急性阑尾炎
急性阑尾炎AcuteappendicitisAcuteappendicitisK35阑尾炎穿孔主要是大肠杆菌感染，其脓液为稀脓性液体，略带臭味。急性阑尾炎是外科常见病之一，是由多种病因引起的阑尾的急性炎症。以青少年为多，85%在10-40岁之间。起病急，病程短。多无既往发作史。急性阑尾炎在病理解剖上均表现为阑尾壁的细菌性感染，但其真正的发病机制有不同的学说：（一）阑尾腔梗阻学说：认为阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的基本原因，细菌感染则是续发的。（二）细菌感染学说：如在切除的阑尾标本中未见管腔梗阻，则阑尾炎的发生可能是细菌直接侵入或经血运、邻近感染蔓延的结果。（三）神经反射学说：阑尾与其他内脏一样。受神经系统支配，因此阑尾的生理和病理变化与神经系统的活动也有密切关系。胃肠功能紊乱时，阑尾肌层和血管可呈反射性痉挛，并妨碍其排空和血供，导致阑尾抵抗力低下，易被细菌入侵而引起炎症。急性阑尾炎依其发病过程中的病理变化及临床表现，可分为四种类型。（一）急性单纯性阑尾炎：发病初期，炎症自粘膜、粘膜下层开始，向肌层，浆膜层扩散，管壁水肿，白细胞浸润，浆膜充血失去光泽，并有少量渗出液形成，粘膜层可有溃疡及出血点。（二）急性化脓性阑尾炎：当阑尾炎症加重，肿胀明显，粘膜高度充血及脓性物质渗出，粘膜溃疡增大，至管壁各层均有小脓肿形成，腔内及阑尾周围亦有积脓。亦称蜂窝织炎性阑尾炎。（三）坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加剧，管壁坏死，呈紫黑色或黑色，当合并有梗阻时，管壁更容易发生穿孔，使腹腔积脓增多。（四）阑尾周围脓肿：阑尾化脓，坏疽时，大网膜移至病变部位并形成包裹粘连，出现炎性肿块。急性阑尾炎愈合可不遗留解剖上的改变，严重时可使管腔狭窄，粘连、扭曲，而致阑尾炎症状反复发作，也可因坏疽而破坏管腔或形成阑尾萎缩。（一）主要症状：1.腹痛：腹痛多起于上腹部或脐周，开始不甚严重，呈阵发性、位置不定，数小时后（一般为2-6小时），腹痛转移并固定在右下腹部。疼痛多为持续性钝痛或胀痛，上腹或脐周疼痛逐渐消失。约70%-80%左右的病人具有转移性右下腹痛之特点，少数病例一开始既表现为右下腹痛。2.胃肠道症状：早期既可出现恶心呕吐症状，一般均较轻，并伴有食欲低下等。3.全身症状：一般均较轻，主要为头痛，乏力、发热等。合并腹膜炎时可有畏寒，高热，脉速等中毒症状。（二）主要体征：1.右下腹压痛：有下腹麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3交点）或马氏点（两髂前上棘连线中右1/3交点）有固定压痛，尤当腹痛尚未转移时，压痛已固定于右下腹。既使炎症扩散，但仍以阑尾处压痛最明显。2.腹膜刺激征：可有轻度右下腹壁紧张，反跳痛及肠鸣音减弱或消失。（一）影像诊断：1.X线腹部平片检查。2.CT检查。3．B超检查。（二）实验室诊断：1.结肠充气试验。2.腰大肌试验。3.闭孔肌试验。4.直肠指检。5.蹲足跟征。（三）血液：白细胞计数及嗜中性粒细胞比例轻度增高，即便白细胞计数正常，嗜中性粒细胞比例仍可增高或动态观察可发现白细胞计数可逐渐增高。（一）有典型的转移性右下腹痛，即腹痛多起于上腹部或脐周，数小时后腹痛转移并固定于右下腹，并持续性加重。少数病例发病开始即表现为右下腹痛。（二）常伴恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道症状。早期有头痛、乏力等症状表现。（三）常有畏寒、发热及心率快等全身感染症状出现。（四）右下腹麦氏点压痛最明显，炎症重者有肌紧张和反跳痛。（五）特殊诊断方法：1．结肠充气试验（Rovsing征）：按压左下腹时出现右下腹痛者为阳性，是急性阑尾炎诊断的重要依据。2．腰大肌试验：患者左侧卧位，右下肢向后过伸引起右下腹痛者为阳性，表示炎症阑尾靠近腰大肌，有助于盲肠后位阑尾炎的诊断。3．闭孔肌试验：仰卧，右腿屈曲并向内旋髋关节，引起右下腹痛为阳性，有助于盆腔位阑尾炎的诊断。4．直肠指检：当阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔时，直肠指检时有直肠右前方触痛。（六）白细胞计数及中性粒细胞增高。容易与急件阑尾炎相混淆的疾病很多，主要与之相鉴别的疾病有以下几种。（一）胃、十二指肠溃疡穿孔。（二）右侧输尿管结石。（三）急性肠系膜淋巴结炎。（四）妇科疾病：1.宫外孕破裂。2.卵巢滤泡或黄体破裂。3.卵巢囊肿蒂扭转。4.急性输卵管炎或盆腔炎。（五）其它：如儿童右下叶肺炎，回盲部肿瘤，左侧胸膜炎，美克耳憩室炎，腹部血管栓塞，流行性出血热等。（一）非手术治疗：适用于早期单纯性急性阑尾炎，因伴其他器质性疾病而禁忌，或感染已局限而形成炎性包块者（阑尾周围脓肿）、妊娠，年龄较大的患者。1.一般治疗：半卧位，流质或半流质饮食。2.病因治疗：早期应用新的广谱抗生素或联合应用庆大霉素、氨苄青霉素及灭滴灵。也可施用中草药外敷和内服治疗。3．在此期间应严密观察病情变化，若症状、体征加重，血常规继续升高者，仍需急诊手术。（二）手术治疗：急性阑尾炎诊断明确后原则上应尽早手术，行阑尾切除术。1.急性单纯性阑尾炎：早期切除阑尾，切口一期缝合。2.急性化脓或坏疽性阑尾炎：如腹腔感染重，又不局限时，可清除脓液后关闭腹膜，可在切口处放置烟卷或乳胶片作引流。3.阑尾周围脓肿：阑尾周围脓肿，如无局限趋势，应行切开引流，视术中具体情况决定是否切除阑尾，不应强求作阑尾切除，以免招致感染扩散或损伤肠管而形成盲肠粪瘘。如阑尾已脱落尽量取出，闭合盲肠壁。如脓肿已局限于右下腹，则给予抗生素等治疗，待脓肿吸收，炎症消退后2-3个月再行阑尾切除术。1．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P4862．原有数据库资料
