幼年类风湿性关节炎

幼年类风湿性关节炎

幼年类风湿性关节炎Juvenilerheumatoidarthritis，JRAJuvenilerheumatoidarthritisM08.0，JRA王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为主要特点，并伴有全身多系统、多器官受累，如皮疹、肝脾和淋巴结肿大以及心脏、眼等病变。本病是儿童时期引起运动功能障碍和失明的重要原因。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》儿童类风湿病是16岁以下的少年儿童比较多发的结缔组织病。以对称性关节肿痛和晨僵为特征，可有高热及多个器官受累。有反复发作倾向。发病机制不清，可能在某种感染及环境因素影响下，引起携带某些遗传基因的易感个体发生体液免疫与细胞免疫异常，产生自身抗体及自身抗体与自身抗原结合的循环免疫复合物，沉积于某些组织产生病变，导致关节滑膜增殖和软骨破坏。北京协和医院主编《儿科诊疗常规》幼年类风湿性关节炎是一类儿童特发性关节滑膜炎，伴周围软组织肿胀和渗出，是儿童时期最常见的一种风湿性疾病，迄今为止，在世界范围内尚未统一诊断术语，在北美使用JRA，欧洲所称的JCA（juvenilechronicarthritis，幼年慢性关节炎）与JRA大致是同一类疾病。2001年国际风湿病学联盟初步建议以JIA（juvenileidiopathicarthtitis，幼年特发性关节炎）取代JRA和JCA。以提出的诊断标准主要根据1995年全国结缔组织病小组建议的JRA诊断与分型为基础写成。杨锡强主编《儿科学・第六版》幼年类风湿性关节炎是儿童时期（小于16岁）以慢性关节滑膜炎为特征的、慢性全身性自身免疫性疾病。该病命名繁多，2001年国际风湿病联盟儿科委员会将该病统一称为幼年特发性关节炎（juvenileidiopathicarthritis，JIA），已在许多国家使用。其临床表现不同于成人类风湿性关节炎，全身症状更为明显。JRA国外发病率约为113/10万，占全部类风湿性关节炎的5%。杨锡强主编《儿科学・第六版》病因尚不清楚，可能与多种因素如感染、免疫及遗传有关。（一）感染因素：虽有许多关于细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（细小病毒B19、风疹和EB病毒等）、支原体和衣原体感染与本病有关的报道，但都不能证实是诱导本病的直接原因。（二）免疫因素：支持JRA为自身免疫性疾病的证据有：1．部分病儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子（RF，抗变性IgG抗体）和抗核抗体（ANA）等自身抗体；2．关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子的吞噬细胞（RAC，类风湿性关节炎细胞）；3．血清IgG、IgM和IgA上升；4．外周血CD4+T细胞克隆扩增；5．炎症性细胞因子明显增高，尤以THl类细胞因子为著。（三）遗传因素：很多资料证实JRA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（特别是DR1*0401）、DR8（特别是DRB1*0801）和DR5（特别是DR1*1104）位点者是JRA的易发病人群。其他与JRA发病有关的HLA位点为HLA-DR6，HLA-A2等。也发现一些HLA位点与抗JRA发病有关。杨锡强主编《儿科学・第六版》JRA的发病机制可能为：细菌，病毒的特殊成分，如超抗原-热休克蛋白作用于具有遗传学背景的人群，通过具有可变区β链（Vβ）结构的T细胞受体（TCR），直接激活T细胞，使其活化、增殖和分泌大量炎症性细胞因子，引起免疫损伤。杨锡强主编《儿科学・第六版》早期关节病变呈非特异性水肿，充血，纤维蛋白渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润。反复发作后滑膜组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，并沿软骨延伸，形成血管翳。血管翳中大量淋巴细胞和其他单个核细胞聚集，形成非特异性滤泡，侵蚀关节软骨。关节面由纤维性或骨性结缔组织所代替，发生粘连融合，导致关节僵直和变形。受累关节周围可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎。皮疹部位毛细血管有炎症细胞浸润，眼部病变可见虹膜睫状体肉芽肿样浸润。类风湿结节的病理所见为均匀无结构的纤维素样坏死，外周有类上皮细胞围绕。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》本病可发生于任何年龄，但多集中于2-3岁和8-10岁，形成两个发病高峰年龄。根据起病最初6个月的临床表现，可分为三型。（一）全身型：此型可发生于任何年龄，无明显性别差异。弛张高热是本型的特点，体温每天波动于36℃-40℃，高热时患儿精神不振，热退后精神好转，活泼如常。发热可持续数周甚至数月。皮疹也是本型的典型症状，其特点是皮疹于高热时出现，体温下降时即消退，随体温的升降而时隐时现。皮疹为淡红色充血性斑丘疹，也可融合成片，多分布于躯干及四肢近侧。多数患儿有轻度肝、脾和淋巴结肿大。部分患儿出现胸膜炎及心包炎，一般症状轻微，不需处理多能自行缓解。心肌可受累，但心内膜炎罕见。此型发病初期仅有关节疼痛，而以全身症状为突出表现。部分患儿在急性发病数月或数年后出现关节炎。约25%的患儿最终转为慢性多发性关节炎。（二）多关节型：此型以女孩多见，受累关节≥5个，多为对称性，不仅侵犯膝、踝、腕、肘等大关节，也侵犯手、足等小关节。多数患儿起病缓慢，关节症状逐渐加重，局部肿胀发热。少数患儿因颈椎关节受累而致颈部活动障碍。