手术治疗的并发症常见，且很不相同，在手术过程中直接带人细菌少见，但是有这种情况。上位颈椎手术后污染可引起脑膜炎和死亡。在前路颈椎手术时，可能发生用尖锐的撑开器引起的医源性食管穿通伤，导致食管皮肤痿，随后发生颈椎骨髓炎。在前路植骨时，用钢丝缚扎植骨块已被我们弃用，因为有两个病人发生食管穿通伤，当骨折愈合塑形后，前面的钢丝环可遗留下来压迫食管壁导致穿孔。在颈椎创伤手术时我们不主张应用外源性材料，除了钢丝应于后路融合。近来钢板和螺钉已应用于前路颈椎手术，但在屈曲时，他们的生物力学性能很薄弱，而螺钉可出现松动和退出，导致穿透食管。聚乙烯也有应用文献报道，然而我们则见到应用这种植入物后形成了巨大脓肿，骨水泥与皮质骨不相洽，应用钢丝连接很快发生松动，导致复位丢失。如果手术主要是固定，我们相信应用髂骨是很合理的，能很快稳定脊柱，产生骨性融合。在Bohlnan的综述系列中，在应用自体骨和钢丝行后路第3～7颈椎融合时，没有一例失败。 在手术中可能出现呼吸问题，特别是第4或第5颈椎发生高位瘫痪的病人，通气很差，术后发生肺部并发症的概率很高。当应用器械通过环椎后弓来整复未复位的环枢椎脱位时，很可能发生呼吸阻碍，因为椎管很小。在行上位颈椎损伤手术时，可能发生原发性肺泡换气不足（Ondinc’sourse）或睡眠诱导性呼吸衰竭，因为损伤了呼吸通路和网状脊髓束。此外，在脊髓损伤后的数星期内，因为瘫痪的肌肉细胞内钾的外移而出现高钾血症，在这些病人中，已有报道琥珀胆碱引起心肺阻碍，因此在全麻中不应多应用。 中央神经系统并发症可能由手术干预引起，特别是侵犯或打开硬膜时，这是一种早期方法，早已应当不用，我们的原则是，在行前路减压时，不应为了看到硬膜而探查硬膜。 一般情况是如未侵犯后纵韧带，在植骨前能分离碎骨片。皮下脑脊液瘘几乎都由手术未关闭硬膜引起，能通过抗生素，卧床，蛛网膜下引流而成功治疗。 颈椎骨折神经损害加重最常见的原因是继发于椎板切除的直接脊髓损伤。在行椎板切除的55个病人，有22％术后立即发生了永久性的神经功能丧失或加重。在前路或后路融合或者充分的非手术治疗后，永久性的神经功能丧失并不会发生，在不完全性脊髓损伤患者，椎板切除特别容易损伤血供，而且，在作椎板切除术的四肢瘫患者，有更高的死亡率，对很多外科医生而言，很明显，椎板切除不能减压脊髓和恢复前方压迫脊髓的骨片和椎间盘，此外，椎板切除增加不稳定性，导致半脱位或脱位。 导致神经损害和脊髓创伤加重的另一个原因可能发生于对颈椎体脱位进行复位后，在这种情况，前方撕裂的椎间盘可能被拉回并向后压迫脊髓，导致神经损害加重。应当立即认识到这种情况，行前路椎问盘切除，融合，减压。如在术前用MRI，脊髓造影和CT扫描看到这种情况，首选应实行前路手术，在颈髓损伤有血供损害并发症患者，复位后必须细致监测。 前路或后路融合技术也可产生并发症。 单纯应用后路钢板或钢丝而不行融合的颈椎脱位切开复位应当被谴责，这种手术只会发生骨折再脱位，因为它假设直到自发性前路融合发生，固定是充分的，这是一个错误的理论．颈椎损伤后不是所有的损伤都能自发融合。 颈椎外伤并发症不仅多见，且有些如急性脊髓损伤是无法逆转的。病例的选择及术前计划的重要性应被充分地强调。其并发症可分为颈前路并发症和颈后路及术中、术后早期、术后晚期三个部分。 一、术中并发症（一）颈椎前路手术1．血管损伤相邻的颈动脉、颈静脉、甲状腺中静脉和甲状腺下动脉、椎动脉和食管直接损伤。术中应注意保护食管，尤其是在钻磨椎体时，如果怀疑损伤时，可请麻醉师将亚甲蓝注入患者食管帮助辨认有无漏出。 