化学性胸交感神经节切除术治疗雷诺综合征

化学性胸交感神经节切除术治疗雷诺综合征赵军　董国祥　栾景源【摘要】　目的　总结微创X线定位下的化学性胸交感神经切除术（CTS）治疗雷诺综合征的经验。方法　35例（66条上肢）雷诺综合征患者在X线定位下局麻后经皮穿刺于胸2或胸3交感神经节处注射5%酚2ml。结果　首次治疗后优良肢体数为32条,改善12条,无效22条,首次治疗有效率为66.7%（44/66）。无效的22条肢体1～2d后同法进行了第2次治疗,其中优良肢体数2条,改善为6条,无效14条。二次治疗的有效率为36.4%（8/22）。首次住院治疗的有效率达78.8%（52/66）。其中原发性雷诺综合征的有效率为88.5%,继发性雷诺病的有效率为42.8%。并发症气胸的发生率28%。随访率为85%,平均随访时间9个月,有效率为61%。结论　CTS治疗创伤小,治疗费用低,易于普及,只要操作仔细正确,并发症可降低到患者易于接受的水平。是目前治疗上肢雷诺综合征较理想的方法。
【关键词】　雷诺综合征;　化学性;　交感神经切除术ExperienceintreatmentofRaynaud′ssyndromebychemicalthoracicsympathectomy　ZHAOJun,DONGGuoxiang,LUANJingyuan.Departmentofvascularsurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China
【Abstract】　Objective　TosummarizetheexperienceintreatmentofRaynaud′ssyndromewithchemicalthoracicsympathectomy（CTS）guidedbyXray.Methods　FromMarch2001toDecember2002,35cases（66limbs）ofRaynaud′ssyndromeweretreatedbyCTS.GuidedbyXray,aneedlewaspuncturedthroughthebackskintothesecondorthirdthoracicsympatheticganglionbesidethethoracicvertebraeand2mlof5%phenolwasinjected.Results　ThefirstCTStreatmentproducedanexcellenteffecton32limbs,goodeffecton12limbs,andnoeffecton22limbswithaneffectiverateof66.7%（44/66）.Thesametreatmentwasperformedonthelimbswithouteffect1～2daysafterthefirsttreatmentandproduceexcellenteffecton2limbs,goodeffecton6limbs,andnoeffecton14limbswithaneffectiverateof36.4%（8/22）.Theefficiencyrateofthefirsthospitalizationwas78.8%.TheeffectiverateoftreatingprimaryRaynaud’sdiseasebyCTSwas88.5%andthatoftreatingsecondaryonewas42.8%.85%ofthepatientswerefollowedupfor9monthsonaveragewithanefficiencyrateof61%.Conclusion　CTSismini2invasive,cheap,easytopopularize,andarelativelyidealchoiceintreatmentofRaynaud′ssyndrome.Complicationscanbeminimumonlyiftheoperationisperformedcarefully.
【Keywords】　Raynaud′ssyndrome;　Chemical;　sympathectomy

雷诺综合征是肢端小动脉功能性疾病,主要表现为在一定刺激因素下如寒冷、紧张、情绪变化时出现指（趾）动脉痉挛,手足苍白发凉、青紫、潮红等一系列表现,重者可出现指（趾）端坏死,这给患者生活带来很大的痛苦。药物治疗的效果大多不佳,胸交感神经切除是外科较有效的治疗方法,但是手术的痛苦令很多患者却步,胸腔镜下的胸交感神经切除术减小了手术的创伤,是外科治疗上的一大进步。但是其需要全麻,并且治疗费用较高。我们自2001年3月起对雷诺综合征患者实施化学性胸交感神经切除术（chemicalthoracicsympathectomy,CTS）,其治疗结果与胸腔镜的治疗效果无差别,外科治疗的创伤降低到了最低的限度且治疗费用也大大降低,我们认为这是目前治疗雷诺综合征较为理想的治疗方法。到2002年12月北京大学第三医院应用此方法治疗雷诺综合征患者35例共计66条上肢,疗效满意,现报道如下。

