查在骨盆（包括膀胱、前列腺）和腹膜后肿瘤检查中作为CT的辅助是特别有用的，因为充满尿的膀胱的特征性水样密度有助于定位。超声检查无放射性，也不需要染色剂。磁共振成像，特别是对头颈部和肢体肿瘤逐渐成为首选的成像方式，它能提供优越的软组织对照。
3．临床分期：
评价每一个病人的肿瘤发展程度是很重要的，因为肿瘤的治疗方案的选择和预后的判断很大程度上依赖于肿瘤局部浸润生长的程度和远处转移的有无，也即肿瘤的临床分期。目前国际上普遍使用的分期方法有多种，各不完全相同。其中除了国际儿科肿瘤研究协会的TNM-UICC分期法外，均为术后分期法（即IRS分期法）。术后分期法是根据肿瘤发展的程度，包括局部淋巴结转移情况以及肿瘤是否能被切除，这要求对切除的肿瘤边缘进行仔细的病理学检查。由于强调需要手术将肿瘤切除，而手术方法有时有很大的不同，往往使得对结果的解释模糊不清。术后分期法还有可能忽略了一些非常重要的信息，如肿瘤的部位、大小、侵犯程度等。而术前分期法避免了不同手术单位和手术方法之间引起的混乱。
横纹肌肉瘤的IRS临床分期法（CG分期法）
分期临床特征
Ⅰ期局限性病变，肿瘤完全切除，区域淋巴结未侵犯
Ⅰa肿瘤局限于原发肌肉或原发器官
Ⅰb肿瘤侵犯至原发肌肉或器官以外的邻近组织，如穿过筋膜层。
Ⅱ期肉眼所见肿瘤完全切除，肿瘤已有局部浸润或区域淋巴结转移
Ⅱa肉眼所见肿瘤完全切除，但镜下有残留，区域淋巴结无转移
Ⅱb肉眼所见肿瘤完全切除，镜下无残留，但区域淋巴结转移
Ⅱc肉眼所见肿瘤完全切除，镜下有残留，区域淋巴结有转移
Ⅲ期肿瘤未完全切除或仅活检取样，肉眼有残留肿瘤
Ⅲa仅做活检取样
Ⅲb肉眼所见肿瘤大部分被切除，但肉眼有明显残留肿瘤
Ⅳ期诊断时肿瘤已经有远处转移，肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉或淋巴结转移
IRS-IV使用的小儿横纹肌肉瘤的治疗前TNM分期
分期部位T-浸润程度T-大小N-局部淋巴结M-远处转移
1眼眶及眼睑T1或T2a或bN0N1或NxM0
头颈部*
泌尿生殖系肿瘤#
2膀胱、前列腺T1或T2aN0或NxM0
肢体
颅内、脑膜旁
其他∮
所有部位
3膀胱、前列腺T1或T2aN1M0
4肢体T1或T2bN0N1或NxM0
颅内、脑膜旁
其他
5所有部位T1或T2a或bN0或N1M1
T（肿瘤）：T1局限于原发器官；T2扩散至原发器官以外。a，直径≤5cm；b，直径≥5cm。N（区域淋巴结）：N0临床检查阴性；N1临床检查已被侵及；Nx临床状况不明。M（远处转移）：M0没有远处转移；M1远处转移存在。
*包括脑膜旁肿瘤；#非淋巴结，非前列腺部位；∮包括躯干、腹膜后及其他。
由于原发肿瘤位置不同，局部淋巴结或邻近组织、器官侵润的可能性也不同，从头颈部肿瘤的5%至肢体和睾丸旁肿瘤的20―30%左右，因为局部淋巴结侵犯最大可能来源于肢体和睾丸旁组织的浸润，外科分期应当包括局部带有淋巴结区域的病理检查。如在病理检查中发现肿瘤累及淋巴结，就应当在这一区域实行放疗，任何位置任何增大的淋巴结都应当手术切除，并做病理检查，以确定放射治疗能否作为病人随后治疗的一部分。
