CT定位微创颅内血肿清除术治疗颅内血肿
120例临床分析
赵长地山东省济宁市第一人民医院神经外科（济宁272111）
摘要目的探讨CT定位微创血肿清除术治疗颅内血肿的临床效果。方法对16例硬膜外血肿、24例慢性硬膜下血肿、80例各种脑内血肿行CT定位微创血肿清除术治疗，并进行随访研究。结果所有硬膜外及硬膜下血肿效果良好，血肿清除率为90%~100%，随访结果均为I级。动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血破入脑室者、新生儿维生素K缺乏迟发性脑出血及高血压性脑叶出血效果亦较好，随访良好率100%。高血压基底节、丘脑及脑室出血者治疗效果与出血量多少、是否破入脑室、入院时意识状态及是否有其他脏器疾病有关。全部患者中良好率为80.8%，死亡率为13.3%。结论微创颅内血肿清除术创伤小、疗效确切，值得临床推广。
关键词：微创术；颅内血肿；CT定位
Clinicalstudyof120casesofintracranialhematomatreatedwithmini-invasiveevacuationofhematomabyCTlocalization.Zhaochangdi.TheNeurosurgicalDepartmentofFirstPeople’sHospitalofJiningCity,Shandongprovince（Jining,272111）.
AbstractObjectiveTostudytheclinicalefficacyofmini-invasiveevacuationofhematomatointracranialhematomabyCTlocalization.Methods16casesofextraduralhematomasand24casesofchronicsubduralhematomaand80casesofdifferentkindsofintracerebralhematomaweretreatedwithmini-invasiveevacuationbyCTlocalization.Andallcaseswerefollowed-up.ResultsTheefficacyofallextraduralhematomasandsubduralhematomawasgood.Therateofevacuatingofhematomawas90%~100%.Thefollowing-upresultsweregrade1.TheefficacyofsubarachnoidhemorrhagebreakintoventricleandnewborncerebralhemorrhagebecauseoflackingVictaminKandhypertensivelobarhemorrhagewasgoodtoo.Thebenignrateoffollowing-upwas100%.Thetreatedefficacyofhypertensivecerebralhemorrhageofbasalgangliaandthalamusandintraventricularwasassociatedwiththeamountofhemorrhageandbreakingintoventricularandthestateofconsciousnessandthestateofalloverthebody.Thebenignrateofallpatientswas80.8%andthedeathratewas13.3%.ConclusionMini-invasiveevacuationofintracraninalhematomaisworthofextendingbecauseofslighttraumatismandgoodefficacy.
Keywords:Mini-invasiveevacuationofhematoma;Intracraninalhematoma;CTlocalization
微创颅内血肿清除术作为一种创伤小、手术时间短、疗效确切的治疗方法近些年来在全国各地各级医院得到充分的肯定和广泛的推广，取得了很好的社会效益和经济效益[1]。我院自2002年至今选择性地应用微创血肿清除术治疗各种颅内血肿120例，取得了很好的效果，现报告如下：
1.1一般资料：男76例，女44例。最大年龄82岁，最小年龄45天，平均51岁。急性外伤性硬膜外血肿12例；亚急性外伤性硬膜外血肿4例；慢性外伤性硬膜下血肿24例；高血压性脑出血75例，其中基底节区出血24例，基底节区出血破入脑室20例，丘脑出血7例，丘脑出血破入脑室9例，脑叶出血8例，小脑出血破入脑室2例，脑室内出血5例；动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血破入脑室3例；新生儿维生素K缺乏迟发性脑出血2例。入院时神志清醒55例，浅昏迷23例，中度昏迷20例，深昏迷22例，脑疝18例。手术距发病时间：高血压性脑出血，6小时内28例，6~24小时32例，1~3天15例；急性硬膜外血肿12例1~3天，亚急性硬膜外血肿4例7~14天；慢性外伤性硬膜下血肿24例均为3周以上；动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血破入脑室3例1~3天；新生儿维生素K缺乏迟发性脑出血2例3~5天。
1.2影像检查：所有病例均经CT检查确诊，24例慢性硬膜下血肿及1例亚急性硬膜外血肿者行MRI检查，3例自发性蛛网膜下腔出血破入脑室者行DSA检查确诊为动脉瘤破裂出血。
