急性胆囊炎
急性胆囊炎AcutecholecystitisAcutecholecystitisK81.0高世明：《现代医院诊疗常规》是由各种原因引起的胆囊的急性炎症。常见病因为胆囊结石梗阻，约90%以上合并胆囊结石。本病多见于30-50岁，男女之比为1：1.5，身体肥胖及妊娠妇女易发病。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》急性胆囊炎大多数为胆囊结石嵌顿或胆管结石引起胆囊慢性炎症的急性发作。原有数据库资料急性胆囊炎是由细菌感染、浓缩的胆汁或流入胆囊的胰液的化学刺激所引起的胆囊炎症性疾病。其临床特征为右上腹持续性疼痛和压痛，可向右肩部放射，伴有发热、恶心、呕吐、轻度黄疸、血白细胞增多及核左移等。原有数据库资料（一）胆囊管梗阻。（二）细菌感染：急性胆囊炎的早期多为非细菌感染性的因素。由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后，50%以上的病人可继发细菌感染。（三）其他：妇女妊娠时由于性激素的影响，或迷走神经阻断术后由于疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响，均可导致胆囊排空障碍，胆汁郁积，囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎。原有数据库资料急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞了胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，并继发细菌感染所引起。胆囊粘膜层发生炎症水肿.以后炎症波及到胆囊全层。胆囊内可充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出。最后，胆囊可发生坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎。穿孔部位多发生在胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。胆囊穿孔至邻近脏器，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。胆囊内脓液排入胆总管内，可引起急性胆管炎。少数可引起急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌。急性非结石性胆囊炎常发生在创伤后，或与胆系无关的一些腹部手术后，胆囊管通常无阻塞。急性非结石性胆囊炎发展迅速，一般在24小时内即发展成坏疽性胆囊炎，并表现为整个胆囊的坏疽。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）右上腹部绞痛：常于后半夜或凌晨发病，也发生于饱餐、高脂肪饮食后。疼痛开始较轻，呈持续性，后逐渐加重为绞痛，并阵发性加剧。疼痛常放射至右肩胛部或右肩胛下角处。（二）恶心、呕吐：是本病常见的症状，呕吐物可有胆汁，但无粪性内容物。（三）畏寒、发热单纯性胆囊炎常有畏寒和低热。化脓性胆囊炎时体温可高达39℃以上。（四）黄疸：少数病人可出现巩膜轻度黄染。（五）查体可见多数病人右上腹压痛，Murphy征阳性。约半数病人右上腹肌紧张，1/4病人有局限性反跳痛。25%的病人可扪及肿大胆囊或右上腹部炎性包块。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》（一）可为初发，亦可是慢性胆囊炎急性发作。主要表现为右上腹持续性疼痛，阵发性加重，伴有恶心、呕吐和发热。疼痛常放射至右肩或右背部。约10%患者可伴轻度黄疸。（二）体征：右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，Boas征阳性。右侧肋缘下有时可扪及具有触痛的肿大胆囊。若胆囊坏疽或穿孔，腹部压痛广泛，并具有腹膜炎体征。原有数据库资料（一）症状：1．腹痛：腹痛多发生于右上腹，也可发生于中上腹，程度较剧烈而持久，常有阵发性加剧，可向右肩放射。随炎症过程的进展，腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛多发生于夜间，常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。2．恶心、呕吐：60%-70%的患者可有反射性恶心及呕吐，甚者可吐出胆汁，并可造成脱水及电解质紊乱。3．全身症状：80%的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克。（二）体征：患者多呈急性病容，呼吸表浅而不规则。呕吐严重者可出现失水及电解质紊乱的征象。40%-50%的病人可出现黄疸，一般为轻度黄胆，若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。腹部检查可见右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲（Murphy）征阳性。约1/3病人因胆囊积脓或胆囊周围脓肿可在右肋缘下触及肿大的胆囊。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）胆囊穿孔：多见于初次发病或发作次数少的病人，约占10%。（二）急性气肿性胆囊炎：特点是胆囊壁或胆囊腔内有积气，少见，约占急性胆囊炎的1%。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）白细胞总数轻度增高，中性粒细胞增多。若白细胞总数超过2万，伴有明显核左移和中毒性颗粒，则提示胆囊坏死或穿孔。