4．鉴别诊断：
横纹肌肉瘤的鉴别诊断包括与其他的实体肿瘤和非肿瘤性的某些病变的区别。（1）外伤，可产生巨大软组织肿块，特别是肢体、面部和躯干软组织肿块。通常这种情况有外伤史，并且相关的血肿有触痛和表面皮肤变色，而肉瘤通常无触痛，并且皮肤或皮下组织无异常颜色。（2）无痛性肿块，特别是无明显外伤史的肿块生长，应高度警惕而考虑做活组织检查，特别是经过1－2周以上反复观察证实肿块确有扩大,更应考虑做活检。体腔或器官内肿物产生梗阻和渗出物症状时，也应考虑活检。（3）膀胱炎，极少情况下在影像学和膀胱镜检查中，膀胱炎可产生酷似膀胱的横纹肌肉瘤表现。然而，经过1―2周的对症治疗，膀胱炎患者的影像学改变往往恢复正常，在这种情况下，可避免进行活检。（4）某些良性肿瘤，偶尔，组织学上良性的肿瘤，例如脂肪瘤、横纹肌瘤或神经纤维瘤也可见到某些类似的临床表现。在不影响功能的情况下，可完全切除肿瘤。（5）很少情况下，象骨化性肌炎、化脓性肌炎、炎症性肌纤维组织细胞增生，在初期可能引起某些症状的混淆。（6）其他种类的恶性肿瘤，如果一个儿童或年青人长有肿块并停止快速的生长，即使受侵袭的区域有触痛和病人有发热，也应考虑活检，因为某种恶性肿瘤可能导致类似的症状，某些儿童恶性肿瘤酷似横纹肌肉瘤，如非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤和尤文氏肉瘤，在光镜水平和肉瘤相似，为了区别这些实体肿瘤，需要进行特殊染色、电镜超微结构检查、单克隆抗体测定、尿标本儿茶酚胺排泄的检测等。偶尔，白血病的绿色瘤或组织细胞增生症能引起身体一部分出现肿物，这时应做活检以建立正确诊断。
七．预后判断
预后因素的判断在根据每一个病例制定不同的治疗方案中有重要意义。也是临床医生非常关心的内容。在各种预后因素中，临床分期是决定横纹肌肉瘤患者预后的重要因素。预后与原发部位密切相关，比如大多数眼眶的横纹肌肉瘤被发现时已经是Ⅲ期，发生于前列腺、膀胱、脑膜旁的多也为Ⅲ期或Ⅳ期的进展期病例。而其他部位泌尿生殖道的横纹肌肉瘤常见到Ⅰ期或Ⅱ期病例。位于盆腔、腹腔和四肢的肿瘤常有淋巴结的转移，而发生于头颈部、躯干和女性生殖道的则少见。
原发位置也是重要的预后因素，首先因为位置和大小经常紧密关联。深部肿瘤（如腹膜后和胸腔）在发现之前可长得很大，而表浅肿瘤一般在很早就被发现；第二，淋巴管转移和血源性扩散随原发位置而不同；第三，能否手术切除常取决于位置，不能完全切除的病人预后比能完全切除病人的预后差，原发位置还影响邻近正常结构对有效放射剂量和强度的耐受性。
肿瘤的预后还与其组织学类型有关，IRS和St.Jude儿童研究医院等的研究均证实这一点。IRS―Ⅱ的统计分析显示各种组织学类型的5年生存率为，葡萄状肉瘤89%，胚胎型68%，腺泡型52%，其余55%左右。目前的IRS―IV统计研究也反映了类似的生存率结果。而组织学类型与原发部位有关，四肢和会阴部肿瘤有近半数为腺泡型，约80%的眼眶病例为胚胎型，而发生于泌尿道者90%以上为胚胎型。
研究还发现多倍体肿瘤的预后要比二倍体肿瘤好，不论是腺泡型还是胚胎型均有这种现象。肿瘤细胞的遗传学因素也与肿瘤的预后有关，如腺泡型肿瘤细胞基因若发生某一特殊的突变转位，t（2；13），则预后极差。
