结核性腹膜炎
结核性腹膜炎TubercularperitonitisTuberculousperitonitisK67.3袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。发病年龄以中青年居多，男女之比约为1：2。多由直接蔓延和血行播散引起。原有数据库资料结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜炎。临床表现主要有发热、盗汗、消瘦、腹胀、腹痛、腹腔肿块等。原有数据库资料（一）腹腔病灶：如肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核的活动病灶，直接蔓延到腹腔。（二）自行感染：粟粒结核和肺结核可经血行播散到腹腔；肺部原发综合征引起的血行播散，可在腹膜形成潜在的病灶，在机体抵抗力低下时，可发生结核性腹膜炎。原有数据库资料腹腔内结核病灶以直接蔓延的方式引起结核性腹膜炎，其最常见的原发病灶是肠结核，其次为肠系膜淋巴结、输卵管结核。亦可由血路播散而致病。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）发热：常见约占60%-81.2%，以低热或中度热为主，少数可呈稽留热。多同时伴有畏寒、盗汗、乏力、体重下降、食欲不振等结核毒血症状。（二）腹痛：约60%-81%的患者主诉腹痛，呈持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹，当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。（三）腹胀：约占61.9%-77.0%，有中量以上腹水的病人常感腹胀，部分病人由于胀气引起腹胀。（四）腹部扪诊：一般认为腹部柔韧感为结核性腹膜炎的临床特征。但特异性不高，对诊断有一定帮助。（五）腹部包块：多位于脐周，也可见于其他部位，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不宜推动，多有压痛。（六）腹泻与便秘：本病以腹泻多见，大便不成形，部分病人表现为便秘或腹泻便秘交替。原有数据库资料（一）多数发病缓慢。有发热、消瘦、盗汗、腹泻、腹胀、腹痛、食欲不振，有时腹泻与便秘交替。常有结核病史。（二）腹部检查腹壁有柔韧感及压痛。部分患者有少或中量渗出性腹水，多不伴有移动性浊音。部分患者可触及大小不一、边缘不整、表面不平的肿块，压痛明显。（三）腹水为渗出性，少数呈混浊或血性，偶见乳糜样。腹水培养或动物接种结核杆菌呈阳性。腹腔镜检查可见渗出、粘连或其它结核性病变。（四）血沉增快。具备以上1、2、4项，且可除腹膜腔内肿瘤或转移癌，抗痨治疗效果明显、持久有效者可确诊。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）血象和血沉：部分患者有轻至中度贫血，白细胞计数多正常或稍偏高，但在结核播散或继发感染时白细胞可增高，血沉多数增快。（二）结核菌素试验：PPD试验部分病人阳性，阳性率约30%。（三）腹水检查：腹水为草绿色渗出液，静置后有自然凝固，少数为血性，偶见乳糜性渗出液，比重大于1.016，蛋白含量在30g/L以上，白细胞大于0.5×109/L，以淋巴细胞为主。（四）基因诊断技术：应用PCR诊断技术检测腹水、血液中的结核杆菌。（五）腹腔镜检查：可见腹膜有散在粟粒状黄或白色结核结节，活检阳性率可达64%。（六）X线检查：常见腹膜增厚，肠粘膜及肠梗阻，腹水较多时可见肠漂浮征，有时发现肠结核，偶见肠瘘形成。原有数据库资料（一）超声检查；X线检查。（二）腹水检查腹水大多数为草黄色渗出液，静置后自然凝固；腹膜穿刺活检有30%-50%可发现肉芽肿。腹腔镜检查可看到腹膜上的粟粒结节或粘连带，直视下活检阳性率高。（三）绝大部分病人的外周血白细胞正常，少数偏低。80%的病例结核菌素实验阳性。