颞颌关节受累时可致张口困难和小颌畸形。晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏而致运动障碍。关节症状反复发作，最终发生关节强直变形，关节附近的肌肉萎缩。休息后再活动时关节僵硬（晨僵）是本型的特点。本型全身症状较轻，可以有低热、食欲不振、乏力和轻度肝脾、淋巴结肿大。此型中有1/4患儿类风湿因子阳性，于较大儿童发病，关节炎较重，有半数以上患几最终发生关节强直变形。（三）少关节型：本形受累关节≤4个。膝、踝、腕、肘等大关节为好发部位，常为非对称性。部分患儿日后可发展为多发关节炎。按临床表现及预后，可分为两个亚型：1．儿童发病型（早发型）：女孩多见，于4岁前起病。约半数患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明。本型虽有反复发作性关节炎，但较少致残。2．儿童后期发病型（晚发型）：以男孩多见，多数起病于8岁以后，多侵犯下肢大关节。部分患儿早期即累及髋关节甚至骶髂关节，这类患儿反复发作数年后可致强直性脊柱炎。10%-20%有自限性急性虹膜睫状体炎，但很少造成永久性视力障碍。（四）幼年类风湿关节炎各型临床特点：1．全身型：性别：60%男；发病年龄：不定；受累关节：任何；骶髂关节炎：无；虹膜睫状体炎：无；类风湿因子：阴性；抗核抗体：阴性；预后：严重关节炎25%。2．多关节型：（1）类风湿因子阳性：性别：80%女；发病年龄：年长儿；受累关节：任何；骶髂关节炎：罕见；虹膜睫状体炎：无；类风湿因子：100%阳性；抗核抗体：75%阳性；预后：严重关节炎>50%。（2）类风湿因子阴性：性别：80%女；发病年龄：幼儿；受累关节：膝、踝、肘等大关节；骶髂关节炎：无；虹膜睫状体炎：常见、慢性；类风湿因子：阴性；抗核抗体：60%阳性；预后：视力障碍10%-20%。3．少关节型：性别：90%男；发病年龄：年长儿；受累关节：髋、膝、踝关节；骶髂关节炎：可见；虹膜睫状体炎：10%-20%急性；类风湿因子：阴性；抗核抗体：阴性；预后：强直性脊柱炎75%。高世明主编《现代医院诊疗常规》（一）全身型（Still病），发病多见于2-4岁幼儿。1．发热：多为弛张热，可以自然缓解，但易复发，退热后一般情况较好。2．皮疹：多见于躯干，高热时出现，以大小不等红斑、丘疹为主。热退消失。3．关节症状：平均在发病后2个半月出现明显关节炎。可从单一关节到多关节，症状较轻。4．心脏炎及心包炎：部分患者可有心包炎、心肌炎表现，是本型的严重症状。5．其他：少数有间质性肺炎、胸膜炎。有不同程度肝脾肿大，肝功能损害。（二）多关节型：受累关节超过4个以上属于多关节型，多见于女孩。1．关节症状：主要侵犯小关节，亦可累及膝、腕、踝、肘及颈椎，肿胀、疼痛、局部不热不红，关节症状反复发作，最终发生关节僵直、变形。50%以上RF阳性的多关节型患者可发生这种严重关节炎，且多伴抗核抗体阳性。2．全身症状：有低热、乏力等一般症状，肝、脾、淋巴结轻度肿大，少数在关节附近有皮下小结，RF可阳性。（三）少关节型：受累关节≤4个。1．关节症状：常仅侵犯单个关节，如膝、踝、肘等处，多是慢性炎症过程，反复发作，无严重关节活动障碍。2．全身症状：轻微，常有低热，轻度肝、脾淋巴结肿大。3．虹膜睫状体炎：见于部分女性患儿，可在关节受累同时或以后发生，可致失明，2/3患者抗核抗体阳性。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》根据病程最初6个月内的临床表现及受累关节数将儿童类风湿病分为3型：（一）全身型JRA（still型）：典型弛张高热虽为本型特征，但确诊须具备3条：1．每日弛张高热37～41℃，至少持续2周以上；2．一过性，随发热隐现的不固定的红色皮疹；3．单发或多发性关节炎，关节炎可能在起病后几周或几个月才出现。上述3条中只具备2条者，尤其是缺乏客观关节炎症状者，仅能疑似诊断本病；仅有弛张高热1条表现，且能除外其他发热性疾病，可作为全身型JRA待诊病例，密切随访到其余2条出现后再诊断。（二）多关节型JRA：病初6个月内关节炎累及5个或5个以上关节，症状持续6周以上；全身症状轻，无弛张高热，可有低热或类风湿结节。本型中类风湿因子（RF）阳性者，关节炎程度重，较易发生关节破坏，全身症状较为常见，年长女孩较多；RF阴性者多见于各年龄组女孩，大小关节包括颞颌、颈椎关节均可受累，关节病变较RF阳性者轻。（三）少关节型JRA：病初6个月内关节炎累及1～4个，多为大关节受累。本型可分为两个亚型。1．少关节Ⅰ型：女孩多见，年龄多在4岁前，若弛张高热，约半数发生虹膜睫状体炎，可致盲。2．少关节Ⅱ型：男孩多见，年龄多在8岁后，部分患儿发生急性虹膜睫状体炎，但不易致盲。本型患儿中常有强直性脊柱炎、Reiter综合征（关节炎、尿道炎及结膜炎）阳性家族史或组织相容性抗原（HLA）-B27阳性，应密切随访是否发生髋关节炎、骶髂关节炎、跟腱炎、筋膜炎。一旦发现上述情况应考虑诊断幼年型强直性脊柱炎，而不再诊断为少关节Ⅱ型。病情迁延长久之后受累关节数可能发生变化，但诊断仍以病初6个月内受累关节数为准。北京协和医院主编《儿科诊疗常规》JRA主要根据临床表现作出诊断，而缺少特异的生化、免疫或组织学异常作为确诊依据。（一）起病年龄在16岁以下。（二）一个或多个关节炎。关节炎定义为：关节肿胀或关节腔积液；同时具有以下2项或更多表现：（1）活动受限；（2）活动时疼痛或关节触痛；（3）关节局部发热。关节炎症状至少持续6周以上。仅有关节痛或触痛不能诊断为关节炎。1．根据病程最初6个月内的临床表现及受累关节数确定亚型：2．全身型：确诊需具备以下3条：（1）每日弛张热持续2周以上；（2）随发热隐现的红色皮疹；（3）单发或多发性关节炎，关节炎可能在起病后数周、数月或数年才出现。本型常伴有肝、脾、淋巴结肿大，心包炎或其他浆膜炎。诊断本型前必须除外急性感染、血液或肿瘤性疾病以及其他结缔组织病引起的关节炎。