安徽医科大学附院中医科主任中医师孔昭遐,临床40余载,经验丰富,擅治内科杂病。笔者有幸随师临诊学习,深有心得。现介绍其辨治急性出血性坏死性肠炎医案4则,以供同道参考。X
1清热化湿凉血止血
余×,男,18岁,学生,1972年7月11日入院。患者于4日前食残剩冷饭碗余后4小时许突然腹痛,便血,血色鲜红,日行2次,每次盈碗,血去痛缓,移时复痛。昨日见发热而不恶寒,今晨呕吐1次,色褐带血,已3日未进食,口苦而干,渴喜冷饮,小便短赤,脘腹胀满,腹痛拒按。舌红、苔黄,脉弦数。大便常规检查:黑色,无粘液脓血,白细胞（+）,钩虫卵（+）,蛔虫卵（+）,潜血（++++）。西医诊断为急性出血性坏死性肠炎合并钩虫、蛔虫病。中医辨证属湿热内蕴,损伤血络,迫血妄行,上逆为呕血,下注为便血。治宜清热化湿,凉血止血。处方:黄芩12g,黄连415g,黄柏、牡丹皮、炙甘草各9g,生地黄、地榆炭各30g,当归6g,防风3g,炒白芍18g,槐花、侧柏叶各15g。服2剂后,腹胀、腹痛减轻,大便转褐色。后以上方随症加减服药20剂,各症悉除。大便潜血3次阴转。于同年8月2日出院。次年随访,一切正常。
按:患者因饮食不洁,致湿热蕴结肠道,肠道脉络受损,迫血妄行而致便血。孔老以芩、连、柏三黄清化湿热;生地黄、牡丹皮凉血养阴;白芍、当归和血荣络;防风宽肠疏风;槐花专清肠中湿热;侧柏叶凉血止血;地榆炭清肠止血。药证相符,故疗效较佳。
2益气养阴凉血止血
蔡×,男,1岁半,1980年1月15日诊。病延1月,初起呕吐腹泻,继则高热抽搐,神志昏迷,大便下血,状如柏油,日行3～4次。大便常规检查:稀黑便,白细胞（++）,脓球少许,蛔虫卵（+）,潜血（++++）。西医诊断为急性出血性坏死性小肠炎,中毒性脑病,中度脱水,酸中毒,蛔虫病。入院后,以止血、抗感染、输血、纠酸、皮质激素等治疗,先后禁食11日。住院27日,便血不止,病情危重。请孔老会诊。刻诊:患儿神志清楚,面色无华,精神萎靡,双目失明,口唇干燥,腹软,轻度浮肿,大便下血,舌质红、苔薄白,指纹色紫沉伏。缘因邪热内伏肠胃,热势鸱张,灼伤阴络,迫血妄行,病延日久,血去阴伤,气随血脱,正气大亏。治以益气养阴,凉血止血。处方:①白干参6g,煎水代茶饮;②生黄芪、生地黄、地榆炭、槐花炭、侧柏叶炭各9g,南沙参8g,当归、甘草各3g,白芍、炒白术、炒黄芩各5g,白及6g。前方服3剂后,大便转黄褐,潜血反应弱阳性,惟大便溏薄,日行4～5次,舌质偏红、苔净,指纹紫红。仍以上方稍事加减共服19剂,患儿胃纳正常,大便成形,潜血阴性,双目复明。于1981年2月10日出院。出院后2年,患儿发育良好,视力正常。
按:该案病延日久,致气阴两虚,气虚则不能摄血,阴虚则热迫血行。孔老本着急则治标,以白干参大补元气,以增固摄之力;继以黄芪、沙参益脾肺之气,以复统摄之能,归芍养血,白术健脾,黄芩清肠中之热,三炭凉血止血;妙在一味白及,既能止血,又能生肌,使肠道炎症创面尽快愈合。方证合拍,热清血止,气阴乃复,病势逆转,余患渐轻。方中药虽平平,而功效甚捷。
3清热解毒凉血止血
陈×,男,8岁,1985年2月18日诊。患儿病延半月,初起脘腹疼痛,恶心呕吐,发热,继则大便下血,日行2～3次。于2月8日入院,诊为急性出血性坏死性肠炎。经用抗生素、补液、禁食等治疗后,腹痛已止,观其舌质偏红、苔薄黄,脉细数。乃火热毒邪结于曲肠,日久损伤阴络,阴络伤则血内溢,血内溢则后血。治宜清热解毒,凉血止血。处方:金银花20g,连翘、地榆炭、白及各15g,黑栀子、侧柏叶炭各10g,赤芍、牡丹皮各8g,生地黄、白芍各12g,大黄炭5g,甘草6g。药服7剂,症状明显好转。以上方出入服药18剂,症状消失,复查大便潜血阴性。
按:该案为热毒内结,腐肠灼络,迫血妄行,内溢便血。孔老以金银花、连翘、栀子清热解毒;赤芍、牡丹皮、生地凉血滋阴;大黄炭、地榆炭、侧柏叶炭清热止血;白芍、甘草和营缓急;白及止血生肌去腐。药中病机,使热毒得清,肠胃乃复,诸恙均消。
4清热运脾益气摄血
赵×,男,7岁,1984年10月15日诊。患儿病延25天,初起身热腹痛,继则便血。大便或如稀血水,或如果酱状,日行1～3次。西医诊断为急性出血性坏死性小肠炎。入院后先用西药治疗,效果不佳。其间有3～4次因失血量多,发生冷汗淋漓,血压下降,经输血、补液等抢救后,稍有好转。迄今仍有腹痛阵作,大便下血不止,身热不清,口干唇燥,舌质偏红、苔微黄厚腻而少津,脉弦数无力。中医辨证为脾虚郁热,统摄无力,血随气泄,气随血脱,治宜标本兼顾,扶正驱邪,清热运脾,益气摄血。处方:①白干参30g,每日10g,煎汤60ml,每次服20ml,每日3次;②10%白及胶浆20ml,3小时服1次;③葛根、炒白术、侧柏叶炭、黄芩各10g,木香、黄连各5g,白芍、茯苓各12g,陈皮6g,炒延胡索8g,仙鹤草20g,甘草7g。患儿服药10剂后,腹痛便血逐渐好转,胃纳大增,大便每日或隔日1次,质软色黄。惟形体消瘦,午后时有低热,肌肤干燥,舌质淡红、苔薄白,脉虚数。此为邪去正虚,气阴两亏,当以补气养阴,调理善后,共服药25剂痊愈出院。
按:本案湿热胶结,易伤脾胃,导致气机升降失调,气不摄血,而血无所主,内溢而后血。孔老以白干参大补元气,白及胶浆止内溢之血;并拟清热运脾、益气摄血之方,以葛根清热解肌,除烦止渴,鼓舞胃气;白术、茯苓健脾渗湿;黄芩、黄连清脾胃之热;木香、陈皮理肠胃之气;延胡索、白芍、甘草理气缓急止痛;侧柏叶炭、仙鹤草凉血止血。药伍精当,使元气大增,溢血得止,脾胃乃复,邪气即除。（刘贻民）
