老年期抑郁障碍，老年期抑郁障碍

老年期抑郁障碍生成2006-04-1809:29:58：来源：搜狐关键词：keywords页面功能【发表评论】【我要“揪错”】【推荐给好友】【字体：大中小】【关闭】・滴鼻药使用不当会引起鼻炎・春季干燥食疗护咽喉

概述老年期抑郁障碍是指首发于老年期，以持久的抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍。临床特征以情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适症状为主。精神障碍不能归因于躯体疾病或脑器质性病变。一般病程较长，具有缓解和复发倾向，部分病例预后不良。在19世纪和本世纪初，精神病学界普遍认为老年期首次发病的抑郁障碍是原发脑退行性病变的早期临床表现。1921年，Kraepelin发现随着年龄增长抑郁症的发病有增加的趋势。本世纪40年代的神经解剖研究提示老年期初发的抑郁障碍并无大脑病理变化。Roth（1955）经多年追踪观察证明绝大多数老年情感障碍病人未发展为痴呆。此后，Kay（1959）和Post（1962）以及其他作者相继报道老年期首次发病的抑郁患者不以退行性脑病为结局，也与脑血管疾病无关。自50年代以后，老年期首次发病的抑郁障碍是一种非器质性精神障碍的观点陆续被精神科医生广泛接受。近20年来，国外学者发现单相抑郁障碍的发病年龄呈双峰分布，50岁以后为另一发病高峰期。在全部老年情感障碍病人中，老年期首次发病的抑郁障碍达40%至50%以上，而双相障碍则十分罕见。随着精神病学科的发展，许多作者以长期临床观察为基础，结合生物学、心理学和社会学等多方面的研究，发现老年期与青壮年期发病的单相抑郁障碍存在着众多不同之处，认为老年期抑郁障碍可能是情感障碍的一个亚型，并建议命名为晚发性抑郁（Late－onsetdepression）。但是，也有作者认为老年期和青壮年期发病的抑郁障碍在病因学和临床现象学方面没有明显差别。目前，国内有关老年期抑郁障碍的研究不多，国外报道也不统一，尚存在诸多争论。流行病学本病是老年期最常见的功能性精神障碍之一。根据国内对门诊病例的统计，如史鸿璋等（1982）报告本病占全年老年初诊病例的7.56%，沈渔等（1990）统计为7.36%。美国Redick（1973）在精神科门诊的调查为38.4%。在西方国家中，因本病住院治疗者占全部老年精神障碍病人总数的21%至54%。患病率的研究：陈学诗等（1987）在北京市西城区60岁以上人群中调查发现本病的患病率为0.16%（14／8740）。尽管流行病学调查存在着诊断标准、调查方法和工具以及样本的差异，其结果也不尽相同，但是，随着人们预期寿命的延长，老年人患有抑郁障碍的绝对人数和比例必将相应增长，抑郁障碍已成为严重影响老年人精神健康的主要问题之一。

病因和发病机理（－）遗传因素Kay（1959）对一组发病年龄不同的老年抑郁病人进行调查，首先报告老年期首次发病患者的遗传负荷明显低于早年起病者。这一结果在以后一系列研究中均得到了证实。在本病患者一级亲属中，患抑郁障碍的风险率仅为8.3%，而青壮年起病者则高达20.l%。老年单相重性抑郁病人的一级亲属有情感障碍病史者，晚发病例为21.7%至28%，而早发病例达48.l%左右，阳性情感障碍家族史与发病年龄是显著负相关。沈渔等（1990）的调查也发现晚发病人有情感障碍家族史者占14.7%，早发单相抑郁患者为45.5%，有显著差异性。由此推测单相抑郁障碍的发病年龄越大，其遗传因素在发病中的作用越小。

（二）病前人格特征老化过程也常伴有人格特征的改变，如孤僻、被动、依赖和固执等。MMPI显示老年人在内向和抑郁项目上的分值高于青壮年人。Post（1972）、Winokur（1980）和Abrams（1987）发现本病患者有明显的人格缺陷，与正常老人比较具有突出的回避和依赖性人格特征。