另一有意义的预后变量是对治疗的反应，早期的治疗反应表明有好的结果，而对初期的放化疗缺少良性反应的，其远期预后不良。
八．治疗
横纹肌肉瘤的治疗原则与其他的小儿恶性实体肿瘤的治疗原则基本一样，应该是公认的治疗儿童肉瘤的方法，即手术切除、放射治疗、化疗三种基本方法的有机结合。除了眼眶和部分泌尿生殖系横纹肌肉瘤外，其他部位的横纹肌肉瘤如果单纯进行所谓根治性手术，获得的治愈率也不到25%。化疗对原发病灶和转移灶均有治疗作用。放疗可以使局部病灶获得很好的控制。所以对于大多数横纹肌肉瘤来讲，综合治疗是有效的手段。在此分别针对三种主要的治疗方法及综合治疗的原则对横纹肌肉瘤的治疗进行阐述。
（一）手术治疗：
一期性的根治性手术切除是治疗横纹肌肉瘤的最快、最确实的方法，也一直是外科手术所追求的目标。因此如果手术导致的功能和容貌破坏等影响不是很大的话，就应该尽快进行手术治疗，比如在阴道、肢体和部分头颈部的肿瘤。盆腔清扫、截肢、眼眶内容廓清术等都是常用的根治性手术方法。手术应尽可能包括周缘1~2CM的正常组织。对于四肢和躯干的肿瘤较容易达到此要求，但对于许多脏器，如膀胱、前列腺、脑膜旁等常常不能完全切除。有统计资料显示所谓根治性一期手术虽然提高了局部的疗效，但大部分单纯手术患儿的死亡原因往往是远处转移，大范围的根治性手术无论是生理功能还是孩子的心理功能的负面影响都很大。因此，不应该片面过于追求手术根治而不断扩大切除范围。目前比较多的学者都认为手术的目的在于尽可能地切除肿瘤，同时应充分考虑患儿以后的生存质量。采取相对保守一些的手术，手术后辅以放疗和化疗以保留患儿的重要器官和生理功能是目前较为理想的治疗方法。
以下对一些主要部位横纹肌肉瘤的治疗进行简介。
（1）膀胱和前列腺横纹肌肉瘤
膀胱横纹肌肉瘤发生于黏膜下层，以后浸润膀胱壁。大多数男性患儿中，肿瘤发生于膀胱颈部，并侵至前列腺，所以对原发部位到底是膀胱还是前列腺有时很难区分。膀胱横纹肌肉瘤常转移至下腹部或肠系膜淋巴结，有时也可转移至腹主动脉旁淋巴结。
膀胱横纹肌肉瘤的治疗在提高疗效的同时应尽可能保留膀胱。随着时间的推移、综合治疗水平的提高，其治疗方法和结果都发生了一定的变化。IRS提供的不同时期的统计结果显示，IRS―I治疗的31例膀胱横纹肌肉瘤患儿中，20例获得3年存活，但仅有44%的患儿保留了膀胱。IRS―Ⅱ选用强有力的化疗先尽可能地使肿瘤体积减小以进行更小范围的手术。术后再进行继续化疗，术后有肿瘤残留者行放疗或膀胱切除。治疗结果有所改善，3年生存率为70%，3年无瘤生存率为52%。存活3年并保留膀胱者为22%。IRS―Ⅲ在研究了IRS―Ⅱ的治疗方案后认为术后放疗是影响预后的重要因素，改为在术后第6周进行放疗，其统计结果为总生存率90%，存活3年并保留膀胱者为60%。
目前，IRS―IV对膀胱及前列腺横纹肌肉瘤的治疗原则推荐一个早期的内镜诊断性活检（极少数病人需要剖腹），明确诊断后进行诱导化疗，视化疗反应的情况，往往经过12~16周，肿瘤明显缩小之后进行二期的完全切除。术后再辅以化疗及放疗。而早期完全性的肿瘤切除只适合于能够确保膀胱及尿道功能的病人。这种方法没有使生存率改观，但与其它治疗方法相比，可使膀胱功能的保存率明显提高，对于联合放化疗没有取得局部控制的病人，应施行全膀胱切除或盆腔清扫术。