1.3手术方法:3例自发性蛛网膜下腔出血破入脑室及脑室内出血5例行微创侧脑室植管血肿引流术，选脑室内血肿较多侧或双侧中线旁开2~3厘米，额部发迹内2~3厘米为钻颅点，局麻后快速钻颅，方向指向双侧外耳道连线的中点，针的长度据CT片测量（YL-1型颅内血肿穿刺针为北京万特福公司生产）。余117例均在CT定位下手术，CT扫描找出血肿最大层面，避开重要结构，选择距头皮最近处为穿刺点，局部麻醉后，用YL-1型穿刺针快速钻颅，钻透颅骨及硬膜后缓慢将针植入血肿腔，接引流管抽吸、引流血肿，及时复查CT以了解血肿清除情况及决定是否注射尿激酶。待血肿全部或基本清除后拔除穿刺针。出血破入脑室者行血肿腔加侧脑室引流术。
1.4结果：16例急性及亚急性硬膜外血肿、24例慢性外伤性硬膜下血肿均1周内治愈出院，复查CT或MRI血肿完全或基本消失，血肿清除率为90%~100%，无临床症状及并发症发生。3例动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血破入脑室者经引流治疗后病人明显好转，DSA检查后行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗，均治愈。小脑出血破入脑室2例1例行后颅窝开颅小脑血肿清除+侧脑室引流后治愈；另1例行小脑血肿及侧脑室引流治疗，病情加重放弃治疗死亡。新生儿维生素K缺乏迟发性脑出血2例经引流后治愈。高血压性脑叶出血8例经引流治疗均痊愈出院，血肿清除率为80%~100%。高血压丘脑出血16例（其中破入脑室9例）中，入院时神志清楚及浅昏迷者8例,引流3天内均清醒，1周内清醒3例，1月内清醒2例，血肿清除率为80%~90%，另3例死亡。脑室内出血5例引流后3例1周内清醒，2例死亡。基底节区出血24例及基底节区出血破入脑室20例中，入院时有不同程度意识障碍者35例，3天内清醒者13例，1周内清醒者10例，1月内清醒者4例，血肿清除率为80~95%，死亡9例，其中入院时脑疝者6例4例死亡。既往有肾脏病史者8例5例死亡。行气管切开术者14例，血肿破入脑室者5例继发脑积水行脑室腹腔分流术。
1.5随访结果：生存患者在术后6个月随访，随访方式为：电话、门诊、信件。按生活能力分为五级：I级为完全恢复工作及家庭日常生活能力；II级为独立日常生活能力并恢复部分社会生活；III级为日常生活稍需人帮助；IV级为保留意识但卧床不起，日常生活需人帮助；V级为植物生存状态。I、II、III级为效果良好，IV、V级为效果不良。
急性及亚急性硬膜外血肿、慢性外伤性硬膜下血肿效果最佳，均为I级，全部恢复原工作和生活，无致残及死亡病例。动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血破入脑室者、新生儿维生素K缺乏迟发性脑出血及高血压性脑叶出血效果亦较好，13例中I级6例，II级5例，III级2例，无死亡及严重残疾。高血压基底节、丘脑及脑室出血者效果较其他组差，主要与出血量多少、是否破入脑室、入院时意识状态及是否有其他脏器疾病有关。I级者10例，II级17例，III级11级例，IV级9级例，V级3例，出院后衰竭感染死亡2例，共死亡15例。全部患者中良好率为80.8%，死亡率为13.3%。
2.1微创术的优点：与传统的开颅手术相比，具有如下优点：①局部麻醉，对病人机体干扰轻。②手术时间短，一般需15~30分钟。③脑损伤轻微，穿刺道仅3mm。④CT定位准确，避免了不必要的损伤。⑤脑的减压迅速，十几分钟即可达到脑减压的效果。⑥病人花费少，大约是开颅手术费的1/5。⑦无手术切口，一般不需缝合。
2.2适应症的不同：与传统开颅术相比，手术适应症有了明显变化：①年龄上，即使高龄，只要一般情况尚可也可手术。本组最大年龄82岁，最小45天，78岁以上者9例。②心肺等脏器功能障碍者及糖尿病等一般也可耐受手术，但术后应注意及时处理。③新生儿维生素K缺乏迟发性脑出血及血液系统疾病者一般开颅手术禁忌，但可接受微创手术。本组2例新生儿维生素K缺乏迟发性脑出血，经微创手术取得了很好的效果。④自发性蛛网膜下腔出血破入脑室者多病情危重，且多数病人很快并发继发性脑积水，而微创侧脑室引流不但可引流出脑室内的血液，降低颅内压，为进一步检查和治疗创造机会，也降低了脑积水的发生率。⑤慢性外伤性硬膜下血肿及急性和亚急性硬膜外血肿，微创手术显示出明显的优越性，几无手术瘢痕，而且效果很好，血肿清除率高，恢复快，几无并发症发生[2]。但急性硬膜外血肿不能过分追求微创术，对于病情急、血肿大、头痛十分明显或意识进行性加重者一定要果断行开颅血肿清除术。
2.3死亡原因分析：本组共死亡15例，分析原因为：①血肿大，病情危重，入院时已脑疝或深昏迷。多见于高血压性基底节或丘脑出血尤其是破入脑室者，这种病人无论采取何种治疗方法，预后多较差。如微创术能快速清除血肿（术中血肿易抽吸），部分病人可挽救生命。②既往有肾脏病史。高血压脑出血病人多年龄大，多年高血压本身可造成肾脏损害，如再有肾脏病史，术后可很快发生肾脏功能不全。这种病人一定不能用甘露醇，一旦发生肾脏功能不全，救治十分困难。本组有肾脏病史者8例5例死亡。③小脑出血破入脑室者。该种病人由于血肿破入四脑室返流至三脑室及侧脑室，一般病情重，小脑血肿微创术难以较快清除血肿，多继发脑积水。而开颅术术中不但能清除小脑的血肿，还可以将四脑室内的血清除，尽快打通脑脊液的循环。④多脏器功能衰竭。脑出血病人住院时间多较长，病情重，昏迷病人多，痰多需气管切开者多，所以继发肺部感染及其他各脏器功能衰竭者多[3]。出院后家庭护理也十分困难，这也是死亡率高的原因。
1贾保祥.经针穿刺治疗颅内血肿.中华神经外科杂志，1996，34（2）：104~106.
2贾保祥，孙仁泉，吴金树，等.经针穿刺清除硬膜外血肿的初步研究及临床应用.中国神经精神疾病杂志，1993，19：338~340.
3郭良文，张雪山，李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血.中国现代神经疾病杂志，2004，4：320-321.
