程斌董建荣325300浙江省文成县人民医院结肠自发性穿孔临床较罕见,国内常有零星报告。该病好发于老年人,死亡率高,极易误诊。本院于1985年10～2002年12月共收治经手术确诊的病人18例。结合有关文献,对该病的病因、诊断及治疗进行分析,报告如下。1资料与方法1.1一般资料男15例,女3例;年龄58～74岁,平均66.5岁。发病前有慢性便秘史12例,病史2个月～8年,合并有高血压病史4例,冠心病1例,急性上呼吸道感染1例,慢支阻肺1例,有咳嗽、排便诱因5例,多以突发左腹或左下腹疼痛就诊。其中5例发病前有半小时至1周的下腹部隐痛史,3例有少许肉眼血便,腹膜炎体征明显。X线透视14例发现膈下游离气体,腹穿均抽出黄色浑浊液、粪臭。1.2手术探查见全组腹膜炎,腹腔内脓性积液,量最少700ML,最多3000ML,穿孔部位在乙状结肠、直肠交界处8例,乙状结肠中段3例,乙状结肠起始部2例,降结肠3例脾曲2例,均位于系膜对缘。穿孔面形态近似椭圆形,面积最小约0.5cm×0.5cm,最大约3cm×4cm,穿孔面周围肠壁炎症水肿,粘膜苍白,未及肿块、溃疡等肉眼可见病变,肠系膜淋巴结有3例明显肿大,活检均示慢性淋巴结炎。2结果全组急诊行剖腹探查术,明确结肠穿孔后,7例行病变肠段切除I期吻合加近端造瘘,5例行穿孔修补加近端造瘘,1例直接行穿孔修补术,3例直接将穿孔面拉出作双筒造瘘,2例行Hartman手术。另外全组均行腹腔冲洗引流术,术后出现急性左心衰2例,腹腔脓肿1例,吻合口瘘1例,中毒性休克5例,创口感染3例,死亡4例,占22.2%。3讨论3.1病因目前结肠自发性穿孔病因尚不十分清楚。一般认为多数是由于慢性便秘,在结肠内形成坚硬的粪块,压迫肠壁使该处肠壁缺血、坏死、穿孔[1]。或由于硬粪块致肠腔梗阻后,使近端肠粘膜缺血、坏死形成粪性溃疡[2]。Binbis认为用力排便或粪便堆积于大肠内使肠壁浆肌层明显变薄[3]。故当用力排便及咳嗽、打喷嚏等腹内压明显增高时诱发溃疡穿孔。Serpell统计,有明确便秘史占61%[4]。本组有便秘史者12例,占66.67%;另外该病好发于乙、直结肠交界处,占44.4%。高峰等人认为有以下原因（1）此处易形成粪块;（2）结肠远端血供较差;（3）此处肠腔最窄,肠腔内压力高（0.5～1Kpa）[5]。所以该病确实与慢性便秘有一定关系,但仍有1/3的患者无便秘史,可见慢性便秘并不是该病的必然的病因,没有便秘仍不能排除本病。3.2诊断本病术前大部分误诊。本组术前仅3例确诊,多数被认为胃十二指肠穿孔,结肠肿瘤穿孔,肠扭转穿孔。作者认为本病早期诊断要注意:（1）老年患者有慢性便秘史,腹痛及压痛集中在左腹或左下腹,要考虑该病的可能。（2）X线平片示膈下大量游离气体和粪块阴影的应考虑本病,（3）腹穿液及直肠指诊对诊断有较大帮助,凡是腹穿液是粪水样,较浑浊,直肠指诊指套带血迹,应高度怀疑本病。3.3治疗结肠自发性穿孔手术有以下几种:（1）切除病变肠段I期吻合或加近端造瘘,（2）缝闭穿孔或加近端造瘘,（3）将穿孔肠段直接拉出造瘘,（4）Hartman手术。GuytonSerpell认为Hartman手术可以降低术后并发症和死亡率,是首选术式。作者认为由于每个病人的全身情况、腹腔污染情况、发病时间长短、肠管扩张及血运情况,穿孔位置及穿孔面大小存在较大差异,可视具体情况灵活采用上述各种术式。Hartman手术虽然术后并发症少,但患者术后生活质量较差,不易被患者接受;认为要降低该病的死亡率,主要在于早期诊断、及时手术。参考文献1BauerJJ.Stercoraceousperforationofthecolon.ClinNorthAm,1972,52:1049.2GuytonOP.Stercoralperforationofthecolon.Conceptsofoperateman-agement.AmSury,1985,51:520.3廖胜松.自发性乙状结肠穿孔1例.中国肛肠病杂志,1995,15（2）:33.4SerpellJW.Stercoralperforationofthecolon.BrJSurg.1990.77:1325.5高峰,张立岩.结肠粪性穿孔3例诊治分析.中国肛肠病杂志,1995,15（2）:34.