如只具备上述3条中2条，尤其是缺乏客观的关节炎者，仅能诊为疑似全身型JRA；如只有弛张热1条，在除外其他发热性疾病的情况下，可作为待诊的全身型JRA，密切随访到其它2条出现时方可确诊JRA。3．多关节炎型：关节炎累及5个或5个以上关节。本型无弛张高热，全身症状相对轻。又分为类风湿因子阳性及阴性两个亚型。4．少关节炎型：关节炎累及1～4个关节，多为大关节受累，可伴有眼慢性色素膜炎。杨锡强主编《儿科学・第六版》可发生于任何年龄，集中于2～3岁和9～12岁，形成两个发病高峰。按起病形式、临床经过和预后不同，可分为3型。（一）全身型：1．可发生于任何年龄，以幼年者为多，无性别差异，约占JRA的20%。弛张型高热是此型的特征，体温每日波动在36℃～40℃之间，病儿发烧时呈重病容，热退后玩耍如常。发热持续数周至数月。2．约95%的病儿出现皮疹，呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体任何部位，可有瘙痒。皮疹于高热时出现，热退后消失，不留痕迹。局部取暖或外伤也可诱发皮疹。3．急性期常因全身症状而忽视了关节痛或一过性关节炎的临床表现，待到病程数月或数年后关节症状才成为主诉。约25%的病儿最终发展为慢性多关节炎。4．约85%有肝、脾及淋巴结肿大，肝功能轻度损害。伴心包炎和胸膜炎者，其病变轻微，一般不需处理，少有发生心内膜炎者。5．腹痛可能是肠系膜淋巴结肿大所致。偶有中枢神经系统症状，表现为惊厥、行为异常和脑电图异常。长期疾病反复发作可致发育延迟。全身型JRA复发的间隔时间难以预测，多在青春期后不再复发。（二）多关节炎型：1．5个或5个以上关节受累，女性多见，先累及大关节如踝、膝、腕和肘常为对称性。表现为关节肿、痛，而不发红。早晨起床时关节僵硬（晨僵）是为特点。随病情进展逐渐累及小关节：波及指趾关节时，呈现典型梭形肿胀；累及颞颌关节表现为张口困难，幼儿可诉耳痛，病程长者，可影响局部发育出现小颌畸形；累及喉杓（环状软骨-杓状软骨）可致声哑、喉喘鸣和饮食困难；累及颈椎可致颈部疼痛和活动受限；髋关节受累者可致股骨坏死，可发生永久性跛行。疾病晚期受累关节最终发生强直变形，关节附近肌肉萎缩，运动功能遭受损坏。2．本型可有全身症状，但不及全身型严重，如低热、全身不适、生长迟缓、轻度贫血。体格检查可发现轻度肝脾和淋巴结肿大。3．根据血清类风湿因子是否阳性，可分为两个亚型：（1）类风湿因子阳性：占JRA的5%～10%，起病于年长儿，类风湿结节常见（表现类似于风湿性皮下小结）。关节症状较重为其特点，半数以上出现关节强直变形。约75%的病例抗核抗体阳性。（2）类风湿因子阴性：占JRA的25%～30%。起病于任何年龄，类风湿结节少见。关节症状较轻，仅约10%～15%发生关节强直变形。约15%的病例抗核抗体阳性。（三）少关节炎型：受累关节≤4个者，称为少关节炎型。踝、膝等下肢大关节为好发部位，常呈不对称分布。若病程已逾6个月，少关节炎型不可能再转为多关节炎型。按临床表现和预后，可分为2个亚型。1．少关节Ⅰ型：约占JRA的25%～30%。以幼年女孩多见，虽有反复慢性关节炎，但不严重，较少致残。一般不发生骶髂关节炎。约半数发生单侧或双侧慢性虹膜睫状体炎，早期只有用裂隙灯检查才能诊断。后期可因虹膜后位粘连、继发性白内障和青光眼而致永久性视力障碍甚至失明。此型全身症状轻微。2．少关节炎Ⅱ型：占JRA的15%，男孩居多，年龄常大于8岁，累及膝、踝等下肢大关节。早期不影响骶髂关节，但部分病例于后期可致骶髂关节炎和肌腱附着处病变。部分病人发生自限性虹膜睫状体炎，少有永久性视力损害。少有全身症状。以往认为JRA少关节炎Ⅱ型包括强直性脊柱炎，但目前已将其列为独立的疾病。强直性脊柱炎的特点为：几乎100%的病例HLA-B27抗原阳性及有阳性家族史。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》多有贫血、白细胞增高（全身型最高可达50×109/L以上），并有核左移。血小板增高，严重全身型可高达100万。血沉明显增快。血浆白蛋白减低，α2和γ球蛋白增高。C反应蛋白大多阳性。类风湿因子仅见于多关节型类风湿因子阳性组。抗核抗体可阳性，有时可找到狼疮细胞。血清中IgG、IgM及IgA增高，补体正常或增高。关节滑膜渗出液检查：外观混浊，白细胞增高，以多形核为主，蛋白增高，糖正常或降低，IgG、IgM增高，补体降低，细菌培养阴性。高世明主编《现代医院诊疗常规》（一）血液检查：轻至中度贫血，白细胞计数轻至中度升高；ESR增快；C反应蛋白（CRP）阳性，粘蛋白增高；抗链球菌溶血素"O"增高。（二）类风湿因子阳性率仅10%-20%，多见于多关节型患者。抗核抗体阳性多见于虹膜睫状体炎患儿。（三）X线检查：不同病期有不同改变。北京协和医院主编《儿科诊疗常规》（一）外周血象：JRA的全身型和多关节炎型于活动期有轻至中度的正细胞、低色素性贫血，血色素在70～100g/L左右；白细胞总数增高，尤以全身型为突出，计数可达（30～50）×109/L，核左移亦明显；血小板增多与疾病活动平行，计数可高达1000×109/L，且常为疾病恶化的征兆。（二）血沉明显增快，C反应蛋白阳性，此二指标与疾病活动程度密切相关，可作为治疗效果监测指标。（三）作为非特异炎症指标，各种血清免疫球蛋白、血清补体和铁蛋白也可升高，后者在全身型有时可达1000ng/ml。（四）总体上本病的类风湿因子阳性率低，明显低于成人RA，只在多关节型中的一部分阳性。Hidden19SIgM类风湿因子可出现于各型JRA，并与疾病活动密切相关。（五）大约40%JRA患儿抗核抗体（ANA）低～中度阳性，多为均质型或颗粒型。表现为少关节炎型且伴虹膜睫状体炎的年幼女孩的ANA阳性率可达65％～85％。（六）关节滑膜液检查：滑膜液呈典型的炎性改变，外观混浊，白细胞计数可达5～80×109/L，以中性粒细胞为主，蛋白含量增高，糖降低，补体正常或降低，细菌培养示无菌生长。