流行性斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒Epidemictyphus虱传斑疹伤寒彭文伟：《传染病学・第五版》流行性斑疹伤寒是由普氏立克次体（Rickettsiaprowazeki）以人虱为传播媒介所致的急性传染病。临床特点是稽留高热、严重头痛、皮疹及中枢神经系统症状。病程2～3周。建国前，本病发病率高，常有流行。建国后已基本控制，目前仅有少数散发病例。但在非洲如埃塞俄比亚等地区此病仍多见。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》流行性斑疹伤寒（epidemictyphus）又名虱传斑疹伤寒，亦即是通过含菌体虱为传播媒介，可引起人群中不同规模的疾病流行，其病原体为普氏立克次体（R.prowazekii）。本病主要临床表现为发热、头痛、皮疹及不同程度的中枢神经系统受累症状如表情淡漠等。重症者可因周围循环衰竭及严重肾上腺功能衰竭而死亡。在初次感染该病原体或罹患本病之后的数年中又出现类似临床症状者，即称为复发性斑疹伤寒（Brill-Zinsser病）。陈为民：《人兽共患病》流行性斑疹伤寒又称虱传斑疹伤寒，是由普氏立克次体（R．Prowazekii）通过体虱传播的急性传染病。其临床特点是急性起病、稽留型高热、剧烈头痛、皮疹与中枢神经系统症状，病程2～3周。我国金代张戴人著《儒家亲事》初次提出"斑疹伤寒"病名，并能与伤寒鉴别。直到1850年上海流行时才有了准确记载。彭文伟：《传染病学・第五版》普氏立克次体为革兰染色阴性的微小球杆菌，大小为（0.3～1）μm×（0.3-0.4）μm，在人虱壁细胞内呈多形性。用鸡胚卵黄囊做组织培养，亦可做动物接种，接种雄性豚鼠腹腔，引起发热及血管病变，但不引起阴囊红肿，藉此可与地方性斑疹伤寒的病原体莫氏立克次体鉴别。此立克次体含有型特异性不耐热颗粒抗原，可用来区分此两型斑疹伤寒；又含有可溶性耐热群特异性抗原，可区分斑疹伤寒和其他立克次体病。与变形杆菌OX19有部分共同抗原，故可用变形杆菌OX19与病人血清发生凝集反应。普氏立克次体耐低温及干燥，-20℃以下可长期保存，在干燥虱粪中存活数月，但对热、紫外线及一般消毒剂均敏感，56℃30min或37℃5-7h可灭活。陈为民：《人兽共患病》普氏立克次体呈多形性球杆状，大约0.3～1μm×0.3～0.4μm，最长达4μm。革兰氏染色阴性，可在鸡胚卵黄囊及组织中繁殖。接种雄性豚鼠腹腔引起发热，但无明显阴囊红肿，以此可与地方性斑疹伤寒病原体相鉴别。本立克次体主要有两种抗原：①可溶性抗原，为组特异性抗原，可用以与其他组的立克次体相鉴别；②颗粒性抗原，含有种特异性抗原。近来发现普氏与莫氏立克次体的表面有一种多肽I，具有种特异性，可用以相互鉴别。本立克次体耐冷不耐热，56℃30min或37℃7h即可灭活，对紫外线及一般消毒剂均较敏感。但对干燥有抵抗力，干燥虱粪中可存活数月。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）传染源：病人是本病唯一传染源，潜伏期末即有传染性，发病后第1周传染性最强。一般不超过3周。曾发现东方鼯鼠，以及牛、羊、猪等家畜，亦可为该病原体的贮存宿主。但是否成为本病的传染源有待证实。（二）传播途径：体虱是本病的主要传播媒介。立克次体在虱肠壁上皮细胞内繁殖。胀破细胞后大量立克次体排入肠腔。人被虱叮咬时通过搔抓，或虱被压碎而逸出的立克次体，通过抓痕侵入人皮肤内而感染。干燥虱粪内的立克次体，偶可通过呼吸道或眼结膜感染人体。因虱喜生活于29℃左右的环境，故虱可离开高热患者或死亡者而趋向新宿主，致使本病在人群中传播。