急性出血性坏死性小肠炎三例误诊分析康网期刊版权所有http://www.kwkj.cn临床误诊误治（ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy）1997年第10卷第1期
北京市首都医科大学附属友谊医院[100050]卢亚军刁建友张淑文
急性出血性坏死性小肠炎系上种肠道急性坏死性与出血性疾病，病情进展快，临床表现复杂，易与一些常见疾病混淆，故误诊率高。本文就我院1987～1994年确诊为该病的21例中的3例误诊病例报告分析如下。
【例1】女，57岁。食用冰箱存放的香肠后数小时出现上腹部疼痛，频繁恶心、呕吐、腹泻，一日3～4次，水样便，无脓血便，无里急后重，不发热。在家治疗1周，因症状不减轻以急性胃肠炎，血小板减少原因待查入院。查体：体温37.4℃，血压14.7/9.3kPa，心肺听诊无异常，腹平软，上腹部轻压痛，肝脾无肿大。实验室检查：白细胞4.9×109/L，中性粒细胞0.78，血小板40.0×109/L，血沉40mm/h，大便常规正常，潜血（一）。血淀粉酶32U。心电图示心内膜下心肌缺血。入院后持续有胃肠道症状，但无血便及腥臭味大便。于住院第10天出现寒战、高热，体温39℃以上。心律紊乱，心电图示交界性心律。一过性少尿，尿量300ml/日。进行性全血细胞减少，白细胞1.2×109/L，血红蛋白84g/L，血小板19.0×109/L。骨髓活检：骨髓呈抑制状态。血培养有大肠杆菌生长。病人出现意识障碍，面色苍白，呼吸困难，血压下降，腹胀气，移动性浊音（＋），左下腹压痛，肝浊音界消失。住院第13天，心室纤颤、心跳骤停，抢救无效死亡。尸检见：小肠黏膜高度水肿、糜烂、血管扩张、淤血及弥漫性出血。镜下示小肠黏膜变性，伴大量单核及中性细胞浸润，符合急性出血性坏死性小肠炎。
【例2】女，68岁。无诱因突发上腹部剧烈疼痛，无放散，伴恶心、呕吐、寒战、高热1天就诊。3年前患慢性胆囊炎、胆结石。查体：体温38.8℃，血压12/6.67kPa，腹部隆起，以下腹部为著，腹软，上腹部压痛、反跳痛（±），莫菲氏征（±），移动性浊音（±），肠鸣音存在。实验室检查：白细胞26.0×109/L，中性粒细胞0.91，血红蛋白80g/L，血淀粉酶8U，直接胆红素0.27μmol/L，间接胆红素0.44μmol/L。B超示胆总管直径1.9cm，下段结石，以重症胆管炎、感染中毒性休克急诊手术。进入腹腔，发现小肠呈暗褐色，肠壁变薄，多处片状出血，浆膜面有脓性及纤维素样渗出。用0.5%奴夫卡因封闭肠系膜，颜色无改变，遂切除坏死小肠130cm，取出胆总管结石，T型管引流。术后痊愈出院。病理诊断：急性出血性坏死性小肠炎。
【例3】男，36岁。食用水果后出现上腹部阵发性剧烈疼痛，1天后转移至右下腹，伴恶心、呕吐，不能进食，无腹泻及发热，两天后以急性阑尾炎入院，入院后出现腹泻，水样便，无里急后重。第4天便血200ml，腹痛进行性加重，体温渐升至39℃。查体：腹部饱满，腹软，麦氏点压痛、反跳痛（＋），结肠充气试验（＋），移动性浊音（－）。实验室检查：白细胞16.0×109/L，中性粒细胞0.90；大便常规红、白细胞各0～2个/HP，血培养（－）。诊断急性阑尾炎，于住院第4天手术。见腹腔内血性渗液约100ml，距回盲部18cm处小肠呈节段性充血、淤血、水肿，部分肠壁增厚，蠕动减弱，并可触及几个淋巴结。切除小肠15cm。术后痊愈出院。病理诊断：急性出血性坏死性小肠炎。
一、本病临床表现复杂多样。如例1虽有腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状，但患者又有进行性全细胞减少及心肌损害的表现而导致误诊。例2、例3均以剧烈腹痛为主要表现而分别误诊为重症胆管炎、急性阑尾炎，由于症状不够典型，血便出现较迟或始终无血便，往往给早期诊断造成困难。急性出血性坏死性小肠炎的病原学，多数学者认为是由一种特殊的病原体所引起。有人曾在病人粪便中分离出一种溶血性大肠杆菌、C型产气荚膜杆菌及一种病毒[1]。特别是革兰氏阴性杆菌及其内毒素除能破坏消化道（小肠）黏膜的防御机制外，还会影响到微循环、造血系统及其他系统，致临床表现复杂化、多样化。
二、由于本病发病率低，临床医生的经验不足及对本病重视不够，常忽略对病史、体征的认真询问和检查，造成误诊。如例2没有对大便次数、性状、颜色的问诊，漏掉诊断本病的一个重要依据。例3在入院后出现腹泻及血便，但由于对其重视不够，缺乏进一步分析，以致术前误诊。
三、我们认为有以下情况应考虑本病：①本病虽多发生在小儿或青少年，但中老年患者也时有发生。本文3例全部是36岁以上患者。②在发病早期症状与体征常不相称，即症状重而体征轻。③有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热或继而出现便血、肠梗阻征象，迅速出现全身中毒症状、内脏功能衰竭和休克而不能用其他疾病解释时。④X线腹部平片可见单纯肠管胀气和（或）液平面。应进一步进行大便产气荚膜杆菌（厌氧菌）培养和内毒素测定。