（七）人类白细胞抗原：研究发现特定类型的人类白细胞抗原与JRA各亚型的诊断及预后相关。（八）关节的X线检查：早期X线检查可见受累关节周围软组织肿胀，骨质疏松，骨骺过早融合导致骨的生长停滞（常见指（趾）骨），局部炎症刺激至骨骼生长加快，骨膜新骨形成而使指（趾）骨变宽、增长（常见于指（趾）间关节），晚期可致关节面破坏和软骨间隙变窄。高位颈椎骨突关节融合是本病的特征性改变，寰椎关节半脱位也可见到。病情严重、长期卧床或长期用糖皮质激素治疗的患儿，因骨质疏松明显常可见椎体压缩性骨折及其他病理性骨折。杨锡强主编《儿科学・第六版》实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其它疾病。（一）炎症反应的证据：血沉明显加快，但少关节型病人常血沉结果多数正常。在多关节型和全身型病人中急性期反应物（C反应蛋白、IL-1和IL-6等）增高，有助于随访时了解病程。（二）自身抗体：1．类风湿因子（RF）：RF阳性提示严重关节病变及有类风湿结节。RF阴性中约75%病儿能检出隐匿型RF，对JRA病人的诊断有一定帮助。2．抗核抗体（ANA）：各型JRA的ANA阳性率如下：（1）全身发病型：①相对发病率：20/；②女/男比率：8/10；③发病年龄：任何年龄；④受累关节：多关节、大/小关节；⑤实验室检查：ANA/RF（-）；⑥关节外表现：高热，皮疹，肝脾肿大，多浆膜炎，白细胞增高；⑦预后：25/严重关节炎；（2）多关节炎Ⅰ型（RF阴性）：①相对发病率：25/-30/；②女/男比率：8/1；③发病年龄：任何年龄；④受累关节：多关节、大/小关节；⑤实验室检查：ANA25/、RF（-）；⑥关节外表现：低热，轻度贫血，不适；⑦预后：10/-15/严重关节炎；（3）多关节炎Ⅱ型（RF阳性）：①相对发病率：10/；②女/男比率：6/1；③发病年龄：年长儿；④受累关节：多关节、大/小关节；⑤实验室检查：ANA75/、RF100/；⑥关节外表现：低热，贫血，不适，类风湿性结节；⑦预后：>50%严重关节炎；（4）少关节炎Ⅰ型：①相对发病率：25/；②女/男比率：7/1；③发病年龄：幼儿；④受累关节：多关节、大/骶、髂关节；⑤实验室检查：ANA50/、RF阴性；⑥关节外表现：全身不适较轻，50/慢性虹膜睫状体炎；⑦预后：10%-20/严重关节炎，视力障碍；（5）少关节炎Ⅱ型：①相对发病率：15/-20/；②女/男比率：1/10；③发病年龄：年长儿；④受累关节：多关节、大/骶、髂关节；⑤实验室检查：ANA阴性、RF阴性；⑥关节外表现：全身不适较轻，5/-10/急性虹膜睫状体炎；⑦预后：部分病例发展为强直性脊柱炎；（三）其他检查：1．关节液分析和滑膜组织学检查：可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病，滑膜肿瘤等。2．血常规：常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。3．X线检查：早期（病程1年左右）X线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。4．其他影像学检查：骨同位素扫描、超声波和MRI均有助于发现骨关节损害。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》（一）起病年龄在16岁以下。（二）一个以上关节炎，具有关节肿胀或积液以及2种以上体征（关节活动受限，关节活动时有疼痛或压痛，关节局部发热）。（三）病程6周以上。（四）起病方式，根据最初6个月的临床表现分为：1．全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、肝脾肿大和淋巴结肿大。2．多关节型：5个和5个关节以上受累。3．少关节型：4个和4个以下关节受累。（五）排除其他风湿性疾病。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》1996年第4届全国儿科免疫学术会议就本病诊断与分型进行了专题讨论，提出以下建议作为目前国内幼年性类风湿性关节炎（JRA）暂行诊断标准。（一）起病年龄在16岁以下。（二）有一个或多个关节炎。关节炎定义应为：1．关节肿胀或关节腔积液；2．具有以下症状2项或更多表现：（1）活动受限；（2）活动时疼痛或关节触痛（仅有关节痛或触痛不能诊断为关节炎）；（3）关节局部发热。（三）关节炎症状至少持续6周以上。确诊幼年型JRA的同时，须除外其他结缔组织病及症状相似的疾病。杨锡强主编《儿科学・第六版》JRA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法，晚期关节损害已较突出，则诊断较易。凡关节炎或典型的全身症状持续观察6周以上，排除了其他疾病后方能作出诊断。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》（一）败血症：往往有感染中毒症状，血培养阳性为鉴别的主要依据，抗感染治疗有效。（二）风湿热：以游走性大关节受累为主，非对称性，无晨僵，X线检查无骨质损害，不累及指、趾、脊柱和颞颌等处小关节，常伴有心肌和心脏瓣膜炎体征，病前有链球菌感染史，ASO滴度增高。（三）系统性红斑狼疮（SLE）：虽有发热、关节炎，大小关节均可受累，但不发生关节畸形，有典型的面部蝶形红斑及其他系统受累，尤其是肾脏累及率高，抗核抗体（ANA）、抗ENA及抗dsDNA抗体等检查可做鉴别。（四）结核性关节炎：有结核病史或其他部位结核病变和结核中毒症状，常为单关节病变，X线检查以骨质破坏为主，有时可出现冷脓疡。（五）化脓性关节炎：常为败血症的迁延病灶。单个关节发炎，局部红、肿、热、痛明显，且伴全身中毒症状，白细胞总数及中性粒细胞高，关节腔液做细菌涂片或培养可做鉴别。