（三）易感性：人群普遍易感，病后可获较持久的免疫力。除复发型外极少见本病复发。（四）流行特征：本病多发生在寒冷地区，冬春季发病较多，因天冷衣服少换洗，有利于虱的孳生及活动。近年来非洲热带地区亦有本病发生。战争、饥荒、贫困及不良的卫生条件等，均易引起本病的发生及流行。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）发病高峰为冬春季节，以10～12月份最高；近期内通常有被体虱叮咬史或去流行区旅行史。（二）干虱粪中的立克次体偶可通过气溶胶方式经呼吸道侵入；染有含菌虱粪的手指也可将立克次体擦入眼结膜而致感染。（三）从事斑疹伤寒立克次体实验室工作人员和防疫检疫人员也有高的易感性。（四）若为复发性斑疹伤寒病例，则既往（数月～数年前）有患病史或在流行区生活史，在高年龄组有较高的发病率，但无发病季节性倾向。陈为民：《人兽共患病》（一）传染源：病人是惟一的传染源。在潜伏期末1～2d至热退后数日的病人血液中均有病原体存在，病程第一周传染性最强。个别患者病后立克次体可长期隐存于单核巨噬细胞内，当机体免疫力降低时引起复发，称为复发性斑疹伤寒，亦称为Brill-Zinsser氏病。1975年国外报告从东方希鼠以及牛、羊、猪等家畜体内分离出普氏立克次体，表明哺乳动物可能成为贮存宿主。但作为传染源尚待证实。（二）传播途径：人虱是本病的传播媒介，以体虱为主，头虱次之。当虱叮咬患者时，病原体随血入虱肠，侵入肠壁上皮细胞内增殖，约5d后细胞胀破，大量立克次体溢入肠腔，随虱类排出，或因虱体被压碎而散出，可通过因痉痒的抓痕侵入人体。虱粪中的立克次体偶可随尘埃经呼吸道、口腔或眼结膜感染。虱习惯生活于29℃左右，当病人发热或死亡后即转移至健康人体而造成传播。（三）人群易感性：人对本病普遍易感。患病后可产生一定的免疫力。（四）流行特征：本病流行与人虱密切相关。故北方寒冷的冬季较易发生。战争、灾荒及卫生条件不良时易引起流行。彭文伟：《传染病学・第五版》本病的发生主要是病原体所致的血管病变、毒索引起的毒血症及变态反应。立克次体侵入人体后，主要在小血管及毛细血管内皮细胞内繁殖，引起血管病变，并进入血流形成立克次体血症，并可侵入脏器的内皮细胞内。其释放的类似内毒素的毒性物质，可引起全身毒血症症状。病程第2周出现的免疫变态反应加重病变。陈为民：《人兽共患病》立克次体侵入人体后，先在小血管内皮细胞内繁殖，细胞破裂后立克次体释放入血形成立克次体血症，侵袭全身小血管内皮细胞。病原体死亡，释放大量毒素可引起全身中毒症状。病程第二周随着机体抗感染免疫的产生出现变态反应，使血管病变进一步加重。病理变化的特点是增生性、血栓性、坏死性血管炎及血管周围炎性细胞浸润所形成的斑疹伤寒结节。这种增生性血栓性坏死性血管炎可分布全身各组织器官。多见于皮肤、心肌、中枢神经系统。中枢神经系统以大脑皮质、延髓、基底节的损害最重，桥脑、脊髓次之。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症和支气管肺炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润，肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死与单核细胞浸润。肾脏主要呈间质性炎性病变。肾上腺可有出血、水肿和实质细胞退行性变，并有斑疹伤寒结节。彭文伟：《传染病学・第五版》其基本病变是小血管炎，典型病变为增生性血栓性坏死性血管炎及其周围的炎性细胞浸润而形成立克次体肉芽肿，称为斑疹伤寒结节。