血液透析抢救尿毒症合并重度高钾血症16例分析
（本文作者：乌鲁木齐市火车西站医院血透科谢宏等）
1临床资料
1.1一般资料:16例患者中男14例,女2例,年龄31~72岁,平均60.1岁;均为我院血液透析患者,符合慢性肾功能不全尿毒症期诊断标准:血肌酐>707μmol/L,肾小球滤过率<10ml/min;原发病:慢性肾炎7例,糖尿病肾病4例,多囊肾2例,梗阻性肾病1例,肾结核1例,病因不明1例。进行血液透析时间0~97个月,每周2~3次,每次4小时,均为碳酸氢盐血液透析,透析液钾浓度2.0~2.5mmol/L。其中门诊透析患者14例,住院透析患者2例。
本组病例根据病史、临床表现、血清钾浓度及心电图确诊。临床表现除尿毒症原有的症状如纳差、恶心、少尿或无尿等表现以外,以极度疲乏无力、不能站立、肌肉疼痛为突出表现8例,以心悸、胸闷为突出表现4例,以烦躁、嗜睡等意识障碍为主2例,四肢、口周感觉麻木1例,心脏骤停1例。患者就诊时急查血钾6.8~9.1mmol/L,其中血清钾>8mmol/L者5例。16例患者中1例表现为心脏停搏,15例心电图均有T波高尖、基底变窄的典型表现,其中合并Ⅰ度房室传导阻滞2例,合并QRS波增宽1例,合并窦性心动过缓、窦性停搏、QRS波异常增宽2例,合并缓慢结性心律1例。
1.2治疗方法:8例患者生命体征较平稳,立即予以血液透析治疗;8例急诊入院患者确诊高血钾后立即予以吸氧,心电、血压监护、建立静脉通道,先给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml稀释后静脉推入,再给予5%碳酸氢钠注射液100ml及无钾极化液静脉点滴,合并低血压、心率缓慢者予以升血压、提升心率等对症治疗,同时积极做血液透析的前期准备工作,一旦准备完毕,立即予以血液透析治疗。
2结果
12例患者透析0.5小时后症状开始减轻,2~3小时完全缓解,血钾降至正常,心电图恢复正常;2例透析3~4小时完全缓解,心电图及血钾恢复正常;1例患者就诊过晚,送诊途中发生心脏停搏,查血钾9.1mmol/L,心肺复苏未能成功,抢救无效死亡;1例合并严重肺部感染患者透析20分钟左右出现血压下降、呼吸不规律,予以扩容、升压药物、呼吸兴奋剂（入院后一直持续吸氧）,效果不佳,结束透析,继续给予无钾极化液、呼吸兴奋剂、升压药物等,家属拒绝再次透析,心电图显示QRS波逐渐增宽,后来发生室颤抢救无效死亡。
3讨论
血液透析可有效地调节电解质平衡,因此,维持性血透患者在使用常规透析液的情况下进行规律性透析,大多数血钾水平控制正常。但在急性内源性和（或）外源性钾负荷增加的情况下,仍易发生高钾血症。
本组病例高钾原因如下:
（1）钾摄入过多:本组中占首位原因。其中10例患者由于大量进食高钾食物,如芦柑、香蕉、生辣椒、大豆、绿豆汤等,1例患者自服草药,另1例患者因在外院给予利尿剂和氯化钾口服引起。
（2）合并感染:全身或局部感染均可使组织及细胞分解代谢加快而易发生高血钾,本组2例患者由此引起。
（3）严重代谢性酸中毒:尿毒症患者因为肾脏排酸保碱功能障碍,常发生代谢性酸中毒,使细胞内钾向细胞外转移,血清钾升高,血pH值每下降0.1,血钾约升高0.6～0.8mmol/L。
（4）其他:透析不充分、机体脱水等原因。而且绝大多数患者是几种原因同时存在。
通常在高钾血症中不易见到严重的肌肉麻痹,因为随着血浆钾浓度的升高,常发生致命的心律失常。本组患者以极度疲乏无力、不能站立、肌肉疼痛症状为主,以心悸为主者只是少数。考虑与尿毒症患者往往还存在高磷、低钙、低钠等离子紊乱及酸中毒有关,使高血钾的临床表现不典型。所以,尿毒症患者如果有疲乏无力、肌肉疼痛、口周、肢体麻木等症状,尽管心脏症状不明显,也应警惕高血钾可能,及时进行血电解质化验和心电图检查确诊。当血钾超过5.5mmol/L时,心电图就可出现T波高尖,Q-T间期缩短,随着血钾继续升高,超过6.5mmol/L,心电图出现QRS波增宽,血钾超过7.0mmol/L时,P波振幅减小,时间延长,在8.5mmol/L以上时,P波消失,血钾进一步升高达10mmol/L以上时,出现心率缓慢、规则、越来越宽大的QRS波群,甚至与T波融合成正弦波状,在此过程中,随时都可以发生室性心律失常或心脏骤停。严重高血钾可引起心脏骤停而导致患者死亡,尤其是老年患者死亡率更高,所以积极治疗十分重要。静脉注射葡萄糖酸钙对心脏的保护作用起效非常快,仅应用在P波缺如或QRS波群增宽的患者,胰岛素通过促进钾向细胞内转移降低血浆钾浓度,联合应用10U胰岛素与30～50g葡萄糖可以降低血浆钾浓度0.5～1.5mmol/L,碳酸氢钠可纠正酸中毒使钾向细胞内转移,但上述措施均不能把钾排出体外,作用不持久,应用低钾透析液进行血液透析,可真正把钾排出体外,在透析治疗开始不久血钾即下降,心电图亦随之好转,透析4小时后血钾均降至正常,心电图也恢复正常。对尿毒症合并严重高血钾患者,血液透析是快速、有效的治疗方法。
防治透析患者高血钾必须做好下列工作:
（1）做好透析患者的饮食宣教、管理和健康宣教,要使患者及家属明白高血钾的危害,同时要使患者及家属知道常见高钾食物的种类,要教会他们如何尽量去除食物中的钾,使患者主动在饮食上配合。
（2）医务人员要提高对尿毒症患者发生高血钾的认识,尿毒症患者肾脏排钾能力明显下降,即使仍有一定尿量的透析患者,如果治疗不当,仍会发生高血钾,治疗中需严密监测血钾变化,及时调整治疗,以避免因医源性因素引起高血钾。本组1例外院转来的患者就由于补钾不适当又没有及时监测而发生高血钾。
（3）保证透析充分,但在一定程度上受患者经济条件制约。
（4）重视综合治疗:如透析间期坚持服用碳酸氢钠或大黄苏打片纠正酸中毒,积极控制各种感染,防治消化道出血,如需输血则避免输库存时间过长的库血,最好在透析中输血,鼓励患者坚持定期透析前进行生化检查,可及时发现无症状高血钾,及时调整饮食和治疗。重视高血钾进行血液透析治疗前的药物急救,虽然静脉注射葡萄糖酸钙、碳酸氢钠,静脉滴注无钾极化液只是短时间的应急措施,对尿毒症高血钾患者效果不佳,但因为血液透析需要一定的准备时间,上述措施可以为易出现致命性心律失常的患者赢得抢救时间。血液透析是清除尿毒症患者体内高血钾最有效的办法,能迅速降低血钾,改善患者症状和心电图,提高重度高血钾的抢救成功率。