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；（二）发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水，腹壁柔韧感或腹部包块；（三）腹腔穿刺获得腹水呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；（四）结核菌素皮肤试验强阳性；（五）X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）有下列病史和临床表现应考虑到结核性腹膜炎的可能性：1．有肺结核或腹腔脏器结核病史；2．有发热、盗汗、血沉加快、PPD皮肤试验阳性等活动性结核表现；3．有腹痛、腹胀、腹水征、腹壁柔韧感、粘连性包块等典型腹部症状体征。（二）有选择地进行下列辅助检查，初步作出临床诊断。1．腹部B超：可发现临床不易检出的少量腹水；可发现腹膜粘连、网膜增厚、腹腔肿大淋巴结；可鉴别腹部粘连性或实质性包块等。2．X线钡剂造影及CT检查：结核性腹膜炎患者全消化道钡剂造影虽可发现肠袢粘连、肠管固定或移动度差等腹膜粘连征，但阳性率低，诊断价值有限，且对已有粘连性肠梗阻者禁用。腹部CT检查可证实腹水、肠管粘连、肠系膜及肠管局限性增厚、淋巴结肿大、肝脾肿大等腹内结核征象，但为非特异性，其诊断价值应结合临床及其他检查评价。3．腹腔诊断性穿刺：腹水呈渗出液、淋巴细胞占优势、腺苷酸脱氨酶明显增高，有利于结核性腹膜炎的诊断。（三）在上述临床诊断的基础上，并进行必要的鉴别诊断后，可进行抗结核试验性治疗，通常2-3周内有明显疗效。（四）确诊须行腹腔镜检查及腹膜活检。一般适用于有游离腹水的患者，有腹膜广泛粘连者禁忌检查。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）不完全性或完全性肠梗阻。（二）肠穿孔。（三）肠瘘。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）抗结核化学药物治疗：原则上应进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，一般用3种药物联合强化治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺3药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共4药，治疗2个月，然后继续用异烟肼、利福平治疗7个月。（二）手术治疗：手术适应证：1.并发完全性、急性肠梗阻，或不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；2.肠穿孔引起急性腹膜炎、或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者；3.肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者；4.诊断困难剖腹探测。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）支持治疗：应予卧床休息，高蛋白、高维生素饮食。有不全性粘连性肠梗阻者，应进流质，必要时禁食，并给胃肠外营养支持。（二）抗结核药物：强调联合（三联或四联）、规则（不间断连续用药）、全程（足够疗程）的治疗，治疗方案有：1．异烟肼0.3g/d+利福平0.45g/d+吡嗪酰胺1.5g/d，可用乙胺丁醇0.75g/d或链霉素0.75-1.0g/d代替其中之一，连续用药9-12个月，重症为18-24个月。2．异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，或以乙胺丁醇或链霉素代替其中之一，服用2个月，再以异烟肼+利福平维持1年。3．异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素标准四联治疗1年。（三）治疗中的几个特殊问题：1．肾上腺皮质激素的应用：在联合、足量、规则抗痨的同时，对高热、中毒症状重、腹水等病例，为控制中毒症状、炎症渗出及预防纤维化粘连及其并发症，可给予强的松30mg/d，连续1-3个月。2．