第五章胆道系统疾病的诊断
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急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分三种类型：
一、单纯性胆囊炎：胆囊稍肿胀，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略混浊；
二、化脓性胆囊炎：胆囊肿大、囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或呈脓性。胆囊与周围组织粘连，或形成胆囊周围脓肿。
三、坏疽性胆囊炎：胆囊极度肿大，可发生坏死、穿孔而并发局限性或弥漫性腹膜炎。若有产气杆菌感染，胆囊内可积气。本型较少见，好发于老年及糖尿病患者。
本病系常见的急腹症之一，结石梗阻、缺血、细菌感染、胰液反流是本病的主要诱因。临床主要特征是右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应，此即为超声莫菲氏征（Murphysign）阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。
实验室检查白细胞计数增高，血清胆红素或碱性磷酸酶增高。X线检查可见右侧膈肌升高，右肺下叶盘状肺不张或胸腔少量积液。
本病发展迅速，可于数小时内出现严重并发症。因而及时确诊
[声德图表现]
单纯性胆囊炎初期超声显示胆囊稍大，囊壁轻度增厚．缺乏诊断特征（图5-6-1）。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显，主要表现为：
一、胆囊肿大，常呈圆形或椭圆型，胆囊壁伸展呈饱满状，是胆囊张力增高所致，胆囊壁轮廓线模糊，外壁线不规则。
二、胆囊壁弥漫增厚，呈高回声带．其间出现间断或连续的弱回声带，形成胆囊壁的"双边影（double-layerecho）"表现。此系浆膜下水肿、出血和炎性细胞浸润等改变所致。较重的病例甚至可出现双层或多层弱回声带。部分病例整个胆囊壁回声减弱或胆囊壁内缘呈弱回声带。
三、胆囊切面无回声区内出现稀疏或密集的细小或粗大回声
四、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部（图5-6-3）。
五、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应．或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者感觉触痛加剧并突然屏住气不动，即是超声的莫菲征阳性，具有确诊意义。
六、急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的限局性积液（图5-6-2）。
七、胆囊收缩功能差或丧失。
一、某些慢性胆囊炎可以表现出壁增厚、壁内出现暗带、囊腔内出现回声等类似急性胆囊炎的表现，但往往是壁厚而腔小，张力状态并不大，超声莫菲征阴性，再结合临床资料则不难鉴别。此外，在肝硬化门脉高压低蛋白血症和某些急性肝炎的病例，胆囊壁增厚，其间亦可出现暗带，腔内可出现回声，但是胆囊并不肿大，超声莫菲征阴性．病史与临床表现亦不同，可资与急性胆囊炎相鉴别。
二、胆囊内沉积物的鉴别胆囊内沉积性回声可以是病理性的，如脓液或脱落的细胞屑等，也可以是功能性的，如淤滞浓缩胆汁内形成的胆色素钙颗粒或胆固醇结晶，多发生于有胆道梗阻患者。两者应注意鉴别，并应注意与泥砂样结石和胆囊内伪像鉴别。
三、胆囊壁增厚的鉴别常见的非胆囊疾病所致的胆囊壁增厚是低蛋白血症，以肝硬化腹水最显著。右心衰竭、肾脏疾病和糖尿病患者亦可见胆囊壁增厚呈"双边影"，多为胆囊壁水肿所致。
急性化脓性胆囊炎时，由于胆囊颈部的梗阻和胆囊功能的障碍。x线检查和各种x线造影的效果均不理想。而超声检查能清晰地显示胆囊壁的炎性增厚水肿和囊腔的积脓，已成为临床确诊的可靠佐证。另外，应用超声连续随访检查可以监视急性胆囊炎的病情变化，这对于保守治疗中的病例是十分重要的。缓解或好转的表现是胆囊壁由厚变荫、其间水肿暗带由宽变窄或逐渐消失；胆囊由高张力状态进入低张力状态；胆囊腔内脓汁的强回声斑点逐渐变得稀疏、细小，最后消失。有时当新胆汁充盈胆囊后，陈旧的脓性胆汁显示为可移动、变形的强回声团。而这一现象的出现表明胆囊的功能在逐渐恢复中。