（2）睾丸旁横纹肌肉瘤
阴囊内睾丸旁的横纹肌肉瘤常起源于精索远端区域，可侵犯睾丸或睾丸周围组织。肿瘤可以淋巴道转移至主动脉旁淋巴结，或沿精索转移到肾门腹膜后区淋巴结。表现常为一侧阴囊内无痛性的肿块，在患儿就诊前可能已经长得很大。
治疗主要是手术及术后的化、放疗，手术主要为单侧睾丸切除术加精索高位切除结扎、。对于是否所有的患儿均需要腹膜后淋巴结清扫目前尚有争议。有研究证实，影像学上无腹膜后淋巴结肿大的患儿，14%的淋巴结已有转移。而影像学上腹膜后淋巴结肿大的患儿，94%淋巴结发生肿瘤转移。因此影像学阳性的病例应该进行腹膜后淋巴结清扫及术后对区域淋巴结进行放疗。放疗时应避免对健侧睾丸的损伤。术后化疗可用VAC方案。睾丸旁横纹肌肉瘤的患儿综合治疗后3年存活率超过80%。
（3）阴道和外阴横纹肌肉瘤
在术前化疗开始之前的时期，极少提倡外阴及阴道肿瘤的广泛切除。这些肿瘤对诱导化疗反应非常好，通过术前化疗而使他们易于切除。阴道近端的肿瘤需要子宫切除加部分或完全阴道切除术。没有明显卵巢累及时，子宫肿瘤不必加卵巢切除术。大部分病人最初并不需要子宫切除，但在实施子宫切除的病人，保留远端阴道仍是可能的。初次术后有肉眼可见病变的及诱导化、放疗六个月之内没有产生完全的治疗效果或放、化疗开始之后原来疾病有进展的病人，应提倡二次手术对这些部位的病变进行根治性切除。
阴道横纹肌肉瘤多见于幼儿（〈5岁者占90%〉，而且都为胚胎型肿瘤（通常为葡萄状肉瘤）。外阴横纹肌肉瘤的发生年龄平均为8岁，组织学类型多为腺泡型。阴道横纹肌肉瘤多起源于阴道前壁，多中心，常侵犯膀胱阴道隔及膀胱壁，淋巴结转移不常见。
阴道横纹肌肉瘤行肿瘤完全切除比膀胱和前列腺的肿瘤手术效果更理想，可行阴道部分切除术。外阴横纹肌肉瘤可行外阴的半侧切除。术后都应加辅助化疗方案VAC。放疗宜采用外照射，治疗时应对卵巢、髋部及盆腔正常组织进行保护。
（4）子宫和子宫颈横纹肌肉瘤
子宫和子宫颈部横纹肌肉瘤多见于青春期的女孩，肿瘤为伸入阴道的带蒂的息肉状，或为在盆腔内广泛播散的肿块，临床表现多为阴道出血。对Ⅰ、Ⅱ期患儿手术完全去除肿瘤（子宫切除术后或盆腔清扫术）的，术后再行化疗，治愈率较高。Ⅲ、Ⅳ期患儿预后较差。近来正尝试在保持治愈的情况下尽量保留盆腔内脏器。对Ⅰ、Ⅱ期患儿行肿瘤切除术、术后化疗、镜下肿瘤残留者行放疗。Ⅲ期患儿先行化疗、再行剖腹探查、肿瘤不能完全切除或镜下残留肿瘤者应行放疗，并继续化疗。
（5）肢体横纹肌肉瘤：
由于肉眼可见肿瘤残留的预后非常差，肢体肉瘤应尽早进行完全性的外科切除。在IRS―IV的研究中推荐进行病变区域淋巴结活检，因为20%―25%的肢体肿瘤病人有区域淋巴结累及。上肢的同侧锁骨上淋巴结累及和下肢肿瘤累及髂窝或主动脉旁淋巴结或二者都累及，被认为是远处转移的证据（Ⅳ期）。四肢的横纹肌肉瘤预后相对较差，半数肿瘤为组织学预后不良类型，淋巴结转移率和远处转移率较高，许多患儿在就诊时已有区域淋巴结或远处转移。