结核性腹膜炎合并肝硬化：为坚持规则抗痨治疗，应尽可能选用肝脏毒性低的药物，或适当减少用药剂量，如异烟肼0.2g/d；异烟肼尽可能减少与利福平合用等。治疗中密切监测肝功能，加强保肝药物的应用。3．腹水的治疗：通常在抗结核药物治疗同时，适当应用利尿剂，补充血浆白蛋白等。一般不需腹腔穿刺排液治疗，仅在大量腹水产生压迫症状时可适当放腹水治疗，每次量约为1500ml，术毕腹带加压包扎。4．手术治疗的选择：对出现粘连性肠梗阻者，应首先内科治疗，包括禁食、胃肠减压、胃肠外高营养及抗结核治疗等，大多可以缓解。对急性完全性肠梗阻（或内科治疗无效）、合并肠结核肠管狭窄、肠穿孔等并发症，须及时手术治疗。原有数据库资料（一）一般对渗出性采用两联治疗，常用异菸肼、链霉素或对氨基水杨酸钠。（二）粘连合并渗出或小房型，由于纤维增生并有活动性病灶，病变不易控制，故应以3-4种抗结核药联合强化治疗，用异菸肼、利福平、吡嗪酰胺，另选加链霉素或乙胺丁醇。（三）对有血行播散或严重结核毒血症者，在联合应用抗结核药物的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。（四）对腹水型患者，在适当地放腹水后，腹腔内注入链霉素、异菸肼及醋酸可的松。（五）外科治疗：肠梗阻是本病最常见的并发症。其次为肠穿孔、肠瘘。部分病例须进行外科治疗。原有数据库资料本病由于劳倦内伤，正气虚损，痨虫入侵，留着不去，耗气伤阴，致脏腑功能虚弱，三焦决渎失职，水湿内聚，气滞血瘀所致。原有数据库资料（一）阳明腑实：证候：发病急骤，日晡潮热或壮热不已，腹部硬满疼痛而拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽。舌红，舌苔黄燥；脉沉实。证候分析：劳倦内伤、正气虚损、痨虫入侵、留着阳明、阳明经气不畅，故见腹部硬满疼痛而拒按，胸闷不舒，阳明热甚，大便秘结，经气不利，亦可见溏滞不爽，日晡为阳明旺时，正气来复与邪相争则日晡潮热或壮热不已。舌红、舌苔黄燥；脉沉实为阳明腑实之征。（二）肝郁气滞：证候：腹胀、腹痛每随情志变化而增减。胸闷不适，纳食减少，月经不调，舌淡红，苔薄白，脉弦。证候分析：情志不遂、忧郁思虑导致肝气郁结，故见胸闷不适，肝气横逆，克犯脾土，中焦气机不畅可见腹胀、腹痛，且每随情志变化而增减。脾胃运化失司则纳食减少，气机不畅，则经血不调。舌淡红，苔薄白，脉弦为肝郁气滞之征。（三）气阴两虚：证候：潮热、盗汗，面色s白，颧红，手足心热，倦怠乏力，腹胀，腹痛。苔白，舌红或淡，脉细数或细弱。证候分析：痨虫稽留体内日久，耗气伤阴，气虚则倦怠乏力，气血不容于面故面色s白；阴虚则内热，故见潮热，盗汗，颧红如妆，手足心热。阴气未除，阳明气机不利故腹胀腹痛；根据偏于阴虚或气虚的不同可见到舌红或淡，脉细数或细弱。（四）水湿内停：证候：腹大膨隆，纳呆恶心，腹泻或便秘，小便短少。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。证候分析：痨虫入侵，留着不去，阻滞中焦气机，运化失司，故见纳呆恶心，水失运化停于腹内则腹大膨隆，下焦气化不利则腹泻与便秘频乃且小便不利。舌淡红，苔白腻，脉弦滑为水湿内停之征。（五）瘀血阻滞：证候：腹大而坚，内有肿块，或见腹痛腹泻，或见呕吐便秘，舌紫暗或有瘀点；脉细涩。证候分析：痨虫稽留，病久入络，瘀血阻滞，故内生肿块，腹大而坚，腹痛；中焦气机不畅，升降失司故呕吐便秘。舌质紫暗或有瘀点，脉细涩为瘀血阻滞之征。原有数据库资料（一）辨证论治：1.阳明腑实：治法：泄热通腑。方药：大承气汤加减。方中大黄清热泻下，荡涤腑实，芒硝软坚清热，配以枳实、厚朴理气导滞。全方共凑导滞通便，泄热清腑之功，用于治疗以痞、满、燥、实、坚为表现的阳明腑实证。如腹痛引起两胁痛者加柴胡、郁金。2.肝郁气滞：治法：疏肝理气止痛。方药：柴胡疏肝散合金铃子散加减。柴胡疏肝散，疏肝理气，金铃子散理气止痛。方中柴胡、香附疏肝理气；枳壳理气宽胸，川芎理血中之气，活血通经；元胡、川楝子理气止痛，芍药敛肝阴，柔肝体；合甘草，酸甘化阴，缓急止痛。合方共凑疏肝理气活血止痛之功。