（二）部分病人血清转氨酶升高，25%患者血清胆红素增高，单纯性胆囊炎一般不超过34μmol/L，若高于85.5μmol/L应考虑胆总管结石或Mirizzi综合征所致。（三）B超：显示胆囊壁增厚水肿，可见胆囊结石及胆囊区压痛，胆囊收缩不良。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》（一）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞增高。若胆囊有较大结石嵌顿使胆总管部分受压时，或胆囊炎症波及胆管时，可有胆红素轻度增高。（二）B超和CT检查：可发现胆囊肿大、积液或胆囊壁增厚，有胆囊结石者可发现结石阴影。原有数据库资料（一）影像诊断：B型超声波检查、放射诊断学检查。（二）血液：1．血白细胞计数及分类白细胞计数多轻度升高。2．血清学检查。高世明：《现代医院诊疗常规》据临床表现，多数能作出临床诊断，如体检触到肿大而压痛的胆囊或影像学发现胆囊肿大，壁增厚，胆囊管梗阻及胆囊结石可确诊。原有数据库资料急性胆囊炎根据其典型病史、体格检查右上腹肌紧张、压痛、Murphy征阳性、体温和血白细胞计数升高、B超显示胆囊增大、胆囊壁增厚水肿、胆囊内有结石影，超声探头下Murphy征阳注。核素肝胆系统扫描胆囊不显影等检查诊断多不困难。原有数据库资料（一）急性胰腺炎。（二）急性溃疡穿孔。（三）高位急性阑尾炎。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）一般治疗：卧床休息，可进流质或半流质饮食，禁油腻食物。病情严重者应禁食，静脉补充营养，维持水电及酸碱平衡，严重病例应胃肠减压。（二）利胆药物：可适当选用利胆药物，如胆酸钠、去氧酸等，但急性胆囊炎一般不利胆。（三）解痉止痛：可用硝酸甘油、阿托品、654-2等，疼痛严重者可用杜冷丁、美散痛等。（四）抗生素的应用：选用胆汁中浓度高者，如青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素族等。宜联合甲硝唑应用。（五）手术治疗：对有以下可能者应尽早手术治疗，内科治疗48-72h后症状未改善，体征恶化者；有胆囊积脓或坏疽可能者；胆囊急性穿孔并发腹膜炎者；有反复发作者。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》（一）非手术治疗：若炎症较轻，症状不重，初次发作，可采用非手术疗法。包括维持水与电解质平衡，静脉输入葡萄糖溶液及平衡液，补充电解质和维生素。抗感染宜采用广谱抗生素控制炎症，并用药物解痉。若症状加重者则需急诊手术。（二）手术治疗：1．胆囊切除术：其适应证有急性化脓性、坏疽性胆囊炎，发病在72小时以内者；急性胆囊炎合并胆结石；胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎，以及急性胆囊炎非手术治疗无效或病情加重者。2．胆囊造瘘术：胆囊周围广泛粘连，炎症严重，三管解剖关系不清楚者（三管则胆囊管、胆囊动脉及胆总管）；年老体弱，全身情况较差，不能耐受胆囊切除术者；胆囊坏疽、穿孔，腹膜炎情况严重者。原有数据库资料（一）非手术治疗：1．一般治疗：急性胆囊炎一旦确诊，应给予禁食、胃肠减压、输液及休息等治疗。2．解痉镇痛。3．抗菌治疗。（二）手术治疗：胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。原有数据库资料（一）去除急性胆囊炎发作的诱因，如精神刺激、饮酒、饮食不节等。（二）急性发作期应卧床休息。平时加强锻炼，增强体质。（三）饮食原则：减少食量，以素菜为主，忌食油腻之品。严重者应禁食。（四）平时保持大便通畅也是防止急性胆囊炎发作的要点之一。（五）合并胆石症者，胆囊切除术是根治方法。急性胆囊炎总死亡率为5%，大多数为60岁以上的老年人，并发急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔性腹膜炎、急性胆管炎、败血症、肝脓肿、急性胆源性胰腺炎等并发症时死亡率高。合并有糖尿病、心血管和肺疾病者死亡率明显升高。原有数据库资料（一）情志不遂情志抑郁或暴怒伤肝，肝胆气滞，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。如《金匮翼・胁痛统论・肝郁胁痛》说"肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气"。（二）饮食不节过食肥甘或暴饮暴食，以致湿热之邪蕴结于肝胆，使肝胆失于疏泄条达，而引起胁痛。凡情志不遂、饮食不节、中焦湿热等均可导致肝胆气滞，湿热壅阻。胆为中清之腑，以通为用，急性胆囊炎多系湿热之邪侵袭肝胆，使肝脏疏泄和胆腑通降功能失权，气血阻滞，不通则痛。湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄，湿热阻滞中焦，胃失和降则恶心、呕吐。原有数据库资料（一）气滞证：证候：右胁腹部胀痛，或有阵发性加剧，痛引肩背，口苦，食欲不振，右上腹有轻度压痛，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。证候分析：肝气郁结，失于条达，阻于胁络，故见胁腹胀痛。气属无形时聚时散，故可有阵发性加剧。胆经循行于肩上，则可见痛引肩背。肝火上炎，因此口苦。肝气横逆，侵犯脾胃,故食欲不振。脉弦为肝郁之象。（二）血瘀证：证候：右胁腹部时有刺痛，痛处固定不移，胁下或有积块，面色黧黑，口唇紫暗，舌暗红或有瘀斑，苔白，脉沉或涩。证候分析：气郁日久，气滞血瘀，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处固定不移，瘀结停滞，积久不散，则渐成积块。