截肢术并不比保留肢体的肿瘤切除术的治愈率高，但对于以下情况仍应行截肢：①局部切除或大剂量放疗后疗效不理想；②腺泡型肿瘤位于肢体远端的；③经保守治疗后出现复发。术后应对区域淋巴结进行检查，术后化疗应作为常规。
如果组织学上发现发生于躯干或四肢的横纹肌肉瘤有残存时，许多研究都表明再次手术可以明显提高治疗效果。而在另外的许多部位病变时，如局部有明显浸润，即一期性的手术切除肯定会有肿瘤残留或者已经发生远处转移时，以诊断为主要目的切除活检可能是唯一合适的手术操作。明确诊断后，进行适当的放射治疗和化疗，可以使原发肿瘤缩小，变不能切除为可能进行二期的肿瘤切除。
对所有腺泡型肿瘤和I―IV期的组织学预后不良类型肿瘤均应进行放疗、放疗范围应适当放宽，四肢与躯体附着区的软组织剂量应减少，以防止因放射线照射而引起肢体浮肿。
（6）脑膜旁区横纹肌肉瘤
脑膜旁的横纹肌肉瘤常侵犯至脑膜（约35%）。中耳的横纹肌肉瘤可侵至中颅窝脑膜，或经乳突到达后颅窝。鼻腔、副鼻窦和鼻咽部的横纹肌肉瘤可经颅底侵至脑膜，35%的鼻咽部横纹肌肉瘤累及筛窦并侵犯颅底，较早可导致颅神经麻痹。50%的横纹肌肉瘤有淋巴结转移。手术很难根治脑膜旁的横纹肌肉瘤，单用手术的患儿生存率为20%以下。
放疗的范围和剂量对治疗的预后很重要，过分保守的照射野和低于50Gy的放疗常出现复发。如果没有颅内侵犯的证据时，照射野应包括肿瘤边缘外5cm，影像学发现颅内病灶而脑脊液细胞学检查阴性者，应对全颅进行照射；脑脊液细胞学阳性者，放疗范围应包括全颅和脑脊髓。
（7）头颈部横纹肌肉瘤
腮腺、口腔、口咽部、喉部的横纹肌肉瘤一般多为胚胎型；颊部和头皮的肿瘤则多为腺泡型。表浅的肿瘤可通过手术切除、位置较深的横纹肌肉瘤（口腔、喉部、咽部或腮腺）手术较难切除，可以采用放疗。头颈部的横纹肌肉瘤预后相对较好，化疗强度可适当减小，但对于侵犯或转移至脑膜的肿瘤，其治疗方法应按照脑膜旁横纹肌肉瘤的方法进行。
头颈部横纹肌肉瘤的淋巴结转移较少见，IRS―I和IRS―Ⅱ的报道仅为8%，转移淋巴结可以用放疗或手术切除治疗。
（8）眼眶横纹肌肉瘤
眼眶的横纹肌肉瘤很早便会影响眼球的活动，所以一般发现得都较早，常表现为眼睑肿胀、眼球移位。眼眶的横纹肌肉瘤几乎全都是胚胎型。
20世纪60年代，治疗眼眶横纹肌肉瘤的常用手术方法为眼眶清扫术，现在发现这种手术局部疗效差，患儿死亡率高。60年代末期，有学者等试用放疗，获得较好的疗效，目前放疗已是治疗眼眶横纹肌肉瘤的重要手段，但是放疗对患儿的眼球有一定的损伤，所以现在认为适宜的照射野大小为眼眶的所有骨结构，如果发现浸润及邻近软组织或骨骼，照射野还可扩大，放疗时应该要求患儿睁开眼睛。另外值得注意的是，眼眶的横纹肌肉瘤亦可通过眼眶上部的组织而侵及脑膜。
（9）躯干横纹肌肉瘤
躯干的横纹肌肉瘤主要好发部位依次为：胸壁、脊椎旁。肿瘤一般不超过5cm，常可侵至脊椎硬脑膜区，不论何种组织学类型，其5年生存率仅50%。
（10）肿瘤转移灶
横纹肌肉瘤转移到骨髓者预后差，仅6.6%可长期存活，其他部位转移的生存率稍高，也仅为23%。发生肿瘤转移的患儿，化疗是重要的治疗手段。对于肿瘤的转移部位定位清楚。局限的，可以进行手术切除。肢体离断术通常是不必要的，包括骨骼的主要神经血管累及的广泛损害病人和放疗可能导致明显肢体功能障碍的病人可以考虑肢体离断。