如腹痛、肠鸣腹泻者，可加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾利水；如肝郁化热，口干口苦，性情急燥，可加丹皮、栀子、郁金清解郁热。3.气阴两虚：治法：益气养阴。方法：四君子汤合清骨散加减。四君子汤益气健脾。补益中气，清骨散滋阴清热。方中党参、白术益气健脾；茯苓健脾利湿，中焦乃气血生化之源，中焦气足以达四末；银柴胡、地骨皮善退虚热，鳖甲滋阴清热，配青蒿滋而不腻，使内里之虚热外达于表；知母养阴清热，黄精培补肾阴；百部即养阴润肺以助水之上源，又有杀灭痨虫作用。全方共凑益气健脾、养阴清热之功。如气阴两虚较甚者，可加入西洋参，以增加益气养阴之功。4.水湿内停：治法：行气化湿，宽中利水。方药：中满分消丸加减。方中枳实、厚朴调理气机；半夏燥湿降逆；茯苓健脾利湿；泽泻、猪苓、车前子分利水湿；大腹皮理气行水；黄芩清热；百部养阴润肺，以滋水之上源，便利湿而不伤阴，且有杀灭痨虫作用。全方共凑行气宽中，化湿利水的作用。如内有水湿，兼阴伤，见口干口渴，小便量少，可加麦冬、花粉、玉竹等；如见恶寒怕冷等阳虚之证，可加桂枝、熟附片等以温阳化水。5.瘀血阻滞：治法：活血化瘀，软坚散结。方药：血府逐瘀汤加减。方中桃仁、红花、当归、赤芍活血化瘀；川芎理血中之气；柴胡、枳壳调理气机；元胡理气止痛；生地滋阴清热；百部养阴润肺，兼可杀痨虫。全方共凑活血化瘀，理气散结。如体内瘀滞，腹部包块，可加三棱、莪术、鳖甲、山甲等以活血软坚散结；如便秘较甚可配伍大黄V虫丸。结核性腹膜炎属中医痨瘵、鼓胀、积聚，腹痛范畴。患者有结核性病史，除发热、盗汗外，尚伴有气血、阴阳及脏腑功能失调的表现。治疗以补虚益气培元和治痨杀虫为原则辨证施治。根据"痨瘵主乎阴虚"的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，合并阳虚、气虚当温阳益气。（二）简易方治疗：1.结核散：炮山甲，蜈蚣、僵蚕、火硝、壁虎、全蝎、白附子。每次服3-4粒，每日3次，儿童及体弱者酌减，孕妇忌服。用于痰瘀互结型结核性腹膜炎。2.壁虎七只，从肛门将内脏掏出，放入胡椒一粒，用棉油炸焦，为末，开水送服，成人每次服7只，儿童服4只，每日服1-2次。用于各型。3.净府散：柴胡、半夏、白术、茯苓、猪苓、泽泻、黄芩、山楂、三棱、莪术、党参、黄连。水煎服，用于气滞水阻型。4.加减结核主方：玄参、桔梗、连翘、黄芩、甘草，百部、夏枯草，天葵子、僵蚕、蒲公英、薄荷、川贝母、天花粉、牡蛎。水煎服。用于痰瘀互结型（干酪型）。5.桃仁、红花、厚朴、炒莱菔子、木香、乌药、番泻叶、甘草各9g，玄参30g，佛手、丹参、白芍各15g。水煎服。用于痰瘀互结型（粘连型）。（三）热熨疗法：用生地黄30g、广木香15g研末和匀，量结核肝块大小作成饼状，贴于腹部患处，再盖厚布一块，用熨斗熨烫，问日1次，肿块坚硬，腹痛甚者每日1次，每次50分钟。（四）日光浴疗法：对结核病已相对稳定，并有肠系膜粘连的患者，可用较强的阳光作局部日光照射。（五）中药参苓白术丸，6g，日2次，用于脾虚湿滞的结核性腹膜炎；鳖甲煎丸，1丸，每日2次，用于瘀血阻滞型的结核性腹膜炎。（六）针灸1.针灸：①对于有肠系膜粘连的患者可用26号毫针进针到粘连处，持续捻转（单方向）到滞针时，用力向上提拉针柄数次。提针有时可听到响声。②取中脘、下脘、天枢、大横、关元、气海穴隔姜（渗出型）或隔附子（粘连型）灸。2.耳针：取脾、胃、大肠、小肠、肝、交感、肾上腺。可针刺，也可贴敷。同时腹穴点刺放血。中西医结合原则与方法结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。目前已明确其致病菌为结核杆菌，当病情较平稳，出现一系列并发症时，可采用中医药辨证治疗以缓解临床症状，但要达到根治的目的，必须应用西药抗结核正规治疗，出现外科治疗适应证时必须及时采取手术治疗。（一）未经煮沸灭菌的牛奶可引起本病，应避免饮用。（二）对肺、肠、肠系膜淋巴结及输卵管等结核病，均应争取早期诊断和积极治疗。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》，山东科技出版社，2002，P271原有数据库资料