北京协和医院主编《儿科诊疗常规》（一）少关节炎型JRA的鉴别诊断：1．化脓性关节炎：多为金黄色葡萄球菌或淋球菌引起；单关节受累，关节局部红肿热痛较少关节炎型JRA明显；除关节症状外，伴有高热等突出的全身症状。2．结核性关节炎：有一般结核中毒症状和/或其他部位结核病灶；结核菌素试验、结核抗体阳性；常侵犯单个关节，伴有关节疼痛、跛行、寒性脓肿等。结核变态反应性关节炎好发于原有结核病灶者，关节红肿热痛，呈游走性，结核菌素试验强阳性。3．创伤性关节炎：有明确的创伤史；持续的关节内渗出及膝关节半脱位少见。4．莱姆病：来自疫区，夏季发病，有蜱叮咬及典型皮疹史，单关节炎或少关节炎，特异性抗Burgdrofer疏螺旋体抗体阳性，青霉素治疗有效。5．幼年强直性脊柱炎：多为男性年长儿；9～12岁发病；有类似疾病的家族史；90％以上HLA-B27阳性；RF及ANA多为阴性；关节炎以下肢大关节受累为主，腕及手部小关节很少受累；伴有肌腱端炎和跗骨受累是本病特征性病变。骶髂关节在影像学的特征性病变为诊断本病的必备条件。6．其他：尚需与少关节炎型JRA相鉴别的疾病还有：色素沉着绒毛结节性滑膜组织增生病，先天性髋关节脱臼，年长儿则需除外无菌性股骨头坏死。无菌性股骨头坏死。股骨骺脱臼（髋内翻）等，（二）多关节炎型JRA的鉴别诊断：1．系统性红斑狼疮的关节炎：从临床表现上与JRA的多关节炎型很相似，但不会发生骨关节的侵蚀性病变及关节畸形，SLE特异性血清学指标的检测有助诊断。2．免疫缺陷性疾病：特别是IgA缺乏、X连锁丙种球蛋白缺乏、补体C2缺陷等均可伴发与JRA相似的关节炎，所以慢性关节炎患儿如存在自身免疫性疾病或感染的特点时，应做体液免疫缺陷的相关检查。（三）全身型JRA的鉴别诊断：JRA全身型患儿虽有很多类似急性感染的临床表现，但如合并有类风湿皮疹和典型关节炎且病程超过6周，则不难作出JRA的诊断。当只有持续的弛张热而缺乏典型的类风湿皮疹和关节炎时，主要应与以下疾病相鉴别：1．急性感染：各项相关的病原学检查有助于确诊。2．血液病及某些恶性肿瘤性疾病：如白血病、郎罕细胞性组织增生症、淋巴瘤、成神经细胞瘤等。承重时骨痛可能是白血病的症状，且其疼痛程度常超过肿胀的程度。多次骨髓检查（有时需多次不同部位的骨穿）、淋巴结活检、CT及MRI等影像学检查有助于确诊。杨锡强主编《儿科学・第六版》全身型需与风湿热、感染性关节炎、骨髓炎、急性白血病及其他风湿性疾病相鉴别。JRA肺部病变应与细菌性、病毒性肺炎鉴别。腰、骶部疼痛者应考虑排除儿童强直性脊柱炎、炎症性肠症、瑞特病。王玉玮主编《医师速查丛书・儿科速查》治疗的目的为减轻症状、保持关节功能和防止关节畸形。（一）一般治疗：保证患儿适当休息和足够营养。不主张过多卧床休息，应鼓励患儿参加运动。采用医疗、体育、理疗等措施防止关节强直。为防止关节挛缩，可于入睡时采用夹板或支架固定受累关节于功能位。已有畸形者，可施行矫形术。（二）药物治疗：1．非甾体类抗炎药：首选阿司匹林，治疗无效或不能耐受，换用其他非甾体类抗炎药，症状控制后仍需维持用药半年以上。（1）阿司匹林，每日剂量80-100mg/kg，分3-4次口服，待体温下降、关节炎症状消失、血沉降至正常、C反应蛋白转阴后，减量继续服用，持续服用维持量需在半年以上甚至数年之久。一般用药1-4周后可见效，服药10天后未见好转，可测血清水杨酸浓度，如未达到有效血浓度20-25mg/dl，应增加剂量,但须警惕中毒反应。（2）萘普生，疗效与阿司匹林相似，但不良反应较轻，口服吸收完全。剂量为每日15-20mg/kg,分2次口服。每日最大量1.0克。（3）扶他林，为一种新型的强效消炎镇痛药。其药效强，副作用少，口服吸收迅速。剂量为每日0.5-3mg/kg，分3次口服。（4）布洛芬，疗效与阿司匹林近似，但胃肠道反应轻。剂量为每日20-40mg/kd,分3-4次口服。2．作用缓慢的抗风湿药：本类药物作用缓慢，常需数月或半年才能生效，且毒性作用较大，故仅适用于经非类固醇药物治疗病情长期不能控制，有关节侵蚀危险的多关节型患儿。（1）金诺芬（瑞得），是一种口服的金制剂，剂量为每日0.1-0.2mg/kg，一次顿服。副作用有皮疹、蛋白尿、血尿、粒细胞及血小板减少、口腔溃疡及肝损伤等。（2）青霉胺，疗效及副作用与金诺芬相似，可口服。从小剂量开始，逐渐增加剂量，最大剂量为10mg/kg，分2次口服。足量服用6个月未见效则停用。3．免疫抑制剂：全身症状严重及进展性关节炎患者，如阿司匹林及其他抗炎药物治疗无效，可加用免疫抑制药物。常用甲氨喋呤5-10mg/O，每周1次。4．肾上腺皮质激素：仅适用于严重全身型并发心肺受累，或少发关节型并发虹膜睫状体炎的患者。一般采用强的松每日1-2mg/kg，症状减轻后1-2周逐渐减至每日0.5mg/kg，3-4周后渐减至最小有效量，隔日顿服。由于皮质激素可致骨质疏松、软骨破坏及股骨头无菌性坏死、并发感染、生长发育落后及肾上腺皮质功能低下等副作用，应避免长期应用。慢性关节炎经久不愈时，可于滑膜腔内注入醋酸可的松。5．其他药物：近年使用静脉注射丙种球蛋白治疗幼年类风湿关节炎，取得一定疗效。中药雷公藤制剂用于治疗活动期病例，可有一定疗效。6．外科及眼科治疗：对关节强直畸形可作关节牵引，关节成形术及其他矫形治疗，必要时施行人工关节置换术。虹膜睫状体炎应及时由眼科医生协助治疗，一般采用散瞳、局部使用地塞米松滴剂，必要时行结膜下注射可的松。高世明主编《现代医院诊疗常规》（一）一般治疗：加强营养，急性期注意休息，恢复期逐渐恢复正常活动，活动不便的关节辅以物理治疗，防止关节挛缩。（二）药物治疗：1．非甾类抗炎药（NSAID）：（1）阿司匹林，每日80-100mg/kg，分4-6次服。经7-10天病情好转后可逐渐减量，疗程不少于2周。应注意观察出血倾向，肝脏损害等副作用。（2）萘普生每日10-20mg/kg，分2-3次服用。（3）布洛芬每日30-50mg/kg，分3-4次服用。