steomyelitisandbonetumorsofX-raydiagnosis中国医学健康网 骨关节感染症，骨髓炎的发病率最高。有时与骨肿瘤性疾病鉴别困难。原发性血源性骨髓炎，急性发病，在短时间内波及骨的全体，临床上全身体温增高，高热、血沉增高、白细胞增加、CPR（+），局部肿胀、发红、发热、及局部疼痛，这是典型的急性血源性骨髓炎的特征及临床过程，诊断并不困难。但在近年来，这种典型的骨髓炎越来越少，起病方式从一开始就呈现亚急性及慢性起病及临床过程；没有全身的，局部的强烈的炎症反应；X线上也呈现局限性骨病灶，这种症例在不断增加，这种症例与骨肿瘤的鉴别诊断成为问题。除上述的骨髓炎以外，自古以来，众所周知，作为骨髓炎，在X线上以局限性病灶出现的是Brodie骨脓肿和Gavre型硬化性骨髓炎，这种症例常须与骨肿瘤相鉴别。一般来讲，把骨髓炎误诊为骨肿瘤招致重大严重后果的少，如果把骨肿瘤误诊为骨髓炎，就会增加生命危险，后果严重。这意味着两者的鉴别是非常重要的。 本专题通过展示病例，是骨髓炎？还是骨肿瘤？以及应该鉴别的疾病加以讨论。症例1 15岁男左股骨骨髓2--3月以来，左大腿步行时疼痛，有时自发痛，但不剧烈，因症状没缓解而就诊。左大腿中部稍微偏下部有压痛，但局部没有热感，WBC：6000，ESR：12，CRP：（+）。X线如图1所示，股骨干部有骨膜反应，外侧比较明显，内侧后侧也有，可以认为是全周性。骨髓腔同部位不规则的透明区，但不明显。侧位像后部骨皮质有透明区，其中有可认为是硬化死骨影。左股骨骨髓炎，全周性骨膜反应，后方骨皮质有透亮区，其中有死骨。骨扫描，左股骨干有广泛同位素异常积聚 鉴别诊断：应考虑亚急性骨髓炎，Ewing肉瘤，组织细胞增多症，死骨样阴影是骨髓炎的特征。以骨髓炎为诊断，手术治疗。刮除死骨及肉芽组织，术后2个月抗生素治疗及中药应用，治愈。细菌培养为金黄色葡萄球菌。骨扫描比X线的病变范围大。症例2 12岁女左股骨骨髓炎运动后左大腿痛，在当地就诊，X线检查有异常，怀疑Ewing肉瘤而转来我院。详细问诊，2月前运动后有疲困不适感，没有自发痛。WBC；8000、ESR：32、CRP：（+）。X线（图2）正位股骨干中部全周性骨膜反应，侧位前方有比较局部的透光区，其中一部分可以认为是死骨，怀疑是骨髓炎，Ewing肉瘤，组织细胞增多症，因不能确定而活检。快速病理诊断为骨髓炎，进行病灶清除，未见脓液留，清除的肉芽组织未培养出细菌。病理检查为骨髓炎，应用抗生素及中药治愈。股骨干中部全周性骨膜反应，侧位前方有局限性透亮区，其中有死骨阴影，病理诊断骨髓炎症例3 16岁女左股骨Ewing肉瘤,2个月来左大腿部疼痛，同部位有轻度肿胀，体温39度前后发烧，WBC：9000、ESR：42，CRP+X线（图3）大腿骨干中部稍微远侧全周性骨皮质的边缘有葱皮样增殖。该部膨隆，骨髓腔内不规则的骨硬化及透光区混杂。应和骨髓炎、Ewing肉瘤、骨肉瘤鉴别，有骨膜反应，所谓的葱皮样，高度怀疑Ewing肉瘤，针刺活检证明是Ewing肉瘤。左股骨Ewing肉瘤，骨干部稍偏远侧全周性层状骨膜反应，骨髓腔内直达骨干垢不规则的骨硬化及透亮区混杂。症例4 13岁男左股骨骨肉瘤近5个月前开始，左大腿到膝部持续疼痛，近3个月有时跛行。当地医院按骨髓炎应用抗生素无效，疼痛不缓解，大腿下部逐渐肿胀，来诊。左大腿中下部纺锤状肿胀，剧痛而不能步行。X线（图4）股骨中下部严重破坏及骨膜反应，髓腔内有不规则的透光区，病灶边缘不清。WBC：6200、ESR：48、CRP：（-），骨肉瘤不典型，骨髓炎也不能排除，甚至怀疑为组织细胞增多症。针刺病理检查为骨肉瘤。左股骨骨肉瘤，远位骨干部骨破坏及骨膜反应，病理诊断骨肉瘤，X片很象骨髓炎及骨组织细胞增多症症例5 8岁女左股骨组织细胞增多症走路时下肢痛。在门诊治疗一月痛不减轻。大腿近侧肿胀而就诊。WBC：10200，ESR：57，CRP：（-），X线（图5）股骨近端伴有明显骨破坏及骨膜反应的骨透明区。病灶边缘比较清楚。与症例4有类似X像，首先怀疑骨组织细胞增多症，为排除EWING肉瘤，骨肉瘤，骨髓炎行病检，确诊为组织细胞增多症。股骨组织细胞增多症，股骨近侧伴有明显骨破坏及骨膜反应的密度减低区，边缘清楚，病理诊断骨组织细胞增多症症例6 11岁男右尺骨骨样肿瘤从一个月前发现右腕肿胀；运动痛，无自发痛；能触及同部位骨膨胀但无压痛。X线（图6）右尺骨骨干部骨皮质明显肥厚，怀疑骨髓炎及骨样骨瘤。WBC：5600，ESR：12，经观察2月，疼痛无缓解，切除肥厚的骨皮质，诊断为骨样骨瘤，骨皮质肥厚，与骨髓炎鉴别困难。