腋下多次复发的巨大滑膜肉瘤1例推荐到首页 □ 《实用骨科杂志》2008年第10期1/2页12作者单位：（潍坊市人民医院骨关节外科，山东潍坊261041）
【关键词】肉瘤
患者王某，男，39岁，一年半前发现左腋部无痛包块逐渐长大，于当地医院以“纤维瘤”行手术切除。3个月后复发，再次局部切除，病理诊断为滑膜肉瘤。此后因反复复发又接受三次手术并行放疗。现为术后1个月，肿瘤再次复发来院。查体：左腋区可触及一10cm×7cm质韧包块（见图1），边界不清，较固定，中心约5cm×3cm破溃（见图2）。周围皮肤水肿发红，皮温略高，未见静脉曲张。左肩活动严重受限，左上肢远端感觉略减退，运动血运正常。左肘窝及锁骨上淋巴结未扪及肿大。外院两次病理结果均为滑膜肉瘤，胸片、腹腔b超及ect未发现转移灶手术于高位硬膜外麻醉下进行。取右侧卧位，距瘤体5cm处作横梭形切口。逐层切开，见背阔肌大部分缺如，肿瘤位于大圆肌前方，约10cm×8cm×7cm（见图3），侵及胸大小肌、前锯肌、肩胛下肌及大圆肌，边界不清，中心坏死呈烂鱼肉状。肿瘤蒂部位于肩关节囊前下方，与大圆肌和背阔肌肌腱黏连。术中未见肿瘤组织侵及腋血管神经，固有胸壁尚完整。将瘤体及受累肌肉一并切除，清扫胸大小肌深面及腋窝淋巴结。术后病理证实为滑膜肉瘤（级），无淋巴结转移。切除肿瘤后创面约20cm×15cm（见图4），分别取上臂后侧皮瓣（10cm×5cm）及侧胸壁局部转移皮瓣（15cm×15cm）覆盖创面（见图5），上臂后侧皮瓣带部分肱三头肌肌肉以填塞肿瘤切除后的空腔，瓣下置引流。上臂后侧皮瓣供区直接拉拢缝合，张力不大（见图6）。术后换药见皮瓣愈合好，随访一年半未复发。
滑膜肉瘤是起源于滑膜组织的恶性肿瘤，多生长在大关节旁，与关节周围组织关系密切。多数恶性程度高，经血液、淋巴途径转移至肺，预后差，其5年生存率约为35％～50％［1］。目前较为一致的观点是将肿瘤直径是否超过5cm作为区分预后好坏的一个界限［2，3］，zagars［4］认为肿瘤大（＞5cm）、病理分级高是肿瘤转移复发的重要因素。对于b期的肢体近侧大滑膜肉瘤需行彻底的外科处理，但受其解剖部位限制，广泛切除或广泛截肢难度较大，即便如此亦有较高的复发率。附加其他治疗特别是术前放疗，可使高度恶性的滑膜肉瘤术后复发率明显降低。canale［1］提倡单侧肢体灌注化疗后行广泛或边缘切除，术后辅助放疗，可有效提高长期生存率（60％）。
该患者肿瘤外科分级属于t2g2n0m0（b期），为累及包膜外的高度恶性肿瘤。术中证实肿瘤源于肩关节滑膜组织，因曾接受过五次边缘切除并放疗，局部组织水肿并瘢痕化。经讨论后认为即便行肩胛带离断术（广泛切除），预后亦不佳，且因患者拒绝接受肩胛带离断术，遂行边缘切除术。本例患者术中切除较为彻底，然而保守的边缘切除能否有良好结果，目前国内外临床报道较少。本例患者虽术后随访一年半未复发，但时间较短，尚不能肯定远期疗效。
本手术所用上臂后侧皮瓣在以往的创面覆盖术中应用较少，在此简要叙述。该皮瓣由上臂后侧皮动脉及同名的静脉和皮神经支配。皮动脉起始部外径约1.4mm，蒂长约6.2mm，皮瓣面积最大可达13cm×7cm。皮动脉主要起自肱动脉（76.9％），其次为肱深动脉（19.2％）和腋动脉（3.9％）。其主干较恒定，自背阔肌腱与肱三头肌长头交角外侧2cm处越过肱三头肌长头，经纤维束蒂下方穿越肱腱膜，向下与尺侧上副动脉分支吻合成网。其体表投影为背腋角与鹰嘴连线上1/2，皮瓣切取时以此线为轴，由远及近逆行切取。臂后皮神经为桡神经发出的第1中间感觉支，其支配的该皮瓣两点辨别觉在20～25mm内，可部分恢复腋窝区的感觉功能。
【参考文献】［1］canalest.坎贝尔骨科手术学［m］.卢世璧，译.济南：山东科学技术出版社，2001：745746.［2］thompsonr，garga，goswitzj，etal.synovialsarcoma［j］.clinorthop，2000，（373）：1824.［3］扈文海，韩永台，顾振芳，等.滑膜肉瘤的大小、初次治疗方法与其预后的关系（附4l例报告）［j］.中国矫形外科杂志，2004，12（13）：975976.［4］zagarsgk，ballomt，pisterspw，etal.prognosticfactorsforpatientswithlocalizedsofttissuesarcomartreatedwithconservationsurgeryandradiationtherapy：ananalysisof225patients［j］.cancer，2003，97（10）：25302543.
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