面色黧黑，口唇紫暗，舌暗红或有瘀斑，苔白，脉沉或涩，均属瘀血内停之征。（三）湿热证：证候：右上腹持续性疼痛，伴沉重感，高热寒战，口苦咽干，口渴，恶心呕吐，或出现巩膜黄染，身黄尿黄，大便秘结，右上腹压痛。肌紧张、拒按，有时可触及肿大的胆囊，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛而口苦。湿热中阻，胃失和降，则恶心呕吐。湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，以致目黄身黄。湿热下注膀胱则尿黄。肝火上炎，故口苦咽干、口渴。舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数，均是肝胆湿热之征。（四）脓毒证：证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热或寒热往来，身目黄染，甚者神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝胆疏泄不利，郁阻不通，故胁痛不已、胀满拒按。湿热蕴结，阻遏阳气，则可见寒战高热或寒热往来。湿热熏蒸，胆失疏泄，胆汁不循常道而外溢，故身目黄染。湿热蕴盛，酿成热毒，上扰心神，则神昏谵语；阳气被郁，不能外达，故四肢厥冷。热入心血，伤阴耗津，则舌红绛，吝黄燥，脉滑数。原有数据库资料（一）辨证选方：1．气滞证：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加味。方中柴胡疏肝解郁，陈皮、枳壳、川芎、香附助柴胡行气疏肝、和血止痛，使肝气条达，血脉通畅而痛止。白芍养阴柔肝，合甘草可缓急止痛。恶心、呕吐者可加旋复花、代赭石；伴黄疸者加茵陈；合并胆石症者可加金钱草、海金砂。2．血瘀证：活血祛瘀，行气止痛。方药：膈下逐瘀汤加减。方中五灵脂主入肝经血分，能通利血脉。散瘀止痛；当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛；香附、元胡、乌药，枳壳疏肝行气止痛，故行气止痛作用较强；丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀；甘草调和诸药、缓急止痛。热盛者加银花、连翘；恶心呕吐者加竹茹、黄连；湿重者加厚朴、苍术；腑实便秘者加生大黄。3．湿热证：疏肝利胆，清热利湿。方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。方中柴胡疏肝利胆；茵陈善清利湿热、退黄疸；栀子、黄芩清热化湿；大黄、枳实通腑泻热；半夏辛开苦降、有助清化湿热；芍药缓急止痛。右胁下痛剧加川楝子、元胡；右胁下触及包块、压痛拒按者加桃仁、赤芍；恶心呕吐者加竹茹、旋复花。4．脓毒证：清热解毒。方药：清营汤加减。方中犀角清心、凉血、解毒，生地清营凉血；元参、麦冬养阴清热；银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热。湿热重者加茵陈、黄芩；腑实便秘可加大黄、枳实；神昏谵语者可服安宫牛黄丸；出现四肢厥冷、大汗淋漓者加服独参汤补气固脱以救急。临床常见证型为上述四种，但又可相互交织、互相演变。治疗上应注重清、利、疏、通，因湿热不清，邪毒不除，不利胆疏肝则湿热难消，不通腑泻下邪毒从何而去。对胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要，泻而痛减。体质佳者可重用大黄。在此基础上融汇变通，随证施治，乃可取得良效。且清利湿热宜早宜尽，若清利不及时彻底，恐湿热壅盛，酿成脓毒证的危候。（二）中成药：1．消炎利胆片：疏肝利胆，消炎止痛，6片/次，每日三次。用于急性胆囊炎、胆道炎。2．胆石通胶囊：利胆消炎，清热排石。4-6粒/次，每日三次。用于胆囊炎及伴有胆石者。3．舒肝止痛丸：疏肝理气止痛。每次1丸，每日三次。用于气滞型胁痛。4．茵栀黄注射液：疏肝利胆，清热利湿。10-20ml入500ml液中，静脉点滴，每日一次。用于湿热性黄疸。（三）单方验方：1．泥鳅散：取泥鳅若干条，烘干研粉，每服9g，每日三次，饭后服。2．蒲公英汤：鲜蒲公英60-90g，水煎服，每日一次。（四）针灸：1．针灸：气滞型取期门、内关、太冲、阳陵泉，平补平泻；血瘀证选大包、支沟、大冲、膈俞、三阴交，用泻法；湿热证取期门、日月、支沟、阳陵泉、阴陵泉，针刺泻法。2．耳针：取肝、胆、大肠、三焦、交感等穴埋线或压籽。3．灸法：患者侧卧，点燃艾条后距神阙穴1-2寸，不断旋转。4．穴位注射：取双侧胆囊穴，用注射器抽取维生素K3，8ml，垂直刺入皮肤3-4cm，得气后注入药液，每穴4ml。原有数据库资料急性胆囊炎的中医分型与病理变化之间有一定的关系。气滞型和血瘀型大致相当于发病早期的非细菌感染阶段，主要是胆囊出口梗阻、胆盐刺激引起的化学性炎症,治以中药疏肝利胆、行气活血为主，辅以抗生素预防感染；但由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后约50%以上的病人可继发细菌感染，临床表现为湿热型，此时治疗即应积极抗感染，配合中药清利湿热；许多利胆中药具有促进胆汁分泌、松弛Oddi括约肌，如大黄不但利胆力强，且抗菌谱广，被推荐为胆囊炎的首选药物。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等症状，相当于中医脓毒证，治疗应以西医为主，积极抗感染、抗休克及手术治疗。1．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P5012．袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第一册》，山东科技出版社，2002，P2633．原有数据库资料