骨扫描两者都有异常聚集像，无鉴别意义。骨样骨瘤髓腔内变化轻微。右尺骨骨样骨瘤骨干部明显骨皮质增厚，肥厚主要在尺侧，非全周性。手术病理证实骨样骨瘤症例7 12岁男右跟骨Brodie骨肿瘤从2月前运动时疼痛，X线示跟骨有明显的骨透亮像，周边轻度骨硬化改变（图7a），断层X线此变化更明显（图7b），如详细观察，骨透亮像不规则而范围广泛，疑及Brodie脓肿，手术病灶清除，确定诊断。右跟骨Brodie骨脓肿。跟骨有比较明显的囊肿状密度减低区，周边有骨硬化，病变范围广泛，断层变化更清楚症例8 13岁男左跟骨骨样骨瘤数月来步行时左跟骨痛，因逐渐出现自发痛而就诊。左足有轻度热感，X线片跟骨有强烈弥漫性骨硬化改变（a）,断层一部分有透亮像（b）。与Brodie脓肿的鉴别非常重要。因自发痛加重及骨透亮像边缘极锐利，以骨样骨瘤为快速病检，通过手术确定诊断。左跟骨骨样骨瘤，跟骨弥漫性硬化，有骨透亮病灶但不明显。断层，关节面下方有密度减低区，边缘非常税利，病理诊断骨样骨瘤。症例9 24岁男右胫骨骨内神经节2年来右足关节步行时疼痛，逐渐加重而就诊。WBC：4400，ESR：3，CRP（-）。X线（图9）胫骨远位干骺部伴有明显的线状边缘硬化的透亮像，一部分波及关节面。断层周边的硬化更加清楚。作为Brodie骨肿胀，无掩盖的X线像，但完全无炎症所见。作为肿瘤性疾病考虑：内生性骨软骨瘤、良性软骨细胞瘤，病变主要在骨干骺部，年龄在24岁，因这种肿瘤发生在高龄，可以否定。手术结果，是一充满胶状物的囊肿，组织检查是骨内神经节，病灶与关节腔不通。症例10 55岁男右胫骨Garre型硬化性骨髓炎5个月来，右腹股沟，臀部感到自发性痛，有时乏力。WBC：6300，ESR：9，CRP：（-）。X线（图10），从股骨颈转子部到骨干部显著骨硬化。转子下有骨透亮像，怀疑Garre型硬化性骨髓炎，癌转移型硬化性骨肉瘤而活检。没有发现脓液，骨髓腔内有稍硬化骨形成及纤维性组织。培养没有细菌。病例组织学诊断为慢性骨髓炎。症例11 25岁男左股骨纤维性发育不良2周前，突然左大腿疼痛，有时发作很强烈，用膏药也无效。当地医院X线发现有异常影，为进一步诊断介绍来我院，体温37度左右,WBC:5000,ESR:2.X线（图11），左股骨从小转子部到骨干部骨髓内有骨硬化影，内侧骨皮质稍微肥厚，骨病灶较清楚。考虑Garre型硬化性骨髓炎，坏死，骨纤维异常增殖症，硬化性骨肉瘤等等各种各样的疾病，病理活检诊断为骨纤维性发育不良。如详细观察X线片，似有一骨折线（红箭头指向），可以推断当初剧痛的原因。症例1215岁男左股骨硬化性骨肉瘤 3个月前，放牛中左大腿扭伤未治疗，疼痛逐渐加重，左大腿肿胀，，但不红。X线（图12）股骨中下部显著骨硬化；骨髓炎不能判断.仅仅有骨膜反应，但没有发现明显的骨破坏。骨干部有硬化及透亮不规则异常阴影。WBC：8600，ESR：7，CRP：（-）。X线片考虑硬化性骨髓炎，但以检查资料，高度怀疑硬化性骨肉瘤。活检结果为软骨肉瘤。左股骨硬化性骨肉瘤，股骨偏远侧，骨干部高度硬化，如红箭头所示，没有明显的骨破坏，干骺部骨硬化和密度减低混合存在症例1326岁男Hand-Schiiller-Christian病（黄色素瘤） 3年前因下肢痛，诊断为股骨头坏死，行头颈切除，外展截骨，切除的股骨头，未作病检。（图1、2）1年半后，左肩关节、左上肢痛，体温38度上下持续，肿胀。骨内压高，骨穿时似乎有脓液流出。骨穿后肩关节前方三处瘘孔流脓。X线示：肩关节间隙变窄，外科颈部病理骨折，无外骨膜反应，骨髓内有不规则的破坏改变，硬化及透亮区；骨皮质变薄。手术后病理诊断为Hand-Schiiller-Christian病（黄色素瘤）继发骨髓炎。X线肩关节间隙狭窄，肱骨头内有密度减低区，肱骨干内有密度减低区和骨硬化混杂出现。骨皮质菲薄，无骨膜反应。手术后病检为Hand-Schiiller-Christian病（黄色素瘤）症例1442岁男右侧髂骨骨母细胞瘤 3年来常常37度低热，疲倦。右腹股沟及髂部疼痛，有时向下肢放射，经抗生素治疗无效。曾三次病理穿刺诊断为炎症。局部有压痛，不红，无静脉曲张。髂内似有肿块。ESR：24，WBC：5800，肺片：（-）。手术中取出组织活检为骨母细胞瘤。X线骨髓炎与骨肿瘤难以鉴别，3次针刺活检为炎症，手术病理诊断为骨母细胞瘤上一篇：骨髓炎的X线鉴别诊断
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