任何小的破裂都需要修补，并且术后需使用鼻胃管及静脉内抗生素应用．在前路减压或融合术中，所引起的血管损伤椎动脉最为多见和危险。术中由于各种原因，包括器械误伤和侧前方减压时所造成的误伤等。如果肿瘤侵及椎动脉区减压时会产生难以控制的大出血时，可考虑首先在C6～7水平游离并控制该动脉。处理椎动脉损伤最好是直接修复。 应在压迫止血的同时迅速切开横突孔将破裂处缝合或吻合，必要时用同体静脉移植。需用结扎或血管造影栓塞术，如果侧支血供佳，结扎单侧椎动脉不导致功能障碍．只有在万不得已的情况下，方允许结扎，因为该动脉对脊髓以及后脑部的血供有着重要作用。否则有脑干及大脑梗死的可能。椎静脉壁菲薄，弹性差，因而易破裂。在分离时应小心，万一破裂可用明胶海绵压迫止血，一般勿需吻合。[Page] 临床上较为多见的是甲状腺中静脉和甲状腺下动脉损伤。在术中如果此血管妨碍操作，特别是影响对椎体深部暴露时，应将其双重结扎后剪断。如果该行结扎而未结扎以致在牵拉创口时被撕断，或是结扎的线头滑脱，则引起出血，尤其是在放松牵拉时遇有突然出血，则大多由此而来，应立即将其结扎。 2．急性脊髓损伤最严重的、通常不可挽回的并发症是脊髓损伤。在前路减压时此种损伤可由直接锐器损伤、挫伤、牵引、血管损伤造成。需要前路减压的患者中，有许多由于长期而严重的脊髓受压致使脊髓萎缩，对涉及硬膜的损伤和全身变化如血压非常敏感。如怀疑脊髓损伤，应在关闭切口之前做唤醒试验。切勿在麻醉诱导后颈椎肌肉松弛情况下对急性不稳的颈椎过度牵引。根据临床经验，当脊髓型颈椎病或严重椎管狭窄病人的牵引重量从5．5kg增加到7kg时，可观察到微弱的体感诱发电位变化。对较大的减压手术，推荐使用脊髓监测器，其有助-于识别早期神经损伤。 3．神经损伤颈前人路可能损伤的神经，包括喉返神经、喉上神经及交感神经链，较高的切口还包括第12对脑神经。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉，因位于气管食管沟内，术野内不易见到，故容易因拉钩挤压导致大多可以恢复的神经麻痹。如有损伤，可以观察，大多数病人在2～4个月内恢复。喉上神经支配咽、喉及会咽部的黏膜及沟状软骨肌、环甲肌、下缩肌。损伤此神经可导致声音疲劳感。如采用高位咽后人路显露高位颈椎，舌下神经可能横过术野，而且很像一根大的血管，因此在该处结扎、分离任何组织时，都应十分小心。 4．交感干损伤交感干在颈长肌的侧方。前方的肿瘤切除要尽可能在侧方远处操作，如将此干损伤则会导致Homer综合征―上睑下垂、瞳孔变小及无汗三联征。 5．颈部过伸性损伤为了术中便于暴露椎体．或是在采用全麻时便于气管导管的插人，常将患者头颈部向后仰伸。此对一般无颈椎病变者不一定出现问题，但如果椎管前方有明显占位性致压物，像骨刺与脱出的椎间盘，后方有肥厚的黄韧带；或是先天性椎管发育狭小者，则由于椎管内代偿间隙已经消失，就易招至脊髓损伤。重者则由于脊髓的腹背两侧受压而产生脊髓的挤压伤或挫伤，以致引起严重瘫痪。对病变超过C4者，甚至可以由于膈神经受累而引起死亡。对于这一容易发生严重后果的损伤，必须强调预防，术中勿需让颈椎过度的仰伸。 6．食管、气管损伤大多由于牵开器的叶板较锐而剌穿咽部、食管和气管。亦有用肋骨作为植骨块，因边缘锋利刺穿食管终致死亡者。此种并发症虽不十分多见，但有引起纵隔感染以致死亡的危险与实例，必须提高警惕。万一术中发生，应及时予以修补。 7．