摘要目的：总结急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的治疗体会。方法：对我院2004年10月至2006年10月施行的316例手术进行分析。结果：成功完成LC287例，其中中转开腹29例。手术时间40~135min，平均90min。结论：虽然急性胆囊炎行LC手术变异多，难度大，但只要严格把握手术适应症、LC手术操作技术，采取LC手术是可行的。
关键词急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术
Experienceon316casesofLaparoscopicCholecystectomyinAcuteCholecystitis
Abstract：Objective：Casesummaryofthetreatmentexperienceoflaparoscopiccholecystectomy（LC）usedinthetreatmentofacutecholecystitis.Method：Analysisonreviewing316casesofourhospitaltakenLaparoscopicCholecystectomyinthetreatmentofacutecholecystitisduringtheperiodbetweenOctober2004andOctober2006.Result：Amongallthe316laparoscopiccholecystectomycases，287casessucceeded（90.82%），29caseschangedtotakelaparotomy（9.18%）.Theoperationtimeneeds40～135minutesandtheaverageoperationtimeis90minutes.Conclusion：AlthoughLCoperationisrelativelydifficultanddiverse，itisfeasibletotakeLCoperationonceyoustrictlycontrolsurgeryindicationandLCoperationtechnology.
Keywords：Acutecholecystitis；Laparoscopiccholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、痛苦少、术后恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法。我院自2004年10月至2006年10月共施行LC480例，其中急性胆囊炎行LC316例，现分析报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组316例均为急性胆囊炎患者。男119例，女197例。年龄27～82岁，平均40.7岁。均符合以下诊断标准：均有右上腹部或剑突下疼痛，其中胆绞痛72例，胀痛、钝痛115例，右肩部或右肩胛部下区放射样疼痛98例，伴发热、寒颤31例。发病至手术时间1～10d，平均5.4d。体格检查：体温37.4℃者31例，皮肤巩膜轻度黄染64例，右上腹部反跳痛或肌紧张89例，均有Murphy征阳性。实验室检查：白细胞计数10～20×109/L165例，20×109/L151例。B超检查：结石性胆囊炎276例，非胆囊性结石40例。术后病理诊断：急性胆囊炎261例，急性化脓性胆囊炎35例，急性坏疽性胆囊炎20例。
1.2手术方法：采用全麻，气腹定压为10～14mmHg，用四孔法穿刺置入手术器械，分离胆囊四周的粘连，充分显露胆囊和Calot三角；如胆囊积液肿大，使胆囊颈显露困难，先行胆囊穿刺减压。急性胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石；对于壶腹膨大或壶腹悬挂于胆囊管后者，用吸引器钝性分离三角区，尽量将壶腹推向上方，而后分离胆囊管后缘；对于部分嵌入式胆囊或胆囊明显增厚且与肝总管粘连紧密者，可保留部分胆囊壁，但需电凝破坏胆囊黏膜；发现胆囊管较粗者，可采用阶梯样上钛夹夹闭胆囊管；对于胆囊炎症明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，常规放置引流管。
本组316例中完成LC287例，其中中转开腹29例。手术时间40～135min，平均90min。住院时间4～12d，平均6d。随访1～12个月，未发现胆漏、胆道狭窄、胆道结石、腹腔脓肿等并发症，无死亡。
由于AC局部炎症严重、胆囊壁增厚水肿、脆弱易渗血、粘连严重、结构不清等特点，一度曾被列入LC的禁忌症［1］。随着LC技术的发展，其适应症不断拓宽，AC已由原来的禁忌症或相对禁忌症逐渐转变为适应症。如何更安全有效开展急性胆囊炎的腹腔镜手术尤为重要。
3.1术前检查必须仔细：任何LC手术前，检查一定要全面、细致。均应采用高分辨的B超检查，以了解胆总管是否扩张、有无结石以及胆囊的大小、有无积液、萎缩等情况。急性胆囊炎行LC前，均要对胆囊局部及四周情况作出恰如其分的评价，手术的成功率才高。
3.2手术时机的选择：AC早期局部炎症不严重，体暖和血象尚未升高，病史越短，LC成功率越高，反之手术难度大。有资料显示，对于持续发作24～72h行LC术可望获得90%以上的成功率，若病程超过72h，一般只行传统开腹胆囊切除术［2］。笔者认为：若发病不超过7d的患者，胆囊四周所形成的粘连，仍较易分开，清楚显露Calot三角，仍可行LC术；胆囊壁的厚度往往与手术难易程度呈正比，胆囊肿大长径10cm，胆囊壁厚5mm，可以行LC术，若胆囊肿大长径10cm，胆囊壁厚5mm，必须谨慎手术。
3.3把握中转开腹的时机：任何一种手术方法都是以减少病人的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离，胆囊动脉出血无法控制等情况，切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，应果断中转开腹手术。要熟悉到中转开腹是确保病人安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹［2］。笔者认为，下列情况：①胆囊三角致密粘连，解剖关系混乱，造成分离困难时。②难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。③胆囊与四周广泛粘连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。④术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤。⑤无法确认的异常解剖关系。⑥发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理。本组29例中转开腹，虽然病人一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后均恢复满足。
3.4酌情放置腹腔引流：急性结石性胆囊炎LC术中多不用放置腹腔引流，但对某些非凡情况，有作者认为LC放置腹腔引流仍是LC治疗的一个不可缺少的措施［4］。根据本组体会，以下情况需放置腹腔引流：①急性胆囊炎合并胆囊四周脓肿或胆囊坏疽；②术前腹腔内有较多渗出物；③行胆管切开取石者；④术者认为胆囊管夹闭不牢靠；⑤胆囊床创面渗血。引流时间应根据引流量及引流性状而定。本组535例LC治疗急性结石性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌证的急性结石性胆囊炎，随着LC病例增多，经验积累及术中协调配合，目前已成为LC的适应证。因此，胆囊结石并急性胆囊炎施行LC术，不仅要在术前敏锐地把握手术时机，而且要在术中熟练把握中转开腹的判定能力。总之，施行LC术是安全有效的，能够减少中转开腹和术后并发症的发生。使患者以最小的创伤获得满足的治疗效果。总之，选择合适的手术时机，熟练的把握LC的基本操作，高选择性的中转开腹手术，合理的术后放置引流，急性胆囊炎行腹腔镜切除术是安全、有效、可行的。
参考文献［1］黄志强．现代腹腔镜外科学［M］．北京：人民军医出版社，1994．89-90．［2］陈训如．急性胆囊炎的腹腔镜手术处理［Ｊ］．肝胆外科杂志，1998，2：67-68．［3］郭卫刚，徐根才．腹腔镜胆囊切除术引流的探讨［Ｊ］．肝胆外科杂志，2000，8（5）：371-372.