一、对象2001年3月至2002年12月收治雷诺综合征患者35例,66条上肢。其中男11例,19条上肢;女性24例,47条上肢。年龄:男性23～55岁,平均40.5岁;女性18～65岁,平均3512岁;本组患者平均年龄为36.9岁;本组原发患者26例（52条上肢）,继发患者9例（14条上肢）。继发病因为类风湿3例（女）,风湿2例（女）,硬皮病2例（男女各1例）,系统性红斑狼疮1例（男）,血栓闭塞性脉管炎1例（男）。病程:男性3个月～6年,平均2年4个月;女性3个月～15年,平均3年6个月;全组平均3年1个月。1.临床表现:患者主要表现为遇冷时双手（除4例为单手）发凉、苍白或青紫,再转为潮红或直接恢复正常;30例冰水试验阳性,5例冰水试验阴性,但这5例到气温低的室外行走后均双手苍白或青紫。4例手指皮肤增厚、粗糙。2.治疗前检查:患者治疗前均常规进行血、尿、胸透或胸片、心电图、肝肾功能、凝血功能等检查,部分患者根据病史及临床表现考虑有其他原发疾病时,做相应的其他检查,如免疫功能及结缔组织疾病以确定其原发病因,从而进行病因方面有针对性的治疗。二、治疗方法患者侧卧于X线台上,治疗侧在上,头稍低。定位胸2或胸3棘突后,在此点上方（椎旁）4～5cm处定为穿刺点并做标记,以此点为中心局部消毒后,穿刺点局麻后用7号心内穿刺针与水平面呈约25～30度的角度进针,X线监视下将针尖刺向第二胸椎椎体侧方中后1/3处,确认针尖顶住椎体后注入5%酚2ml,拔出穿刺针。同法再进行对侧操作。操作4h后复查胸透以除外气胸。如果第1次治疗无效,1～2d后同法进行第2次治疗。三、疗效标准我们将疗效分为优良、改善和无效3种情况。优良:治疗后数分钟内皮色转红,1h内手明显转暖,冰水试验阴性或到室外寒冷处后手遇凉苍白现象消失;改善:治疗后手有所转红转暖,但不如前者明显,冰水试验阴性或到室外寒冷处后手遇凉苍白现象仍出现,但比治疗前减轻;无效:治疗前后无区别。

一、近期疗效首次治疗后优良肢体数为32条,改善数12条,无效22条,首次治疗有效率为66.7%（44/66）。无效的22条肢体1～2d后同法进行了第2次治疗,其中优良肢体数2条,改善为6条,无效14条。二次治疗的有效率为36.4%（8/22）。首次住院治疗的有效率达78.8%（52/66）。其中原发患者26例52条上肢,治疗后优良32条,改善14条,无效6条（包括二次治疗）,首次住院治疗有效率为88.5%（46/52）;继发性病患者9例共14条上肢,治疗后优良2条,改善4条,无效8条（包括二次治疗）,继发患者首次住院治疗有效率为42.8%（6/14）。二、并发症1.气胸:本组66侧治疗后19侧胸腔出现气胸,发生率为28.8%。其中气胸量≤30%者为12侧,占气胸数的63%,部分自行吸收好转,部分经一次性穿刺后好转。其余7侧（占气胸的37%）气胸量达40%～70%,经一次性抽气无效后放置胸腔闭式引流管后恢复正常。2.腋部痛觉过敏:有2例患者各1条肢体治疗后出现腋部触摸性疼痛,可以忍受。3.窦性心动过缓:1例患者治疗后头晕

不适,心率最低36次/min,心律齐,心电图提示窦性心动过缓,经平卧,静脉注射阿托品后好转。4.随访结果:本组首次住院治疗有效的52条肢体,得到随访44条,随访率为85%（44/52）。随访时间1个月～1年9个月,平均9个月。仍有效27条肢体,有效率61%（27/44）,效果维持最短的为治疗后1个月,有2例疗效消失者半年后二次住院再次同法治疗后仍有效。