手术定位错误在手术中必须照片确认融合的节段，如果不行术中照片很可能发生融合错误的节段。 （二）颈椎后路手术1．脊髓损伤常由机械性压迫，过度牵拉或脊髓的撕裂造成，最终导致四肢瘫，四肢轻瘫或截瘫。医源性的脊髓损伤或先前存在的脊髓病变加重是颈椎手术后最具破坏性的并发症。上述并发症近2／3为四肢瘫，近1／3为Brown―Sequard综合征。预防应特别小心以避免术中无意侵入椎管（如用手术器械）和压迫脊髓。从后纵韧带或硬膜上剥离致压组织时应采用非接触技术，充分暴露，可选用放大眼镜或手术显微镜头灯，或是显微镜照明以及与型号相配合的手术器械，此对于减少危险是必须的。据报道已经有严重脊髓压迫者，仅7kg轻的牵引重量就可以产生诱发电位变化，故术前或术中牵引重量不应过重。 内固定放置后，如果诱发电位发生明显变化，应将其立即取出。 2．视网膜动脉血栓形成眶部受压可导致视网膜动脉血栓形成，已有报道因头托在眼睛周围产生环状压迫而引起视网膜动脉血栓。近来我们应用Gardner或Magfield头托，它附着在头颅外层，在俯卧位能很好固定头和颈部而不压迫脸和眼睛，可以应用这个实行纵向牵引和必要时通过万向关节屈曲和后伸，最后在术前整个固定头颈部。亦可用三杆式头托或使头部依托在蹄形圈上，以使面部完全显露，应注意避免眶部受压。[Page] 3．椎动脉损伤颈后人路需将棘旁肌群从棘突和椎板上剥离。按常规显露及认真操作，损伤神经血管较少见。但也有意外，因椎动脉从C1后方绕过，在水平线向外侧剥离超过2cm时，有可能损伤该动脉。 4．神经根损伤神经根损伤较为少见，多因切除骨赘所致。如果钩椎关节骨赘非常大而且需要切除的话，最好先用高速钻头将其磨薄，然后再用角度磨钻将其切除。神经根的恢复取决于损伤严重程度，其大多数神经功能能够改善或完全恢复。 5．脑脊液漏使用电钻或刮匙可能损伤硬膜导致脑脊液漏，因硬膜本身缺如或骨化，例如严重的后纵韧带骨化，有可能因蛛网膜完整而硬膜缺损无法识别引起撕裂，发生迟发性脑脊液漏。多数漏可行修复，否则则需采取治疗措施。选用6一O或7―0丝线缝合，对于大的缺损，有必要用筋膜片修补。单纯明胶海绵，或同时采用缝合，亦可成功地制止渗漏。 二、术后并发症1．严重吞咽困难食管因术中受牵拉以致术后肿胀并引起一过性吞咽困难，困难也可由血肿引起。内植物滑脱引起者也有报道。如果在拔管后立即或延迟发生气道阻塞，则必须通过气管插管或气管切开迅速建立呼吸通道。 2．植骨块滑移尤其是在骨质疏松症患者，植入椎体的骨块可出现骨折，如骨折较轻微，植骨块位置仍然满意。可用支具固定并注意观察，如果无进一步滑脱和出现后凸，骨折仍可自行愈合。明显移位、后凸，或是植骨块和椎体接触较少，则需行修正手术。椎板切除减压的病人，植骨块应置于侧块处以避免移位或神经压迫，对这类病人最好使用小关节融合。植骨块滑脱颈前路植骨融合的方法有多种，各种方法虽各有其优缺点，但目前比较公认圆柱状植骨块的滑脱率较高，约在2％～10％，根据大多数作者的报告，其所引起的椎体假关节的发生率接近10％。分析其原因，主要是由于此种圆柱状结构自身具有旋转特点，易随着椎间隙的活动而旋转，以致滑出。长条状植骨块主要用于开槽式减压，由于此种减压的范围一般均超过两个椎体间关节，因此每当上、下椎体间关节的不同步活动（主要指伸屈），而易使骨块滑出。方块状植骨较前两者为优，滑出率较低。对滑出之骨块除非压迫食管、气管，影响吞咽与呼吸者，一般勿需手术取出；后期大多被吸收。 但应加强外固定，以防造成颈椎过多的成角畸形。 3．