（三）生化代谢异常60年代初期就有学者注意到单胺类神经介质受老化过程的影响，其活性和代谢产物随正常增龄发生改变。在老年人某些脑区，5HT含量明显下降，脑脊液5HIAA水平亦显著降低。血小板5HT2受体结合位点密度也与增龄呈负相关。最近，Yates等（1990）采用放免法对本病患者进行动态研究，发现采用药物治疗者额叶皮层5HT2受体数目增加，治疗中恢复正常，而病情缓解后减少。这一结果提示5HT2受体增加与本病的发生有关，病情恢复后仍显示5HT功能不足。中枢NE和DA含量降低也与大脑的衰老有关。Carlsson（1981）报告海马回NE水平随增龄而下降，脑脊液MHPG含量也相应减低。NE的功能低下可能与老年人中枢NE能神经元减少引起NE合成和储存下降关系密切。随正常老化过程，一些特定脑区，特别是黑质纹状体DA含量也明显降低，可能是酪胺羟化酶和多巴胺脱羧酶不足所致。近期研究提示DA功能不足也是老年人易患本病的原因之一。

此外，Mayeux等（1988）、Jarvik（1989）和Molchan（1991）的研究证明，无论是本病还是阿尔采木性痴呆或巴金森氏症患者均有单胺类介质含量不足，脑脊液5HIAA、MHPG和HVA水平下降以及MAO活性的增高。综上所述可以认为老化过程明显影响单胺机制，生化方面的异常并非是本病的特异性改变，但可能是一个重要的易感因素。

（四）神经内分泌改变近10年的研究提示老化过程可以影响HPA轴阳下丘脑――垂体――生长激素系统的功能。大脑的衰老使HPA轴功能增强，血浆皮质醇水平与增龄呈正相关，老年女性皮质醇含量又明显高于男性。既往研究表明抑郁病人DST异常，其特异性较高。但正常老人口服地塞米松后也出现皮质醇分泌脱抑制现象，与本病患者的阳性率相似。

有关HPT轴的研究虽不多见，但近来发现本病患者TSH水平下降，比正常对照组低，对TRH兴奋试验的反应迟钝。有关神经内分泌的改变与本病发生的关系尚无肯定的结论。现有研究提示神经内分泌异常可能使老年人，特别是老年女性易患本病。

（五）大脑解剖结构和病理改变近十年来，CT和MRI等新技术也相继用于本病的研究。Jacoby（1980，1983）应用CT发现晚年起病的抑郁病人有脑室扩大和脑实质密度衰减者占22%，其中多数患者在两年内死亡。Alexopoulos（1987）对发病年龄不同的两组老年抑郁病人进行CT比较研究，发现晚发者有明显的脑萎缩和脑室扩大。但是，上述研究均无证据说明有脑结构变化者与原发性退行性脑病无关。其他MRI研究发现抑郁病人壳核体积减小，且与年龄为负相关，提示抑郁病人，尤其是老年初发患者有基底神经节结构的异常。关于本病患者有无大脑形态或病理改变的研究尚不成熟，上述异常发现与疾病结局的关系仍不明确，该方面的研究有待重复和继续积累资料，并且应进行长期的追踪研究。

（六）电生理研究EEG研究发现本病患者听觉诱发电位（AEP）潜伏期比正常对照组明显延长。与早年发病的老年抑郁病人比较，本病患者巴比妥类镇静阈值在抗抑郁药治疗前后均有下降。近年与正常老人的对照研究表明本病患者觉醒EEG有α频率的降低。但相反的报道提示老年抑郁病人EEG异常与发病年龄无关。正常老人觉醒EEG也有快活动减少和慢活动的增加，REM潜伏期缩短，NREM第三、四期δ波减少等，提示老年人精神功能不足可能是易患本病的原因之一。

（七）心理社会因素及其他老年期间，老年人遭受各种各样心理社会应激事件的机会增加，由于心理和生理的老化，又使其承受和缓冲精神创伤的能力有所下降，往往成为本病发生发展的重要原因。老年人躯体健康水平普遍下降，多患有各种慢性躯体疾病；同时对疾病的耐受能力也日趋减退。长期“丧失”健康可成为本病的诱发因素。除躯体疾病的心理致病作用外，其他负性生活事件易诱发本病也较为明确。退休、社会交往减少和经济困难等与本病发生有关。在所有丧失性负性生活事件中，近期丧偶最易诱发病。本病发病前有其他严重丧失性生活事件的病人高达33%至78%，精神刺激以其他亲属死亡、社会和经济地位下降以及离婚等为主，负性生活事件的致病作用比青壮年患者更为突出。由于我国有传统家庭模式以及老年人具有良好的家庭支持系统，负性生活事件的致病作用不如西方国家明显。但是，随着我国工业化都市化的发展以及家庭结构与模式的转变，老年人将面临着更多的精神挫折和冲击，这种趋势值得重视。此外，社会人口学资料提示独身、文化程度低、兴趣爱好少和无独立经济收入的老年人也是本病的高危人群。综上所述，尽管许多作者对本病病因和发病机理做了大量研究并已取得了肯定的进展，但迄今为止还不能做出结论。目前较为一致的观点是老化过程心理和生理的变化共同作用构成易感因素，而外界环境因素起到“扳机”作用促使本病的发生。