（4）奇诺力每日2-6mg/kg，分1-2次服用。2．慢作用药物（DMARD）：为类风湿治疗的第二线药物，有非特异性抗炎止痛作用。显效需2-3个月或更长，且副作用比NSAID严重，常与NSAID或小剂量泼尼松（5-7.5mg/d）合用。制剂有：青霉胺、金制剂、瑞得、甲氨蝶呤等。3．糖皮质激素：适应证为全身型JRA；虹膜睫状体炎；NSAID难以降低JRA的高热或不能减轻多关节炎的剧烈疼痛。应给予大剂量泼尼松（每日1-2mg/kg）或甲基泼尼松龙每日20-30mg/kg（总量不超过1g/d）加入葡萄糖溶液中静脉滴注，连用3-5日或隔日应用。继以泼尼松口服维持。整个疗程1-3个月。4．大剂量免疫球蛋白静滴，每次400mg/kg，隔日一次，用3次后改每月一次，连用6-9个月。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》（一）一般治疗：急性期卧床休息，增加营养，采取有利于关节功能的姿势。有关节变形、肌肉萎缩、运动受限等病变时应配合理疗、按摩和医疗体育，必要时做矫形手术。（二）基本药物治疗：1．非甾类抗炎药（NSAIDs）：有抗炎、止痛和解热作用。JRA常用的第一线药物（NSAIDs）：（1）阿司匹林：日剂量：80-100mg/kg；剂型：300mg/片，500mg/片，25mg/片；日给药次数：3-4次；最大剂量：2500mg；副作用：肝损害，Reye综合征；（2）萘普生：日剂量：10-20mg/kg；剂型：250mg/片；日给药次数：2-3次；最大剂量：1250mg；副作用：出血时间延长，胃肠反应；（3）布洛芬：日剂量：30-50mg/kg；剂型：100mg/片，200mg/片，300mg/片；日给药次数：3-4次；最大剂量：3200mg；副作用：胃肠反应，转氨酶增高等；（4）双氯芬酸（扶他林）：日剂量：1-3mg/kg；剂型：25mg/片；日给药次数：3-4次；最大剂量：200mg；副作用：胃肠反应，肝、肾功能不全者慎用；（5）吲哚美辛：日剂量：0.5-1mg/kg；日给药次数：2-3次；副作用：胃肠道和神经系统症状，粒细胞减少，凝血异常；2．病情缓解药（DMARD）：一般在NSAIDs类治疗3～6个月无效时加用DMARD，约于用药后2～3个月起效。（1）青霉胺：开始剂量每日5mg/kg，2周后加至每日10mg/kg口服；（2）羟氯喹：每天5～7mg/kg，1次口服；（3）甲氨蝶呤：每次0.25～0.4mg/kg，每周1次口服；（4）金制剂：硫代苹果酸金钠，每次0.7～1mg/kg，每周1次口服；瑞得，每日0.1mg/kg，分1～2次口服。3．糖皮质激素：仅用于全身型JRD，一般用泼尼松每日1～2mg/kg，分次服用，症状基本控制、血沉恢复正常后渐减量。4．免疫抑制剂：应用上述药物无效或有严重反应时可选用。（1）硫唑嘌呤：每日1.3～3mg/kg，分2次口服；（2）环磷酰胺：每日2～2.5mg/kg，可单独服用或与糖皮质激素联合应用；（3）甲氨蝶呤（MTX）：用于水杨酸制剂和其他非甾体类抗炎药无效时。剂量为每次0.25～0.4mg/kg，每周1次口服。（三）其他治疗：生物制剂治疗，如针对MHC、T细胞受体和CD4+T细胞的单克隆抗体，减毒γ细胞疫苗，细胞因子抑制剂等应用。北京协和医院主编《儿科诊疗常规》（一）治疗目的及一般原则：1．治疗目的是缓解症状，保持关节活动和肌肉力量；防治或减少关节损害，最大程度地保持其功能状态。2．治疗起始期：进行相关检查，判定其亚型，同时用非甾体抗炎药（NSAIDs），观察疗效。待亚型确定或NSAIDs疗效不理想，按以下原则治疗：（1）全身型：NSAIDs+氨甲蝶呤（MTX）；若NSAIDs不能控制体温，改用泼尼松+MTX。（2）多关节炎型：NSAIDs+MTX；若全身症状严重且NSAIDs无效时，加用小剂量泼尼松；若疗效仍不满意，加大MTX用量，或换用其他免疫抑制剂。（3）少关节炎型：首选NSAIDs+柳氮磺胺吡啶，必要时关节腔内注射糖皮质激素；如疗效不满意，换用一种NSAID，或加用/改用其他免疫抑制剂。（4）以下两种情况需紧急全身使用糖皮质激素：①合并危及生命的系统性疾患如心包炎；②合并能致盲的虹膜睫状体炎。3．JRA的药物治疗应持续至全部活动期症状被控制后1～2年，过早停用抗炎药物可导致治疗失败或受挫。4．JRA治疗时间长，用药较复杂，所用药物均有不同程度副作用，故用药期间始终不能放松对副作用的关注。（二）一线治疗药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）。NSAIDs种类很多，其抗炎效能类似，毒性有所不同，个体对不同药物的反应也存在差异。NSAIDs只能缓解症状，不能阻止病情进展。其止痛作用起效很快，抗炎作用起效慢（平均4周开始起效）且需较大剂量。1．萘普生：10～15mg/kg・d。2．双氯芬酸钠（双氯灭痛、扶他林）：2～3mg/kg・d，最大200mg/d。3．布洛芬：20～40mg/kg・d，最大3.2g/d。4．吲哚美辛（消炎痛）：1～3mg/kg・d，最大200mg/d。近年不少新研制的高度选择性抑制COX-2的非甾体抗炎药面市，可减轻甚至避免传统NSAIDs的副作用，如塞米昔布（celecoxib，西乐葆）、尼美舒利（普威）、美洛昔康（莫比可）等，但目前均只限于在成人使用。（三）二线治疗药物：即慢作用抗风湿药（slower-actingantithenmaticdrug，SAARDs）或称改变病情药（diseasemodifyingantithenmaticdrug，DMARDs）。二线药物可调整机体异常的免疫功能，改变病情进展，防止或减轻骨关节破坏性病变发生，但生效时间较长，副作用也相当普遍。目前倾向于早期使用二线药物。1．氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）：属细胞毒性药物，对多关节炎型，特别是ANA阳性者疗效最好，对全身型效果尚不肯定。