结核性腹膜炎健康123
结核性腹膜炎可能是全身血行播散的一部分，但更多见的是由肠结核、肠系膜淋巴结结核或泌尿生殖系统结核直接蔓延而来。由于肠结核直接蔓延到浆膜或因肠粘膜溃疡穿孔而引起的，多是局限性腹膜炎。一般肠系膜淋巴结结核可致局限性腹膜炎，但如干酪化的肠系膜淋巴结破溃，大量结核菌散布于腹腔，则可发生弥漫性腹膜炎。此外，腹膜炎偶可起源于结核性输卵管炎，但较少见。
【临床表现】结核性腹膜炎多发生于３岁以上儿童。根据１００例结核性腹膜炎的分析，学龄前儿童及学龄儿童占８０％以上，其中以学龄前儿童为最常见。
临床上可分３型：①渗出型（腹水型）；②粘连型（纤维性成形型）；③干酪溃疡型。以主要表现定型，但渗出型可有部分粘连，粘连型亦可有少量积液，各型间可有过渡形式，难以绝然划分。根据我们对１００例小儿结核性腹膜炎分析，渗出型占４０％，粘连型占４９％，干酪溃疡型占１１％。
结核性腹膜炎发病缓慢，有慢性结核中毒症状，包括不规则低热、消瘦、面色苍白、容易疲乏、食欲不好、盗汗等。此外，由于各型病理形态的不同，症状互有差别。
１．渗出型除一般结核中毒症状外，可有腹痛、压痛、腹胀、腹泻或便秘。典型症状为四肢消瘦与腹部的极度膨隆形成鲜明的对比。开始时叩诊有移动性浊音，积液增多后腹部呈球状，脐部变平，甚至突出（图２０-2５）。腹部触诊有波动感。横膈与肝被压向上移位，腹壁静脉怒张，下肢可发生水肿。腹腔穿刺为典型的草黄色浆液性或浆液纤维素性渗出液；我们也曾遇到血性及乳糜样腹水。有全身粟粒结核存在时，发病较急，出现高热甚至神经系统症状。渗出型腹膜炎可单独存在，或可为多发性浆膜炎的一部分，诸浆膜腔同时出现渗出液，或依次出现。
２．粘连型患儿除有一般结核中毒症状外，有腹痛、腹胀、腹泻、恶心及呕吐症状。常表现为反复出现的不全性肠梗阻现象。腹腔内可有少量积液，且多呈包裹性，临床上不易发现。主要体征为腹膨隆和胀气。有时肠蠕动增强，甚至视诊可见蠕动波。触诊腹部柔韧有揉面感，可触到大小不等的肿块。肿块位置比较固定，多在脐附近和右下腹部。压痛显著或不明显。有时增厚变硬的大网膜横贯于上腹部，可被误认为肝肿大。由于肠管和融合成块的淋巴结、腹膜及大网膜可扭结粘连在一起，叩诊时某处出现浊音，某处出现鼓音，可毫无规律。肿块可压迫周围组织和器官，可致下肢水肿、肠梗阻及泌尿道梗阻症状。我们曾见一例因肿块压迫十二指肠球部和幽门而引起幽门梗阻，视诊可见阵发性胃蠕动波。
３．干酪溃疡型多为上述两型发展的结果。其特点是结核性病变转入干酪样坏死和液化。临床症状特别严重，体温较前两型为高，多表现为弛张热。经常有腹泻、腹痛和压痛等症状，并有严重的进行性消瘦、无力和贫血，最后可出现恶液质。曾见１例９岁患儿体重只有１３ｋｇ。腹部触诊柔韧或呈板状，腹肌紧张，有轻度反跳痛，腹腔内有大小肿块并有压痛。如干酪液化病变破溃入腹腔，可成局限性化脓性腹膜炎，叩诊可发现不规则的鼓音区和浊音区。如病变与腹壁粘连，可见脐部发红有炎性浸润，后有波动，甚至穿孔于腹壁外而形成脐瘘。有时干酪液化病变向内穿入肠道形成肠瘘，如同时向外穿出腹壁，则形成粪瘘。
【病理变化】腹膜及网膜表面可散布多数粟粒结节，有时融合成较大病灶，中心有干酪样变。在渗出型腹膜炎，可见腹腔内澄清草黄色或混浊黄色或血性浆液性渗出液，量多少不等，腹膜上有纤维渗出物。粘连型病例的腹膜及大网膜变厚，与肠系膜淋巴结和肠管间紧密粘连成肿块。在粘连间的大小空腔中可能有渗出液或脓液，呈多房性。当干酪样坏死液化时，可破溃入肠管或腹壁外，形成肠瘘、脐瘘或粪瘘。因团块的压迫或因粘连束缚肠管可形成慢性肠梗阻。在少数病例中，干酪样变可有钙盐沉着，引起广泛钙化。
【诊断】结核病接触史、饮用污染结核杆菌的牛奶史、阳性结素反应、身体他处结核病、肠结核及肠系膜淋巴结结核的发现等，都有助于诊断。腹腔穿刺及腹水检查对渗出型腹膜炎之诊断有重要意义。
在鉴别诊断方面，渗出型腹膜炎应与心脏病、肾脏病、肝硬变、恶性肿物及营养不良性水肿所引起的腹水区别，结核性腹水腺苷脱氨酶活性增高，可达１００Ｕ/L，而上述其他原因腹水只１５Ｕ/L。又应与化脓性腹膜炎、巨结肠及腹腔内囊肿尤以大网膜囊肿相鉴别。粘连型及干酪溃疡型腹膜炎应与腹部恶性肿瘤、局限性回肠炎、蛔虫肠梗阻等相区别。
【治疗】一般处理与进行性肺结核相同。合理的生活制度和充足的营养很重要。应予以营养价高、各种维生素充足及少渣的饮食。抗结核药物对单纯的结核性腹膜炎疗效明显，但在合并其他严重的结核病型时则疗效受后者的影响。不治病例多死于肠梗阻、肠出血、肠穿孔、重症肺结核或结核性脑膜炎。如果发生肠穿孔或肠梗阻应施行外科手术。
对于渗出型腹膜炎，加用皮质激素治疗可促进腹水吸收及减少粘连发生，效果良好。
对于中毒症状严重或并发营养不良、贫血及恶液质的病例，多次小量输血可收到良好效果。
【预后】预后常取决于身体其他部位结核病的严重程度及腹膜结核病本身的发展情况。渗出型的预后最好，可完全治愈。粘连型预后较差，病程多迁延，时而恶化，时而缓解，但如坚持治疗仍可治愈。有时形成难于处理的粘连和梗阻，需外科手术。干酪溃疡型预后最差。自应用抗结核药物治疗后，预后已大为改善。我们曾治疗５例干酪溃疡型腹膜炎合并脐瘘者，最终都治愈。2001-12-1217:34:54