此种病变可遍及全身，尤以皮肤真皮、心肌、脑及脑膜、肺、肾、肾上腺及睾丸等部位明显，引起临床相应症状。并有心肌细胞水肿，灶性或弥漫性心肌炎症，间质有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。肺为间质性肺炎，肺泡壁充血、水肿及单核细胞浸润。肾主要是间质性肾炎。可并发肾小球肾炎。肾上腺有出血、水肿。中枢神经系统病变广泛，出现大脑灰质至脊髓病变。脾可因单核-吞噬细胞、淋巴母细胞及浆细胞增生而呈急性肿大。彭文伟：《传染病学・第五版》潜伏期一般为10～14d（5～23d）。分为以下类型：（一）典型斑疹伤寒：1．发热：起病多急骤，体温于1～2d迅速上升至39℃以上，开始为稽留热，以后可为弛张热，伴寒战，高热持续14～15d后，于3～4d体温迅速下降至正常。伴乏力、全身疼痛、剧烈头痛、面部及眼结膜充血等全身毒血症症状。2．皮疹：约90%以上病例有皮疹，为本病之主要特征。多于第4～5病日开始出疹，1～2d内皮疹由躯干遍及全身，但面部多无疹。皮疹开始为鲜红色充血性斑丘疹，以后转为暗红色，亦可为出血性皮疹，皮疹多于1周左右消退，轻者则1～2日即消退，常遗留有色素沉着。3．中枢神经系统症状：有剧烈头痛、头晕、耳鸣及听力减退，亦可有反应迟钝、谵妄、狂躁、两手震颤及脑膜刺激征。此症状多较明显，出现早且持续时间长。脑脊液检查除蛋白质及压力轻度增高外其余均正常。4．肝脾肿大：约90%病人脾肿大，少数病人肝轻度肿大。5．其他：可有脉搏加快。合并中毒性心肌炎耐可有心音低钝、心律失常、奔马律、低血压甚至循环衰竭。亦可有纳差、恶心、呕吐、腹胀及便秘等消化道症状。（二）轻型：近年来我国多见此型散发病例，发热时间短，热程8～9d，体温多在39℃以下，全身毒血症症状轻，有明显头痛及金身疼痛，但很少有意识障碍及其他神经系统症状。无皮疹或仅有少量充血性皮疹、持续时间短，1～2d即消退。肝脾肿大者少见。（三）复发型：我国很少见，又称布-津（Brill-Zinsser）病，既往有流行性斑疹伤寒病史，系由于第一次发病后，立克次体在人体内长期存在，可达数年至数十年，一旦机体免疫力下降，再繁殖而引起复发。临床表现病情常较轻，发热低，热程较短仅7～11d，亦可有明显头痛，但无其他神经系统症状，无皮疹或仅有稀少丘疹。并发症少、病死率低。外斐反应常阴性，但普氏立克次体补体结合试验常阳性。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》初次感染者，潜伏期一般为10～14天（5～23天）。感染后可出现以下不同临床类型。（一）典型斑疹伤寒：多数起病急骤，迅速出现畏寒、发热、头痛、乏力及肌肉酸痛。多为稽留热型，热程一般持续14～18天。起病后常有不同程度的中枢神经系统症状如表情淡漠、谵妄及昏睡等。皮疹出现于病期第5天前后。在起病1周后，可合并有畏光、耳鸣、听力减退、失眠及干咳、便秘的症状。在第2周，可出现脉搏增快、血压降低及意识障碍加重。病程中的主要并发症有支气管炎、心肌炎、腮腺炎及由于静脉血栓形成所致的皮肤坏疽，后者多发生在手指、足趾、耳垂等末梢部位。（二）轻型斑疹伤寒：多见于已进行过预防接种史者、学龄儿童及老流行区的患者。其临床症状相对较轻，主要特点为：1．全身中毒症状较轻，热程缩短，一般为7～14天，平均8～9天；体温在39℃左右，呈弛张热型，但周身酸痛及腓肠肌压痛仍明显。2．皮疹数量少，为充血性，主要分布在胸腹部。3．除仍有剧烈头痛外，其它神经系统症状如失眠、兴奋、烦躁、听力减退及谵妄不常见或比较轻。4．肝脾肿大者较少见。（三）复发性斑疹伤寒：病情类似于轻型斑疹伤寒，病程亦短，主要与初次感染时已获得部分免疫力有关。其临床特征为：1．