其它部位肿瘤：
躯干部肿瘤应力求外科手术切除。出现在骨盆内、腹膜后或腔静脉主动脉间区域的肿瘤常常不能完全切除，因为侵润或包绕主要血管或神经，或者由于外科医生不愿为骨盆―腹膜后肿瘤患者施行脏器清除术。胸壁肿瘤的广泛局部去除包括去除病变全部软组织肿块以及至少包括病损的上、下肋骨在内的大块未累及的组织，在IRS―Ⅳ病人，如果初次切除不彻底，可能的话应放化疗后再手术切除。
2．转移瘤的外科处理：
外科切除转移瘤在提高远处转移病人的疗效中的作用尚不清楚。在对一组152例儿童肉瘤（尤文氏肉瘤、骨肉瘤及横纹肌肉瘤）并发肺转移瘤术后回顾性调查中发现，尽管这些病人单一化疗效果很差，转移瘤（如肺小结）的切除可能有益于诱导化疗反应良好的病人，尤其是对积极放化疗方法有效的病人。
横纹肌肉瘤转移到骨髓者预后差，仅6.6%可以长期存活,其他部位转移的生存率稍高,也仅为23%。对于转移瘤，化疗是重要的治疗手段，而转移部位定位明确的可以使用放疗，在正常组织能够耐受的情况下，照射野应该扩大。而散在的肺部转移灶可用低剂量的全肺野照射。疼痛性或阻塞性转移灶可用姑息性放疗。
3．外科并发症：
手术治疗的并发症与肿瘤的部位有关。进入皮肤或皮下的任何操作都产生疤痕并在切除肿瘤的区域造成组织缺损。在进行恰当的手术过程中，外科医生的经验至关重要，根治性区域淋巴结清扫并不提倡，由于继发性疤痕产生和淋巴水肿，同时在儿童横纹肌肉瘤和未分化肉瘤中，没有令人信服的证据证明根治性淋巴结清扫有治疗意义。在对头颈部病变进行探查过程中，手术技巧尤为重要，因为此处大血管及重要神经紧密排列。对于膀胱及前列腺肿瘤的全膀胱切除术主张延期进行，直到经过放化疗后，可存活恶性肿瘤细胞仍持续存在才考虑手术，在睾丸旁肿瘤病人，双侧腹膜后淋巴结清扫可导致逆行性射精，因此不被提倡。
（二）放疗原则：
放疗是治疗儿童横纹肌肉瘤及某些未分化软组织肉瘤的非常重要的方法，对手术不能完全切除残留肿瘤的部位，如头颈部及盆腔部的肿瘤特别有用。放疗能够进一步杀灭单纯手术治疗不能切除的残存肿瘤细胞，尤其是在头颈、盆腔等部位。20世纪40―50年代，放疗已应用于横纹肌肉瘤。软组织肉瘤侵润很广泛，单纯切除或摘除后，如果不附加广泛清扫、放疗及化疗，局部复发率可达75%。1960年，Dritschilo和同事首次报道27例年龄小于16岁患横纹肌肉瘤或未分化肉瘤的儿童，经用直线加速器5500―6600cgy剂量放疗后，其局部控制率为96%。
临床往往根据肿瘤的大小、临床分期等来决定放疗量。可参照如下标准：①对横纹肌肉瘤，最低肿瘤放疗量为4000cGy。②而年龄较大的儿童应接受4500cGy。③肿瘤大小，直径〉5cm,放疗量应为5000~5500cGy。④大面积照射：如全腹照射，每日放疗量应降为150cGy，总剂量为1800cGy。⑤对I、II期患儿放疗和化疗可同时进行，而III期、IV期患儿，为了评价化疗疗效及减轻粘膜炎和其他损害，应将放疗延迟到6周才进行，但对头颅脑膜旁肉瘤及有脑膜受累、颅神经瘫痪、颅底部骨质破坏者或肿瘤颅内生长、发展者，在诊断后应尽可能早地进行放疗，否则会使局部控制率及生存率降低。