交通性脑积水合并颅骨缺损是颅脑外伤后常见的并发症之一,有报道称其发病率017%～29%[1]。广州珠江医院于2000年1月至2004年6月收治此类患者52例,均行颅骨修补术（cranioplasty）同时,以骨窗周缘为穿刺点,选择同侧最适靶点,调整进针角度行脑室-腹腔分流（ventricle-peritonealshunt,V-P）,并取得好的治疗效果,且无明显并发症。现报道如下。
资料与方法 1.临床资料:52例患者中男36例,女16例,年龄16～65岁,平均年龄3512岁。中、重型闭合性颅脑损伤34例,开放性颅脑损伤18例,均已于早期行去骨瓣减压术,颅骨缺损时间3-6个月35例,大于6-12个月15例,1年以上2例,平均缺损时间612个月。临床上以慢性颅内压增高为主要特征,部分患者伴有意识、智力障碍,及运动功能障碍等,表现骨窗处膨出,触之压力稍高,可见脑波动;CT检查提示脑室系统扩大,以侧脑室前角明显,颅骨缺损直径大于5cm;术前行腰椎穿刺测颅内压10～18cmH2O者40例,20～30cmH2O12例。全部为确诊病例,且无明显发热及颅内感染表现或感染症状已经得到有效控制,无明显功能不全表现。 2方法:
⑴颅骨修补材料均采用医用金属钛合金网覆盖修补。脑室-腹腔分流管均采用美国MedtronicV-P分流管。
⑵手术在全麻下进行,52例全部由原手术切口进入,分离头皮（或颞肌）与假性硬脑膜。首先在原骨窗周缘的颅骨处,选择适宜穿刺点钻孔,分流穿刺针穿刺侧脑室,额部穿刺点选取侧脑室前角,颞部穿刺点选取侧脑室三角区,行侧脑室-腹腔分流术。然后放出部分脑脊液,使膨出部分的脑组织回缩至与骨缘相平,以利于行颅骨修补。行常规钛网颅骨修补术,安放钛网时注意不损伤分流管,悬吊假性硬脑膜,术后头皮加压包扎。 结果 52例患者均于手术后9-10d拆线,31例头痛、呕吐症状完全消失,19例头痛症状明显好转,2例有所减轻,但需同时服用醋氮酰胺。6例脑外伤昏迷患者于术后2周意识出现不同程度好转,1例持续植物状态1年半的患者完全清醒。全组无感染病例,3例出现头皮下积液,经穿刺抽液及加压包扎后痊愈。随访4-6个月,全组均无颅内高压症状再出现或加重,头颅CT检查原有脑室扩大均有较大程度缩小或无脑室扩大表现。 讨论 外伤性交通性脑积水其确切发病机制仍不清楚,但是,目前大多数学者认为,颅脑外伤所导致的脑脊液回流和吸收障碍是造成交通性脑积水的根本原因。此类型脑积水多发生在伤后3周至1年间,而脑挫裂伤及颅内出血等伤情变化是造成脑脊液回流的失衡的基础病因:
⑴脑挫伤后3周左右,局部坏死组织的转归及周围胶质细胞的增生共同刺激蛛网膜与软脑膜的增厚、粘连;
⑵血性脑脊液中的细胞碎片和蛋白成分阻塞蛛网膜颗粒的绒毛,同时还引起无菌性炎症反应,使蛛网膜颗粒增厚及软脑膜与蛛网膜粘连;
⑶脑脊液胶体成分增多,导致高渗透压作用下,液体流动在血脑脊液屏障两侧失衡;同时血性成分的持续刺激,使脑室脉络丛及室管膜的分泌异常旺盛;
⑷大骨瓣减压后,脑组织的膨出,使脑压降低,这是交通性脑积水合并颅骨缺损患者颅内压多在正常范围的原因之一,本组52例患者中颅压正常者为40例。但是,同时造成脑组织移位、变形,脑室扩大,脑实质内的水分流向严重紊乱,使脑脊液吸收减少;
⑸脑室及脑容积的扩大,脑内和凸面静脉及毛细血管网牵拉、受压、变形,静脉压增高,造成脑脊液吸收减少,一方面脑容积进一步扩大,而另一方面,加重脑脊液失衡的恶性循环,这也是此类患者发病率高的原因。因此,外伤后交性脑积水的发生并非单一因素所造成,其发病机制是多因素综合作用的结果。 对于伴有颅骨缺损的外伤后交通性脑积水,以往多先行V-P术,待脑膜脑膨出消失后,再行颅骨修补术。而笔者认为,选择V-P术与颅骨修补术同期进行,对于此类患者的治疗具有明确可行性及优越性,一方面,增加手术的协同效应以及减少并发症的发生。
⑴术中先期的穿刺引流,使膨出脑组织回落至骨窗平面,有利于修补材料的塑型和修复过程的顺利进行,而且避免对脑组织的反复穿刺; ⑵修复脑组织及颅腔的原有形态,有利于恢复正常的颅内压及脑生理功能,维持正常脑脊液的循环,减少对血管的牵拉,增加脑组织的营养供应;
⑶大大降低单纯V-P术后过度分流症状发生;
⑷大大缩短了颅骨缺损的暴露时间,降低因缺少颅骨保护而发生并发症的风险。另一方面,减小因手术及麻醉次数增多所带来的风险及手术本身对患者的损伤,降低了并发症、后遗症的发生率,减轻病人及家属的精神负担以及经济负担。 同期手术并不会增加手术的风险,而造成再次手术的原因可能是分流管的阻塞和术后的感染。降低手术失败的关键在于,充分完善术前准备,必须有效控制患者感染征象;术中严格无菌操作及严密止血。值得注意的是,术中要小心分离硬脑膜（或假性硬膜）,以免因血性脑脊液而造成分流管阻塞;同时,在安放钛网时一定要轻柔,以免钛网边缘划破分流管,固定后将假性硬脑膜悬吊于修补材料上,以免导致硬脑膜下陷,预防硬膜外出血或积液的发生。 本组52例采用同期手术患者,术后均无感染,仅3例出现头皮下积液,经抽液及加压包扎后痊愈,总有效率达9612%,且并发症轻微。因此,同期行颅骨修补及脑室-腹腔分流术对于颅脑外伤后交通性脑积水合并颅骨缺损的患者是一种有效的、切实可行的治疗手段。
1LicataC,CristoforiL,GambinR,etal.Posttraumatichydrocephalus.JNeurosurgSci,2001,45:1412149.2WangZC.Neurosurgery.1ed.Wuhan:HubeiScience&TechndogyPublishHouse,1998.王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科技出版社.1998.3GrossmanRG.EditorinChief,WangRZTranslatorinChief.Neurosurgery.2ed.Beijing:People′sMedicalPublishingHouse,2002.1392140.格罗斯曼主编,王任直译.神经外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2002.1392140.（收稿:2005201223 修回:2005202216） （本文编辑:张萍）