起病缓慢，发热期约7～11天，热型不规则。2．只有少数玫瑰疹或合并单个的出血性皮疹。3．毒血症及中枢神经系统受损程度较轻。4．一般无并发症，很少发生死亡。5．病人血液中的立克次体量少，对虱子和豚鼠的感染性低。（四）体格检查：在典型斑疹伤寒者，可见有颜面潮红、眼结膜充血及腓肠肌压痛，同时有表情淡漠；皮疹多为斑丘疹，呈粉红色或红色，压之褪色；轻度脾肿大见于多数病例。陈为民：《人兽共患病》（一）人类：潜伏期5～2ld，平均10～14d。1．典型斑疹伤寒：常急性发病，少数患者有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。（1）侵袭期：多急性发热、伴寒战、继之高热。体温于1～2d内达39℃～40℃，呈稽留热型，少数呈不规则或弛张热型。伴严重毒血症症状，剧烈头痛、烦躁不安、失眠、头晕、耳鸣、听力减退。言语含糊不清，全身肌肉酸痛。此时患者面颊、颈、上胸部皮肤潮红，球结膜高度充血，似酒醉貌。肺底有湿性锣音。肝脾在发热3～4d后肿大、质软、压痛。（2）发疹期：在病程第4～6d出现皮疹。先见于躯干，很快蔓延至四肢，数小时至1d内遍及全身。严重者手掌及足底均可见到，但面部无皮疹，下肢较少。皮疹大小形态不一，约1～5mm，边缘不整，多数孤立，偶见融合成片。初起常为充血性斑疹或丘疹，压之褪色，继之转为暗红色或出血性斑丘疹，压之不褪色，皮疹持续1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉着。随着皮疹出现，中毒症状加重，体温继续升高，可达40～41℃。与此同时，神经精神症状加剧，神志迟钝、谵妄、狂躁、上肢震颤及无意识动作，甚至昏迷或精神错乱。亦可有脑膜刺激征，但脑脊液检查除压力增高外，多正常。循环系统脉搏常随体温升高而加速，血压偏低，严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎，表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。亦有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。多数患者脾肿大，肝肿大较少。（3）恢复期：病程第13～14病日开始退热，一般3～4d退净，少数病例体温可骤降至正常。随之症状好转，食欲增加，体力多在1～2d内恢复正常。严重者精神症状、耳鸣、耳聋、手震颤则需较长时间方能恢复。整个病程2～3周。2．轻型斑疹伤寒：少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。其特点为：（1）全身中毒症状轻，但全身酸痛，头痛仍较明显；（2）热程短，约持续7～14d，平均8～9d，体温一般39℃左右，可呈弛张热；（3）皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹；（4）神经系统症状较轻。兴奋、烦躁、谵妄、听力减退等均少见；（5）肝、脾肿大少见。3．复发型斑疹伤寒：流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治疗不当，病原体可潜伏体内，在第一次发病后数年或数十年后再发病。其特点是：（1）病程短，约7～10d；（2）发热不规则，病情轻；（3）皮疹稀少或无皮疹；（4）外斐氏试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。（二）动物：动物一般呈隐性感染。彭文伟：《传染病学・第五版》肺炎、心肌炎、中耳炎及腮腺炎，亦可并发感染性精神病及指、趾端坏疽，现已少见。