1989年Bardaxoglou等[1]应用胸腔内镜对上肢动脉闭塞性疾病、雷诺病和手汗症的患者实施胸交感神经化学性切除术,即在胸腔镜下对上胸交感神经节注射酚来达到灭活交感神经节的目的。1990年Adler报道了在CT引导下经皮穿刺对50例手汗症患者实施CTS[2],Adler的方法与我们目前的治疗方法已经十分接近。我们自1991年率先在国内开展了化学性腰交感神经切除术治疗下肢动脉缺血性疾病,积累了很多经验,在此基础上,于2001年3月起又首先开展了X线定位下的CTS治疗雷诺综合征[3]。此方法与胸腔镜相比,创伤更小,治疗费用低;与CT引导下的CTS相比,治疗费用低且可以在缺乏CT机的基层医院开展和普及。本组CTS治疗雷诺综合征在首次治疗后的有效率为6617%,即2/3有效,无效的患者经再次同法治疗后又有1/3有效,这样累加起来的有效率达78.8%。因此首次无效的原因之一可能与药物注射部位不准有关。本组的随访时间平均为9个月,9个月后的有效率为61%,这表明随着时间的延长有效率有所下降。这其中有2例雷诺综合征患者再次住院经再次治疗仍然有效。本组原发雷诺综合征的首次住院治疗有效率为88.5%,而继发性雷诺综合征的首次住院治疗有效率为42.8%,明显低于原发性雷诺综合征的有效率,这点说明CTS治疗原发性雷诺综合征的疗效较继发性雷诺综合征的治疗效果好,对继发性雷诺综合征应进一步加强其原发病的治疗。胸腔镜下的胸交感神经切除术的并发症有皮下气肿,Horner综合征,严重的心动过缓等。最常见的是气胸,这是由于胸交感神经节位于胸椎侧后方,与胸膜很近,尤其是在患者吸气时,穿刺针尖稍有偏差就可能碰到肺组织而出现气胸。这种气胸一般较轻,气胸量多在30%以下,可以经单次抽气或自行吸收。气胸量大者多是穿刺针尖在操作中越过椎体中部,到达椎体前部,甚至超过椎体前缘穿过肺组织较多所致,因此,在侧位X线定位下的操作中,穿刺针尖要顶住椎体且不宜超过胸椎体中部,禁止到达椎体前方,这是降低气胸发生率的关键所在。严重的心动过缓的发生可能与治疗中导致的心交感神经兴奋性降低有关[4]。虽然其发生率很低,但应引起足够的警惕且作好充分的准备。否则可能导致心跳骤停的严重后果,因此,治疗前,常规做心电图,尤其是发现心动过缓等不良征象,及时治疗。本组2例发生腋部痛觉过敏,可能为少量药物浸润到肋间神经所致,故每个注射点的用药量不宜过大,以2ml为宜。症状轻者无需特殊处理。CTS治疗雷诺综合征创伤小,治疗费用低,易于普及,疗效降低或消失后再次治疗仍然有效,易于为患者所接受。只要操作认真正确,并发症可降低到患者易于接受的水平。这种治疗方法是目前治疗上肢雷诺综合征较理想的方法。

1BardaxoglouE,ReignerB,EnonB,etal.Transthoracicendoscopyforupperthoracicchemicalsympathectomy.AnnVascSurg,1992,6:3902392.2AdlerOB,EngelA,RosenbergerA,etal.PalmarhyperhidrosisCTguidedchemicalpercutaneousthoracicsympathectomy.RofoFortschrGebRontgenstrNeuenBildgebVerfahr,1990,153:4002403.3董国祥,赵军,栾景源,等.化学性胸交感神经节切除术治疗雷诺病.中国微创外科杂志,2001,1:1812182.　DongGX,ZhaoJ,LuanJY.TreatingRaynaud′ssyndromebychemicalthoracicsympathectomy.ChinJMinInvSurg,2001,1:1812182.4HiroseM,ImaiH,OhmoriM,etal.Heartratevariabilityduringchemicalthoracicsympathectomy.Anesthesiology,1998,89:6662670.

（收稿日期:2003205223）（本文编辑:李群）