由于其疗效好且安全，是多数医生优先选择的二线药物。治疗JRA最小有效剂量是10mg/m2体表面积，早饭前60分钟空腹口服，每周服1次，较大剂量时宜皮下、肌肉或静脉给药。用药3～4周起效，4～6月效果达高峰，服药次日应补充叶酸5mg。2．柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine，SSZ或salicylzaosulfapyridine，SASP）：用药剂量从10mg/kg・d开始，每周增加10mg/kg・d，直至30～50mg/kg・d，最大量不超过2g/d，分次口服，最好与食物或牛奶同服。SSZ用药数周后生效。3．其他可供选择的药物：（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）和硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：CTX剂量为1～3mg/kg・d，AZA剂量1～2．5mg/kg・d。（2）羟氯喹（hydroxychloroguine）：剂量为5mg/kg・d。注意随诊其对视网膜的损害。（3）雷公藤：剂量1mg/kg・d，分2～3次服，最大量不超过60mg/d。注意近远期副作用。（4）来复米特（lefunomide，爱诺华）：新型免疫抑制剂，目前尚无儿童使用资料。成人初始治疗50mg/d×3天，之后改为20mg/d维持。（四）三线药物糖皮质激素。1．具有心包炎等严重合并症或可致盲的虹膜睫状体炎：泼尼松2mg/kg・d口服，或甲基强的松龙（10～30mg/kg・d）冲击疗法；2．全身型：用NSAIDs无效时，改用泼尼松1～2mg/kg・d口服，待全身症状及活动指标控制后减量，直至一最小有效剂量，总疗程2～6个月。3．多关节炎型：当临床症状较重且NSAIDs无效时，可加用泼尼松0.5～1mg/kg・d，随着NSAIDs或二线药物起效，病情好转，逐渐减量直至停用糖皮质激素，疗程约2个月。4．少关节炎型：关节肿胀积液明显时，可关节腔内注射氟羟泼尼松龙（triamcinolone），依关节大小不同剂量为5～40mg/次。（五）其他治疗：1．急性期需暂时卧床休息，禁忌长期卧床；鼓励对受累关节进行被动和主动活动，从事可耐受的体育锻炼，以增加肌力，改善功能；强调尽量保持正确的功能体位，必要时使用模具和夹板；以上治疗应与积极的理疗相配合。2．外科手术：滑膜切除的适应证与疗效尚有争论，宜谨慎考虑。已有关节严重畸形者可在18岁以后行矫形外科治疗。3．眼科合并症处理：重要的是早期诊断，早期治疗。杨锡强主编《儿科学・第六版》尚无特效治疗，但若处理得当，至少75%的患儿可免于致残。（一）治疗目的是：1．保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；2．对患儿及其家属进行心理支持，告知家长本病的慢性特征，要让病儿与家长树立战胜疾病的信心，保证患儿正常的生长发育。（二）一般治疗：除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗（如清晨热浴，中药热浴可减轻晨僵）等措施可减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。已有畸形者，可行矫形术如滑膜切除术、关节置换术和肌肉松解术。定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎，局部使用皮质激素和阿托品可控制眼部炎症。（三）抗JRA药物：1．水杨酸制剂和非甾体抗炎药：（1）水杨酸制剂：以肠溶阿斯匹林（ASP）为代表，推荐剂量为每天60～90mg/kg，分4到6次口服。有效血浓度为20～30mg/dl，约1～4周内见效，病情缓解后使用剂量为每天10～30mg/kg，维持疗程可达数月。近半数病儿在ASP治疗后出现肝毒性和严重的胃肠道反应，因此需要检测肝功能和是否发生胃肠出血。ASP尚可引起一过性呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂，疗效同ASP，而副作用很少，易为儿童接受。（2）非甾体类抗炎药（NSAID）：其化学结构与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此而得名，ASP也同属NSAID范畴。尚无确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效，近年由于发现ASP的副作用较多，其他NSAID的使用逐渐增多。萘普生（每天10～15mg/kg，分2次）、布洛芬（每日50mg/kg，分2～3次）和甲苯吡咯酸（Tolmetin，每天20-30mg/Kg，分3～4次）。2．甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：是抗叶酸制剂，作用机制不完全清楚。主张早期使用MTX（每周10mg/m2，可在良好监测下增加剂量至每周30mg/m2）。MTX起效时间约3～12周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。3．羟基氯喹（hydroxycloroquine）：羟基氯喹对视力损害的副作用少，可用于儿童，剂量为每日5-7mg/kg。4．糖皮质激素：虽可减轻JRA关节炎症状，但并不能阻止关节破坏，长期使用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。指针为：（1）非甾体抗炎药物或其他治疗无效的全身发病型；（2）虹膜。睫状体炎局部治疗失败者。