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）血象：白细胞计数多在正常范围，中性粒细胞常增高，嗜酸粒细胞可减少；血小板亦减少。（二）血清学检查：1．外斐反应（变形杆菌OX19凝集试验）：多在第1周出现阳性，第2～3周达高峰，持续数周至3个月。效价大于1：160或病程中有4倍以上增高有诊断意义。阳性率为70%-85%。由于操作简便故常用于诊断。但特异性较差，与地方性斑疹伤寒不能鉴别，且可与回归热、布氏菌病等病原体发生凝集反应而出现假阳性。2．补体结合试验：用普氏立克次体与病人血清做补体结合试验，第1周阳性率约64%，第2周达高峰，阳性率100%。可用于诊断，特异性强，与地方性斑疹伤寒病人血清不发生交叉反应，而可与之鉴别。阳性持续时间很长，可达10～30年。故可用于流行病学调查。3．立克次体凝集试验：用普氏立克次体与病人血清做凝集反应，阳性率高，特异性强。阳性反应出现时间早，第5天阳性率为85%，第2～3周100%，效价可高达1：2560，第4周后逐渐下降，消失亦较早。虽与地方性斑疹伤寒病人血清有交叉凝集反应，但后者效价低。因抗原制备困难故应用较少。4．微量间接血凝试验：灵敏度高，特异性强，用来检测特异性抗体，与其他立克次体感染无交叉反应。亦可用此种可溶性抗原免疫动物，制成抗血清，进行间接血凝抑制试验来检测抗原，适用于早期诊断。5．微量间接免疫荧光试验：用于检测血清中特异性抗体，方法敏感、特异性强，检测特异性IgM，可用于早期诊断及与其他立克次体病鉴别。（三）病原体分离：一般不用于临床诊断，但在某些必要情况下用于确诊。急性期病人取血3～5ml，注入雄性豚鼠腹腔，7～10d后发热，但阴囊无明显红肿。取其脑、肾上腺、脾、睾丸鞘膜或腹膜，做涂片或刮片及染色，可检出大量立克次体。亦可接种于鸡胚卵黄囊内，经多次传代后分离立克次体。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）外周血白细胞计数多正常或稍增高、中性粒细胞增多。正常色素性贫血可见于重症感染。（二）外斐（Weil-Felix）反应最早于第4病日可出现阳性反应。抗体滴度1：160以上或双份血清呈4倍以上升高有诊断意义。抗体滴度一般在第3周达高峰，阳性率以第4周最高，之后抗体滴度及阳性率均迅速下降。也有少数患者始终呈阴性反应。外斐反应的阳性还可见于：①其它类型的立克次体病如地方性斑疹伤寒等；②非立克次体病如伤寒、布氏杆菌病、疟疾、肝炎等，不过抗体滴度一般较低。（三）有实验室条件时，补体结合试验对于复发性伤寒的诊断有重要参考价值，在病程早期即可检测出抗体为IgG型的阳性反应，抗体滴度于第8～10天达高峰；如抗体为IgM型，则提示为初次感染的流行性斑疹伤寒。该方法需采用经制备的普氏立克次体抗原。采用其颗粒性抗原试验，出现高滴度抗体反应者可资鉴别流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒。其它检验方法还有微量凝集试验、间接免疫荧光试验、间接血凝试验、乳胶凝集试验、免疫酶技术及聚合酶联扩增技术（PCR）等检测方法。（四）病原体分离技术一般很少用于常规诊断，通常只是为了供进一步研究需要。立克次体血症多在病后1周内出现，应尽可能在抗生素治疗前采血接种于豚鼠腹腔或孵育6～7天的鸡胚卵黄囊，以进行病原体的分离培养。彭文伟：《传染病学・第五版》流行区居民或1个月内去过流行区，有虱叮咬史更重要。临床表现为发热，第4～5病日出现皮疹，皮疹多，且多为出血性；明显的中枢神经系统症状，如剧烈头痛及意识障碍。实验室检查外斐反应，滴度大于1：160或效价逐渐升高即可诊断。