临床表现本病的临床表现是否与青壮年患者不同，国内外作者尚无统一意见。但本病患者受老化过程心理和生理变化的影响仍具有以下特点。（－）临床症状1．情感障碍抑郁心境长期存在，但往往不如青壮年患者典型。大部分病人常有无精打彩、郁郁寡欢，有兴趣下降、孤独感，自觉悲观和绝望。病人常用“没有精神”、“心里难受”等表达抑郁的体验。少数病人情感反应略显淡漠或迟钝。近70%以上的患者有突出的焦虑烦躁症状，有时也表现为敌意和易激惹。

2．思维障碍病人感到脑力迟钝和注意力下降，临床表现为应答反应缓慢、思考问题困难和主动性言语减少；部分病人常回忆不愉快的往事，痛苦的联想增多。在抑郁心境背景之上无端丑化和否定自己，自我评价下降，亦常出现自责自罪和厌世观念。有妄想的患者占30%左右，主要有疑病、关系和贫穷等妄想。国外作者称为妄想性抑郁。

3．功能减退80%左右的病人有记忆力减退主诉。存在比较明显的认知功能损害症状、有类似痴呆表现者占10%至15%，如计算能力、记忆力、理解和判断能力下降，MMSE筛选可呈阳性，其他智力检意也能发现轻至中度异常。国内外作者将此称表现命名为抑郁性假性痴呆。

4．意志和行为障碍病情较轻者积极性和主动性下降、依赖性强，遇事犹豫不决。稍重时活动减少、回避社会交往、行动缓慢、卧床时间增加；严重者可处于无欲状态，日常生活完全不能自理。有焦虑的患者表现为搓手顿足和坐立不安。最危险的病理意向活动是自杀企图和行为，老年患者一但决心自杀，常比青壮年病人更坚决，行为也更为隐避。追踪研究表明本病患者的自杀率高达10%以上。5．躯体症状本病具有情感症状向躯体症状转化的倾向。许多病人在抑郁情绪明朗化之前一般已有数月的躯体症状。躯体不适诉述以消化道症状最多见，如食欲减退、腹胀、便秘或含混的上腹部不适感。另外，乏力、头部不适、心悸和胸闷等也较为常见。有显著躯体不适主诉及症状者占全部病人总数的70%以上。不少患者伴有突出的躯体性焦虑，常常纠缠于某一躯体不适主诉。有时躯体症状完全掩盖了抑郁情绪，表现为“隐匿住抑郁”的形式。在躯体不适症状基础上，病人易产生疑病观念，进而可发展为疑病或是虚无妄想。

6．生物症状病人面容憔悴灰暗，有体重下降者约占30%至55%。但其他“内源性”症状，诸如情绪昼夜节律改变、睡眠障碍和性功能减退等因受到生理老化的影响而变得模糊不清。据沈渔等（1990）报告，本病患者入睡困难和性功能减退等症状出现频率与正常对照组无明显差异。

起病形式、病程和预后本病的发作形式有单次发作和反复发作。与青壮年和早年发病的老年抑郁患者比较，缓慢起病者多见，少数病人在突如其来的精神因素作用下急骤起病。本病病程较长，平均发作持续时间超过1年，明显长于青壮年和早年发病的老年抑郁患者。国内门诊统计发现从发病到首次就诊时平均病程已达7个月以上。预后估计受方法学差异的影响。Roth（1955）、Kay（1955）和Cole（1983）认为晚年首次发病者预后较好。但大多数作者发现本病预后不如青壮年病人。也比早年起病、反复发作持续到老年期的患者差；随着年龄的增长而容易复发，间歇期缩短以及缓解不完全。Post（1962、1972）和Baldwin（1986、1991）经长期随访发现本病的复发率为27%至39%，久病不愈为34%，长期预后不良者占75%。关于影响预后的因素，Post（1984）和Goldber（1987）认为有情感障碍家族史和发作中具有典型的内源性症状的病人预后较好，而高龄（70岁以上）初次发病、病情严重、多次发作、发作持续时间超过2年以及发作中有妄想症状者提示长期预后不佳。同时，预后较差也受躯体疾病、生活事件、人格缺陷和社会支持系统不良等因素的影响。