采用泼尼松每日1～2mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击（每天5mg/kg，连用3天；以后每天2.5mg/kg连用3天），后改为泼尼松每天lmg/kg口服。5．免疫抑制剂：环磷酰胺（CTX）、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗JRA的有效性与安全性尚需慎重评价。6．柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine）：初用剂量为每天10mg/kg开始，每周每天增加10mg/kg，最大量为每天30～50mg/kg，约4周见效。毒副作用较少，如轻度胃肠道反应、白细胞减少、皮疹等。可持续使用3个月或更长时间。7．金制剂：硫代苹果酸金钠（Myochrysine）每周lmg/kg，可以从0.25mg开始逐渐增加剂量。近1/3患儿可能有严重副反应，如白细胞、粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功损害等，此时必须停药。8．青霉胺（Penicillamine）：每日10mg/kg（最大剂量每日750mg），可从小剂量（每日50mg）开始，观察疗效，逐渐增加剂量。9．其他药物：大剂量IVIG治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。抗TNFα单克隆抗体（每次10mg/kg，一周一次或二次）有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全身症状，但对关节症状改善不明显。（四）降阶治疗和金字塔治疗方案：1．"金字塔"方案：即以NSAID为一线药物；以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用药物（SARD）为二线药物；糖皮质激素，甲氨喋呤、免疫抑制剂和正在进行临床验证的药物为三线药物。治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药，构成一个选药"金字塔"。2．"降阶方案"（Stepdownbridge）：对于顽固性、危及生命者、严重关节并发症及糖皮质激素撤减困难者可尽早采用联合治疗（NSAID＋MTX，或NSAID＋MTX＋糖皮质激素，或糖皮质激素+MTX），以求尽快控制病情。此后再逐渐减少药物品种和剂量，撤药次序首撤激素和NSAID，而慢性作用药物，包括柳氮磺胺吡啶、羟基喹啉、青霉胺、金制剂和MTX可用于长期维持治疗。陈吉庆主编《实用儿科诊疗规范》全身型JRA可反复发作，大部分在急性热退后关节症状迅速消退，少部分可转化为多关节炎的临床经过，最后遗留个别关节畸形和功能障碍。全身型有重要脏器受累者未经及时和适当的治疗，可有生命危险。少关节炎型和多关节炎型JRA临床经过可互相转化，关节炎持续活动1～2年则有发生侵蚀性关节炎危险。7%～48%遗留有明显的关节功能障碍，少关节炎型可发生虹膜睫状体炎导致失明。杨锡强主编《儿科学・第六版》经适当处理的患儿的75%不会严重致残。原有数据库资料本病的发生外因多为感受温热邪毒，内因则与小儿形气未充，阴常不足的生理特点有关。先天禀赋不足，大病久病伤气耗阴的小儿更易罹患本病。温为阳邪，易化热化火，邪热内窜，入于气营，伤及血分，故出现发热、斑疹等温热证候。邪热充斥，伤及脉络关节，经气瘀阻，气血不畅，故临床多见关节肿痛。原有数据库资料本病为温毒致病，辨证关键当以分清邪之深浅为要。皮肤斑疹为辨证的主要指标，由皮疹可反映邪之深浅，病之轻重。一般疹色鲜红，病势较浅，疹色深红或紫暗，为邪渐入里之征，皮疹密集属邪毒壅盛，皮疹稀疏渐消为邪退之象。（一）热入气营：高热时发时止，发热时疹出，为丘疹或荨麻疹样，色鲜红，伴胸闷，咳嗽，关节疼痛，舌红苔薄，脉数。分析：本证为外感邪热，入于气营所致。邪热化火，燔于气营，故见高热。营热外窜，伤及肌表血脉，故见疹色鲜红。伤及经络关节，故见关节疼痛。（二）热入血分：高热，烦躁，关节肿痛，斑疹密集，色暗红或紫黑，可有衄血、吐血、便血，舌深绛，脉沉数。分析：本证为邪热入里，引动伏邪所致。两邪相交，化毒化火，燔灼血分，故见高热。迫血妄行故见斑疹密集、衄血、吐血、便血。热邪壅络，血瘀不通，故见关节肿痛。（三）气血两燔：壮热，口渴，烦躁，发热时皮肤红斑，疹点深红，关节肿痛，可见肝脾及淋巴结肿大，舌绛苔黄，脉洪数。分析：本证为邪热内淫，气血两燔所致。热扰神明，故见壮热、烦躁。迫血妄行，故见发斑。热阻经脉，流注关节，故见关节肿痛。（四）阴虚火旺：低热不退，皮疹稀疏，关节疼痛，口干，盗汗，手足心热，舌红少苔，脉细数。分析：本证为邪热伤阴，灼劫津液所致。阴津亏虚，虚火内旺，故见低热、皮疹稀疏、口干盗汗。病程日久，经脉阻滞，故见关节疼痛。原有数据库资料本病治疗重在清热、凉血、保阴，临床按卫气管血辨证施治。病发之初，邪在气管，当以清气凉营，透邪外出为主。中期邪燔营血，则以清热凉血为法。久则邪热伤阴，余热不清，治当清虚热，保真阴为要。（一）辨证选方：1.热入气营：清气凉营，透邪外达。方药：清凉解毒饮加减。银花、连翘、丹皮各15g，赤芍、生地、玄参各10g，山栀、黄芩各6g。关节肿痛加忍冬藤、地龙；咽痛咳嗽加桔梗、马勃、菊花、桑白皮。2.热入血分：清热凉血，解毒泄热。方药：犀角地黄汤加减。生地、丹皮、芍药各12g，玄参、连翘、银花各10g，水牛角20g。神昏加服安宫牛黄丸；出血加藕节、紫草、茜草炭；关节肿痛加桑枝、忍冬藤。3.气血两燔：清气凉血，解毒化斑。方药：化斑汤加减。生石膏、水牛角各20g，知母、玄参、生地各12g，麦冬、丹皮各10g.甘草6g。出血明显加藕节炭、大黄炭；肝脾肿大加丹参、莪术。4.阴虚火旺：养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲各15g，丹皮、生地各12g，知母、玄参、秦