亦可做立克次体凝集试验、补体结合试验、间接血凝或间接免疫荧光试验检测特异性抗体。陈为民：《人兽共患病》（一）根据流行病学资料流行地区，好发季节。有无虱寄生或人虱接触史。（二）根据临床表现发热、头痛、皮疹日期、皮疹特征，中枢神经系统症状较为明显与脾肿大。（三）实验室检查:1.血象：白细胞计数多正常。嗜酸细胞减少或消失，血小板减少。2.血象学检查:（1）外斐（Weil-Felix）氏试验:变形杆菌0X19凝集效价1:160以上有诊断价值，双份血清效价递增4倍以上意义更大。第5病日即可出现阳性反应，病程第2～3周达高峰。曾接种过斑疹伤寒疫苗或患复发性斑疹伤寒者，外斐氏反应常为阴性或低效价。本试验对斑疹伤寒诊断的阳性率达74％～84%，但不能区分斑疹伤寒的型别，也不能排除变形杆菌感染。回归热、布氏杆菌病、钩体病等有时亦可发生阳性反应。（2）立克次体凝集反应：以普氏立克次体颗粒抗原与病人血清作凝集反应，特异性强，阳性率高。效价1：40以上即为阳性。病程第5病日阳性率达85%，第16～20病日可达100%；此方法虽然与莫氏立克次体有一定交又，但后者效价较低，故仍可与莫氏立克次体相鉴别。（3）补体结合试验：如用普氏立克次体可溶性抗原进行补体结合反应，则不能与地方性斑疹伤寒相鉴别；如用颗粒性抗原，虽与莫氏立克次体有一定的交叉，但后者效价较低，仍可与地方性斑疹伤寒相鉴别。补体结合抗体持续时间长，可用作流行病学调查。（4）间接血凝试验：用斑疹伤寒立克次体可溶性抗原致敏鞣化后的人"O"型红血球，绵羊或家兔的红细胞，进行微量间接血凝试验。其灵敏度较外斐氏及补体结合试验高，特异性强，与其他群立克次体无交叉反应，便于流行病学调查及早期诊断。但不易区分普氏、莫氏立克次体和复发次体型斑疹伤寒。（5）间接免疫荧光试验：用两种斑疹伤寒立克次体作抗原进行间接免疫荧光试验，检查抗体，特异性强，灵敏度高，可鉴别流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒。检测特异性IgM及IgG抗体，IgM抗体的检出有早期诊断价值。（三）病原体分离：取发热期（最好5病日以内）病人血液3～5ML接种于雄性豚鼠腹腔，7～10d豚鼠发热，阴囊发红，取其睾丸鞘膜和腹膜刮片或取脑、肾上腺、脾组织涂片染色镜检，可在细胞浆内查见大量立克次体。亦可将豚鼠脑、肾上腺、脾等组织制成悬液接种鸡胚卵黄囊分离立克次体。（四）其他少数病人脑脊液有轻度变化，如压力稍增高、单核细胞增多、蛋白增高，糖与氯化物正常。部分病人血清谷丙转氨酶轻度增高。心电图提示低电压，T波及S-T段改变。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）其他立克次体病：与地方性斑疹伤寒鉴别点见地方性斑疹伤寒一节。恙虫病除高热、头痛及皮疹外，恙螨叮咬处皮肤可有焦痂及淋巴结肿大，变形杆菌OXk凝集试验阳性。Q热是由贝纳立克次体引起，主要临床表现是间质性肺炎，外斐反应阴性，贝纳立克次体补体结合试验、凝集试验及荧光抗体检测阳性。（二）伤寒：多于夏秋季发病，持续发热，但发病较缓，头痛、全身痛较轻，伴食欲不振、腹胀及相对缓脉等中毒症状，第6病日出现皮疹，为稀少的充血性斑丘疹。血培养有伤寒杆菌和（或）肥达反应阳性。（三）回归热：亦由虱传播，有急起骤退的发热、全身痛、中毒症状及肝脾肿大。但发热间断数日可再次发热，血及骨髓涂片可检出螺旋体。但须注意，回归热与本病可能发生于同一患者。（四）流行性出血热：早期亦有发热、头痛及出血点。但本病具发热、出血及肾损害三大主症；典型病人有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期经过。