颈深部血肿除结扎血管的线头脱落外，由于骨质创面难以止血，以及手术涉及血管丰富的颈长肌等原因，均可于术后渗血而形成颈深部血肿。较多见于术后当日。严重者可因压迫气管引起窒息而死亡。为此，对此类手术病例在术后必须加强护理与观察，及早的发现血肿。此种合并症所引起的症状，往往由于与术后创伤时反应相混淆而容易被忽视，尤其是在夜晚，当已出现严重的呼吸困难，甚至口唇发绀与鼻翼煽动等窒息性症状才被发现。遇有此种紧急情况，必须立即在床边拆除缝线，取出血块（或积血），待呼吸情况稍有改善后再送往手术室作进一步处理。 4．内固定或器械引起的并发症很多作者推荐钻透椎体双面皮质骨置放前路钢板，同样也可减少螺钉的滑出，但可导致食管破裂及严重的感染。带锁型钢板减少了螺钉的脱出，但有可能使器械折断，尤其是假关节形成。除了钢板螺钉折断或脱位，前路器械引起的食管损伤也有报道。使用钢丝固定加植骨融合的后路手术已被广泛应用，其并发症包括钢丝断裂、移位。用于颈后路的侧块固定钢板因螺钉过长或位置不当时，对相关组织如椎动脉或神经根等有损伤的危险。钉眼感染、钉子松动或穿透颅骨均是问题，但可通过改进进钉技术、良好护理及仔细观察来预防。 5．喉头痉挛由于术中对咽、喉以及食管和气管的牵拉，术后几乎所有病例都伴有短暂的声音嘶哑与吞咽困难，于3～5d后即可消失，可以此与喉返神经损伤相区别。严重的喉头水肿与痉挛虽不多见，但可引起窒息，甚至死亡，必须提高警惕。 三、颈椎损伤晚期并发症颈椎损伤可能出现晚期并发症，特别是晚期不稳或者变形，这可能伴有疼痛或伴有进行性神经损害。在Bohlman研究的229例从C3～7损伤的病人中，非手术治疗后，有33例发生了晚期不稳，这比早期文献报道的发生率还高，大多数损伤类型为屈曲一牵拉损伤伴后韧带撕裂，其余为有骨性关节炎的脊柱发生过伸性损伤伴纵韧带及椎间盘撕裂，即使坚强固定3个月，韧带常常不会完全愈合，也不会发生自发性融合．在这种情况下可能需行关节融合术。 齿突骨折不愈合会发生慢性环枢椎不稳定，Wertein。Bohlman和其他人在文献中报道，在行嵌入枕颈融合时，发生假关节的概率很高，可能是由于在这个部位对移植骨的牵引或伸展力，因此枕颈融合的植骨块应当用钢丝牢固固定在枕骨和颈椎上。我们使用的方法是在枕骨与颈部相连的颅骨外侧皮质钻孔，穿过一根环形钢丝再穿入髂骨块，再在颈椎体棘突上钻一孔，用另外一根钢作进一步固定植骨块。另一方法是用环枢椎侧块螺钉作进一步坚强固定。 Crockard报道了继发于齿状骨折的进展性脊髓病，在16例中10例在原发损伤4个月到45年后发生脊髓病，在7例中在经咽部手术时发现横韧带嵌入骨折端。如果骨片或椎间盘未一期减压或者未稳定，颈椎骨折后期会发生疼痛和瘫痪。如果椎体脱位未整复，而在不正常位置愈合，会出现其他问题。 特别重要的是继发于齿突骨折的环枢椎脱位未整复而在异位愈合，这会产生慢性脊髓压迫、瘫痪和疼痛。在这种情况下，如果环齿后间隙小于13mm，应用器械穿过环椎后弓来实行融合很危险。用这种方法，一些病人发生了呼吸抑制和瘫痪加重，这种情况比较好的方法是在环椎后弓行椎板切除术而后作后路枕颈融合，术后病人戴颅骨石膏固定。 在全麻手术时，用CEP，监测脊髓是非常有用的，这有助于术中监测脊髓，判定是否有神经损害加重，也可以在局麻下手术，病人戴颅骨石膏。如果环枢椎骨折脱位畸形愈合，就需要经口咽部行齿突减压，然而这种方法有很明显并发症，我们现在认为前路咽外途径切除枢椎体和齿突行C1～3融合更好，这种手法可能需联合环椎椎板切除和后路融合。