诊断和鉴别诊断（一）诊断要点1．病人在老年期首次发病，一般起病缓慢，可由躯体疾病和／或其他精神因素诱发。2．临床症状具有老年期心理和生理特点。抑郁心境持久，但情绪体验常不如青壮年患者鲜明。焦虑或精神运动性抑制比较明显。躯体不适症状繁多，应重视抑郁症状的躯体化倾向。生物症状不是本病的“关键”症状，需要仔细评估。3．生化和神经内分泌异常以及EEG等阳性发现的诊断参考价值不大。4．排除脑器质疾病伴发的抑郁综合征以及生物因素直接引起抑郁的躯体疾病。（二）鉴别诊断

1．阿尔采木氏病和其他脑退行性病变据报道，7%～40%的阿尔采木氏病和30%～60%的巴金森氏病人均可出现抑郁症状，尤其在疾病早期临床表现酷似抑郁障碍。但这类脑退行性病变起病非常缓慢，在抑郁症状出现之前就已存在记忆力和定向力障碍。认知损害进行性加重，大多数病人并无认知功能损害的主诉，且无痛苦体验。智力检查病人常给予近似回答，语言功能也有障碍。CT和MRI等可发现病人有明显的弥散性脑萎缩和脑室扩大。病人亦有相应的神经系统症状和体征以及特征性神经病理学改变。抗抑郁药物治疗无效。

2．脑血管疾病伴发的精神障碍某些脑区，特别是额叶皮层和皮层下的血管病变引起抑郁症状者高达505左右，临床上也与抑郁障碍类似。脑血管疾病一般急性起病，病情波动，抑郁症状亦有波动性。病人常有高血压和脑动脉硬化病史，或者有多次卒中发作史，通常存在限局性神经系统症状。全面神经系统检查、CT和MRI等检查有助于鉴别。

3．躯体疾病伴发的精神障碍和药源性抑郁许多急、慢性躯体疾病，如阻塞性肺气肿、心力衰竭、胰头癌、内分泌疾病（甲亢、甲低、肾上腺皮质机能减退）、贫血和维生素缺乏等能引起抑郁症状。因躯体疾病服用的某些药物，如利血平、胍乙啶、α一甲基多巴、奎尼丁、心得安、类固醇和抗肿瘤药物等也是诱发抑郁的常见原因。鉴别时应首先了解老年患者的躯体疾病史和用药史，对躯体疾病的生物学直接病因作用以及药物原因进行仔细分析和评价。判断抑郁症状是否与躯体疾病的严重程度平行并随之波动，减药或停药是否能使抑郁症状减轻或消失均有助于鉴别。此外，血、尿常规、血沉、电解质、肝功能、血糖、叶酸、维生素B12、甲状腺功能、胸透和心电图等可作为老年患者常规实验室检查，以资鉴别。

治疗（－）药物治疗本病患者的药物治疗非常棘手。药代动力学研究表明老年人胃肠道PH和血流量下降使药物吸收增加。因老年人脂肪含量较高，药物在体内分布广泛，加之肝肾功能的减退使药物的消除半衰期延长，排泄能力亦有下降。随着机体的衰老，血浆蛋白含量减少又使体内游离型药物浓度升高。此外，由于老年人药效学改变，中枢神经系统对药物变得更加敏感。由于以上原因，若用相同剂量的抗抑郁药物治疗，老年病人的治疗效应高于青壮年患者，不良反应也明显增加，故应引起临床上重视。三环类抗抑郁药物要用最小有效剂量，一般不超过青壮年患者治疗剂量的1/3至1/2。有研究报道老年病人口服三环类抗抑郁药50至100mg/日即可达到治疗有效浓度。老年病人服用三环类药物初始剂量要低，从25mg／日开始，第一周日剂量不应超过50mg。如果病人能够耐受，没有血压（坐位和直立位）和心脏节律变化以及无过度镇静反应，以后每周增加25mg，直至达到有效剂量。治疗观察时间要长，在达到有效剂量5至8周后若病情改善不明显再换用其他药物，换药过程也应缓慢。应针对临床症状特点选用药物。如睡眠过多或迟滞突出选用有振奋作用的丙咪嗪、去甲丙咪嗪或普罗替林治疗。有睡眠障碍或焦虑显著者可用阿米替林、多虑平或去甲替林等。与青壮年病人相比，老年患者服用三环类抗抑郁药更易出现药物副作用。对心血管系统的影响主要有体位性低血压、心动过速和传导阻滞等心脏节律异常。丙咪嗪在治疗血浓度范围内即可产生奎尼丁样作用。口干、便秘和排尿困难等外周抗胆碱能副作用更为突出。中枢抗胆碱能副作用，如意识模糊、共济失调和记忆力损害等在老年病人中的发生率也较高。与经典的三环类药物比较，去甲丙咪嗪和去甲替林的副作用较小，适用于老年患者。近年来，马普替林、三唑酮和米安舍林以及SSRI类抗抑郁剂如百忧解（氟西丁）、帕罗西汀、左洛复等新型抗抑郁药物相继用于临床。研究资料表明，尽管上述药物的作用机理不同，但抗抑郁效应不亚于三环类药物；突出的特点是对心血管系统影响小，抗胆碱能到作用轻微，因而较适合老年患者的治疗。马普替林有较强的抗焦虑和镇静作用，对有焦虑、激越和睡眠障碍的病人有效，日剂量在50至100mg之间，可每晚给药一次或分二次给药。马普替林过量能引起癫痫发作应引起注意。三唑酮的镇静作用也较强，治疗剂量为50至150mg／日，分二或三次给药。治疗中应定期做心电图检查，警惕该药偶然引起的心脏节律异常。米安舍林半衰期较短，应分次给药，日剂量不超过60mg为宜。该药亦有抗焦虑作用。长期使用应注意对造血系统的影响。百忧解（氟西丁）、帕罗西汀、左洛复半衰期相对较长，口服给药一日一次，服用方便，副作用轻微，疗效肯定，已渐成为临床上的首选用药，但其价格偏高。