血清学检测特异性IgM而确诊。国内有此种误诊报告。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》当本病散发发生时，应注意与其它类型的立克次体病如地方性斑疹伤寒、恙虫病、寇热等鉴别，鉴别方法主要有赖于特异的病原学检验。此外还应注意与有类似临床表现的疾病如伤寒、钩端螺旋体病、疟疾、流感、麻疹及回归热等相鉴别，结合流行病学资料与相关实验室检查有助于鉴别。陈为民：《人兽共患病》（一）伤寒：夏秋季节发病较多，起病较缓慢，头痛及全身痛不甚明显，皮疹出现较晚，淡红色、数量较少、多见于胸腹。可有相对缓脉。神经系统症状出现较晚、较轻。常有较明显的腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现。白细胞数多减少。伤寒杆菌凝集反应及血、尿、粪、骨髓培养可获阳性结果。（二）钩端螺旋体病：夏秋季节发病，有疫水接触史。无皮疹，多有腹股沟和/或腋窝淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显。可有黄疸、出血或咯血。钩端螺旋体补体结合试验或钩体凝溶试验阳性。乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。（三）虱传回归热：体虱传播，冬春发病，皮疹少见。白细胞计数及中性分类增多。发热时病人血液涂片可查见回归热螺旋体。流行季节偶有二病同存的可能。（四）地方性斑疹伤寒：临床表现酷似轻型流行性斑疹伤寒，变形杆菌OXl9凝集试验也阳性。但无虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次体凝集试验、补体结合试验及豚鼠阴囊试验可鉴别。（五）其他还应与恙虫热、流脑、大叶性肺炎、成人麻疹及流行性出血热鉴别。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）一般治疗：卧床休息，保证足够水分及热量，做好护理防止并发症。（二）病原治疗：四环素成人每日2g，小儿25mg/（kg・d），分3～4次口服，一般用药后1～2d开始退热，体温正常后继续用药3日。亦可用多西环素（doxycycline），成人每日0.2～0.3g顿服，小儿用量酌减。如合用甲氧苄啶（TMP）疗效更好，成人每日0.2～0.4g，分2次服用。氯霉素亦有效，因毒副作用大而不首选。（三）对症治疗：剧烈头痛等神经系统症状明显时，可用止痛镇静药。毒血症症状严重者，可应用肾上腺皮质激素。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）一般治疗：1．病人应进行医学隔离，并彻底灭虱。接诊医师及时填报传染病卡。2．注意补充营养及水和电解质平衡。3．中枢神经系统症状严重者，可适当使用镇静剂，如安定、巴比妥类药物等。（二）病原治疗：氯霉素和四环素类抗生素对治疗本病有效。目前常选用四环素类中的多西环素及米诺环素，其中多西环素的成人用量用法为：200mg/d，顿服或分2次口服，疗程7～10天；也可同时与利福平或1个氨基糖苷类药物联合应用，一般于用药24～48小时后即可退热。（三）诊断性治疗：对于个别诊断疑难而临床又不排除本病时，在权衡利弊和获得患者配合的前提下，可考虑进行1～2周的诊断性治疗与临床观察;如疗效肯定，可作出本病的临床诊断。陈为民：《人兽共患病》（一）一般治疗：病人必须更衣灭虱。卧床休息、保持口腔、皮肤清洁、预防褥疮。注意补充维生素C及B，进食营养丰富、易消化的流质软食，多饮开水。