⑥对起自膀胱或前列腺的局限性肿瘤患儿，应每4周重复1疗程“VAC”方案，若在2个疗程“VAC”化疗后，肿瘤缩小50%或以上，则可再用2个“VAC”疗程，疗效通过反复活检来估计，若发现局部肿瘤仍持续存在，则在第16周开始给予放疗。由于按此方案治疗，20例患儿中14例局部肿瘤仍持续存在，故现IRSDⅢ方案已将膀胱或前列腺肉瘤之照射时间放在第6周。
根据近年IRS―Ⅳ的组间对比研究结果，放疗方案已被大大简化，对于剂量调整有以下建议：年轻病人（如双肺最低1200Cgy，脑2400Cgy），大体积肿瘤（如整个腹部，每天150Cgy低剂量，总剂量为1800Cgy）。不同部位及不同分期的横纹肌肉瘤的详细治疗方案详见IRS―Ⅳ推荐的治疗方案。完全切除的TNM1期和TNM2期肿瘤病人不需要放疗。完全切除的TNM3期病人和所有CG-Ⅱ期病人（外阴―阴道原发者除外）应接受传统的外部放疗，每天180Cgy，总共4140Cgy。在CG-Ⅲ期病人（肉眼可见残存病灶）传统外部照射累积剂量5940Cgy。大部分病人于第九周开始放疗（也就是说经过三个周期诱导化疗）并且与系统性化疗同时进行。治疗范围包括手术前，化疗前肿瘤的范围，可能的话，加上2cm范围周围组织。
对于脊髓压迫者需要紧急照射，颅底脑脊膜旁肿瘤在原发瘤的基础上有颅内侵犯证据者，应进行紧急放疗。目前作为IRS―Ⅳ的推荐方式，原发瘤放疗加上颅底及颅内浸润部分（已知肿瘤范围2cm区域）已经取代了全脑放射。其优点就是迟发性副作用小。近来，一个关于IRS―Ⅳ以高选择性放疗的284例注册病人的试验性研究报导证实同时实行高选择放疗与强化化疗是可行的。高选择放疗能否最终提高局部控制率并减少长期的正常组织损害仍然需要进一步观察。最近St,Jude儿童研究医院的研究者报导14个诱导化疗后仍有持续性肉眼可见病灶的CG-Ⅲ和CG-Ⅳ期肿瘤病人仍有75%的局部控制率，并且放射并病发症发生率极低。
近年一种放射植入物方法得到实际应用，尤其适合于肿瘤小、位于头颈、膀胱、阴道、肢体等关键部位的儿童。由于放射剂量控制严格，周围组织受放射影响轻，故并发纤维化程度低。另一个对于巨大而位于深部位置肿瘤的方法是：在手术室里暴露肿瘤，由放疗医师在直视下治疗。评价此种方法的有用性，尚需要更多的儿科病人资料。
治疗的后遗症很多。放疗能引起以红斑和放射区肿胀为特征的急性反应，这可以导致肢体脱皮，放射的后期效应为功能丧失或生长停滞，主要由纤维化引起，纤维化程度随放射剂量、体积、尺寸及病人年龄的增加而增加。因为某些化疗因素能增加放疗的副作用，在实施日前推荐的强化治疗措施时，必须谨慎。
（三）化疗原则：
在20世纪60年代以前，化疗主要用于有转移的横纹肌肉瘤的治疗。有学者最初报道了长春新硷、放线菌素D及环磷酰胺单用或合并应用的治疗效果。随后许多研究机构和临床医生开始将化疗用作为局部肿瘤完全或大部切除后的辅助治疗，或者不能一期完全切除的巨大肿瘤的根治手术前的诱导化疗。由于化疗,特别是多药联合、交替应用方案的导入，患者的长期生存率由10-40%上升至60-80%。早期临床试
