脓胸（empyema）也称为化脓性胸膜炎，是指胸膜腔感染后产生脓液的积聚，是感染性胸膜炎的一种严重的临床类型。根据起病的急缓分为急性和慢性脓胸（3个月以上不愈的脓胸）；或按病变累及的范围分为局限性（包裹性、多房性等）脓胸和全脓胸；或根据感染的病原体分为化脓菌、结核菌、真菌及阿米巴脓胸。【病因】引起脓胸的病原体以革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、大肠杆菌）、金葡球菌、肺炎球菌、链球菌较常见；厌氧菌（类杆菌常见）亦为重要致病菌；偶可见并殖吸虫、放线菌、阿米巴及真菌感染。感染途径包括：1．胸廓、肺及邻近器官感染如肺内感染、纵隔及膈下脓肿、肝脓肿、食管破裂、化脓性心包炎等。2．败血症或脓毒血症通过血行播散到胸膜腔。3．胸部手术或外伤如肺癌根治术、胸壁穿透性外伤。慢性脓胸可能是急性脓胸未及时诊治演变而来，也可能是某些病原体如结核杆菌、放线菌等慢性感染。【病理】急性脓胸：起始为胸膜充血水肿，稀薄浆液积聚，进而发展至脓胸，脓液释出纤维素造成粘连，使脓液被分隔包裹。脓胸破入肺组织与支气管相连则形成支气管肺一胸膜瘘。慢性脓胸：其特征为脓性炎症长期存在，有广泛胸膜增厚，导致并发支气管扩张和肺纤维化，同时有腔内细菌生长和肉芽组织增生。【诊断】1．症状急性脓胸有明显的中毒症状，如寒战、高热、多汗、乏力等，伴有胸痛、咳嗽、咳脓痰，积脓多时可有呼吸困难。出现咳嗽剧烈，大量脓痰时要注意有无支气管一胸膜瘘，其脓痰与体位有一定关系，卧向患侧时痰量大减，且痰液性质与胸膜腔引流物相似。慢性脓胸主要表现为长期感染毒性症状和慢性消耗性体质。常有反复低热，反复的呼吸道症状如咳嗽、脓痰、胸痛、活动后气促等，还可伴有乏力、纳差、消瘦、贫血等。2．体征急性脓胸主要表现为胸腔积液体征。慢性脓胸表现为胸廓塌陷、气管及纵隔移向患侧、肋间隙变窄，呼吸运动减弱，呼吸音明显减弱或消失，可伴有杵状指（趾）。胸壁有慢性瘘管者时有脓液漏出。有支气管一胸膜瘘者可闻及湿音。3．胸部X线检查主要可见胸腔积液，多表现为多房性或包裹性积液。伴支气管一胸膜瘘或产气菌感染时可见液平面。伴胸膜肥厚粘连时患侧胸廓体积缩小、肋间隙变窄、横膈抬高，后期还可见胸膜钙化。4．胸腔积液检查早期与渗出性胸膜炎相似，但WBC可达10×109～15×109／L或更多。其中以中性粒细胞为主。典型者胸腔积液外观即可确诊。涂片及细菌培养有助于病原菌诊断（培养应包括需氧和厌氧两大类，必要时还应做结核菌培养）。不同致病菌所感染的脓液外观和气味各不相同，有时对诊断有提示作用，如金黄色葡萄球菌脓液稠厚带黄色，铜绿假单胞菌可能呈淡绿色，大肠杆菌有腐败的恶臭味。5．血常规检查急性者血WBC计数增高，中性粒细胞比例增高，核左移。慢性者可出现WBC计数稍增高，血红蛋白、血浆白蛋白减低。6．肺功能检查慢性脓胸可出现限制性通气障碍。7．支气管胸膜瘘的检查为判断支气管胸膜瘘，可将1％亚甲蓝2ml注入胸膜腔，若其后痰被染成蓝色，则证实瘘道存在。8．胸部CT和支气管造影术能证实支气管一胸膜瘘并定位。【鉴别诊断】1．脓胸在早期与渗出性胸膜炎不易鉴别（参见第三篇第三十七章），病人可畏寒、发热更明显。胸腔积液中WBC总数可达10×109／L或更多，其中以中性粒细胞为主。典型脓胸肉眼即可诊断，镜下发现大量变性白细胞（脓细胞）更有助于诊断。2．局限性脓胸应与膈下脓肿、肝脓肿、肝肿瘤相鉴别，当其呈团块状阴影时应与肺脓肿、纵隔、肺及胸壁肿瘤相鉴别。【治疗】1．一般治疗加强营养，给予高能饮食，补充蛋白质，纠正水电解质紊乱。必要时输用新鲜全血、白蛋白等。2．抗菌药物治疗根据胸腔积液细菌培养及药敏试验结果，选择有效的抗生素静脉给药。严重感染必须联合、足量用药，疗程宜长，一般体温正常后再给药2周以上，直至脓胸闭合。结核性脓胸应用抗结核药物。3．胸腔穿刺排脓适用于早期脓液稀薄者，反复胸腔穿刺抽脓，用生理盐水或5％碳酸氢钠溶液冲洗脓腔，直至流出的液体不再混浊，并可向脓腔内注入适当抗菌药物，可每日或隔日进行。结核性脓胸可局部使用抗结核药物，如异烟肼等。4．闭式引流排脓急性大量脓胸或穿刺排脓效果不佳或并发支气管一胸膜瘘时，可选择肋间插管闭式引流。每日可用注射器从引流管排尽脓液，必要时可予以负压吸引，以持续引流。必要时还可向胸膜腔内注入溶纤维素酶（尿激酶、链激酶等），使脓液变稀，以利排脓。本法效果尚有争议，且可引起一定的毒性反应，对支气管一胸膜瘘则绝对禁忌，故应慎重考虑。5．手术治疗对于慢性脓胸、支气管一胸膜瘘病人，根据病情不同选择适当的手术方法治疗，主要有胸膜切除术、胸膜肋骨切除术、胸膜外行纤维板剥离术及肺叶或全肺切除等。【预后】取决于感染的类型、严重程度、机体一般状况及基础疾病、抗生素和脓液引流等因素。无基础疾病的年轻患者死亡率为8％～15％，老年人死亡率可高达40％～70％。