对以上药物无效者可考虑使用新型单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和兴奋剂。虽然有不同意见，但近来临床研究表明第二代MAOA抑制剂抗抑郁效果与三环类药物相似，优点是无心肌毒性和抗胆碱能副作用，老年病人能够耐受。用药期间并无饮食限制，长期用药也未见肝脏毒性作用或引起依赖的报道。利他林5至20mg／日或右旋苯丙胺5至2omg／日治疗本病可能有持殊的效果，可以单独或与三环类合并使用。合并用药时需警惕儿茶酚胺再摄取和拟交感胺作用引起的心脏毒性反应。长期应用兴奋剂有产生依赖的危险。有高血压、青光眼病史的患者不宜使用右旋苯丙胺。有激越和／或妄想症状的病人也可选用小剂量抗精神病药物治疗。症状一但缓解就应减药和停药。治疗中应密切观察药物副反应，长期使用能引起迟发性运动障碍。若合并抗抑郁药治疗，剂量要小，并注意药物的相互作用。

药物治疗的注意事项：

①重视老年病人合并的躯体疾病以及治疗躯体疾病药物的药理作用。有躯体疾病的患者对抗抑郁药物的副作用可能更敏感或产生药物的相互作用。②熟悉所用抗抑郁药物的药动学和药效学。用药初期剂量要小，缓慢增加。注意老年患者治疗效应出现较迟。一般不采用静脉给药方法，以防起效过快发生危险。③选用的药物针对性要强，定期评定药物的疗效。若证实无效应试用其他药物（如5HT能受体阻滞剂无效换用NE能受体阻滞剂）。④尽可能不合并用药，不需要常规给安眠药或抗焦虑药。如有必要，合并使用的药物剂量要小，时间宜短。锂盐和T3等可作为辅助性治疗，但老年人的锂盐毒性反应更明显，若需要，则在监测下小剂量使用。⑤应将药物可能引起的副作用告诉病人，以免其误认为是病情加重的表现。必须密切观察和及时评定药物的副作用，一但出现且病人不能耐受就应减药，严重者停药，换用副作用小的药物或其他疗法。治疗中常规检查血压和心率，定期进行心电图、肝肾功能等实验室检查。⑥老年病人用药的个体差异较大．最好个体化给药。有条件时应进行血药浓度监测。（二）电休克治疗综合国内、外对本病治疗的研究资料，ECT比药物治疗更安全、危险性相对较小。ECT使病情迅速得到缓解，且疗效高；总有效率高达70%至90%。适应症为：①药物治疗无效或对药物副作用不能耐受的患者；②有严重自杀企图和行为以及伴有顽固的妄想症状者；③有明确的躯体疾病不适宜用药物治疗的病人。治疗时通常用巴比妥麻醉诱导睡眠并用肌松剂减轻抽搐程度。一般采用单侧非优势ECT方法。治疗次数依疗效而定，不超过6次为宜。治疗时要有严密的监护设备和措施。

（三）心理治疗心理治疗在本病治疗中的地位十分重要，但通常采用与药物治疗相结合的方法。针对本病患者的心理社会致病因素以及不良环境应选用支持性心理疗法。对合并人格障碍的患者，针对其依赖和回避行为也可选用认知和行为疗法亦能取得较为满意的效果。