液入量每日保证约2500～3000mL。（二）病原治疗：强力霉素0.1g，2次/d，连服3d。或第1d服0.2g，第2、3d各服0.1g。氯霉素、四环素族（四环素、土霉素、金霉素）对本病有特效，服药后10余小时症状减轻。24～48h后完全退热。成人2g/d，小儿25～50mg/（kg・d），分四次口服。热退后用量酌减，继连服3d。如联合应用甲氧苄胺嘧啶（TMP），每次0.1mg，2～3次/d，疗效更好。（三）对症治疗：高热者予以物理降温或小剂量退热药，慎防大汗。中毒症状严重者可注射肾上腺皮质激素，输液补充血容量。头痛剧烈兴奋不安者，可给予异丙嗪、安定、巴比妥、水合氯醛等。心功能不全者可静脉注射毒毛苷0.25mg或西地兰0.4mg。治疗可用氯霉素、四环素。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）预防：应采用灭虱为中心的综合措施，是控制流行及预防发生本病的关键。1．管理传染源：早期隔离病人，病人应洗澡、更衣、剃发，剃下的头发烧掉，衣服消毒灭虱。不能剃发者，可用10%百部煎液或666粉灭虱。密切接触者医学观察21d，亦须彻底灭虱。2．切断传播途径：可用干热、湿热或煮沸等方法灭虱，温度在85℃以上30min；亦可用666粉、敌敌畏及敌百虫等。注意个人卫生勤洗澡及换衣。3．提高人群免疫力：对疫区居民及新人疫区人员应注射疫苗，常用的是鸡胚或鼠肺灭活疫苗，皮下注射2次；亦可用减毒E株活疫苗，注射一次即可，免疫效果维持5年。但均只可减轻病情，而发病率无明显降低，故不能代替灭虱。（二）预后：本病预后与病情轻重、年龄大小及治疗早晚有关。早期诊断及时用抗生素治疗，多可治愈，病死率约为1%。陈为民：《人兽共患病》（一）预防措施：1．管理传染源：早期隔离病人，灭虱治疗。灭虱、洗澡、更衣后可解除隔离。必要时可刮去全身毛发。女性可用药物灭虱，如10%的百部酒精擦湿头发裹以毛巾，1h后蓖洗头发，头虱与虱卵均可被杀。或用百部30g，加水500mL煮30min，取滤液擦湿发根部，然后包裹，次日清洗。对密切接触者医学检验23d。2．切断传播途径：发现病人后，同时对病人及接触者进行灭虱，并在7～10d重复一次。物理灭虱，用蒸、煮、洗、烫等方法。温度保持在85℃以上3Omin。化学灭虱可用10%DDT粉、以0.5%666粉或1％马拉硫磷等撒布在内衣里或床垫上。为防耐药性，以上几种药物可交替使用。3．预防接种：我国目前采用甲醛处理的鼠肺灭活疫苗，可使发病率降低70％～90%，免疫力维持一年。疫苗有一定效果，但不能代替灭虱。疫苗仅适用于某些特殊情况，如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程，降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，间隔5～10d。成人剂量分别为0.5mL、1mL、1.5mL。以后每年加强注射lmL。国外有golinevich化学疫苗，注射1针即可。减毒E株活疫苗已被国外部分国家广泛应用，皮下注射一次即可，免疫效果维持5年。（二）预后：与病情轻重、年龄大小、是否并发症及治疗早晚有关，儿童患者病情多较轻。未经特效治疗者病死率高，儿童5％～17%，50岁以上者可高达40％～50％。早期诊断并及时应用有效抗生素治疗，多可治愈，病死率约1％～2％。1．彭文伟：《传染病学・第五版》，人民卫生出版社，2001，P1022．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P1223．陈为民：《人兽共患病》，湖北科学技术出版社，2006，P272