摘要本文通过对33例慢性阑尾炎的治疗，在自己经验总结的基础上，同时通过对文献分析，并提出自己的诊治原则。正文字体大小：大中小慢性阑尾炎急性发作33例的诊疗及临床分析
成浩1.2吴如华2
（1.新疆大学物理科学与技术学院2.湖北天门张港中心卫生院）
摘要:本文通过对33例慢性阑尾炎的治疗，在自己经验总结的基础上，同时通过对文献分析，并提出自己的诊治原则。
关键词:慢性阑尾炎诊断治疗
The33exampleschronicappendicitisacutegoesintoactiondiagnosisandtreatmentandclinicalanalysis
ChengHao1.2,WuRuhua2
（1.TheUniversityofXinjiangphysicalscienceandtechnicalcollege
2.ThecenterhealthhospitalHubeiTianmenZhanggang）
【Abstract】Thistextpassesto33treatmentsofchronicappendicitises.
Atoneselfthefoundationtopofexperiencesummary,inthemeantimeitpassestoanalyzetheculturalheritage.Putforwardmakingadiagnosisandgivingowntreatment’sprinciple.
【Keywords】Chronicappendicitis;diagnosis;treatment
阑尾炎是一种常见病多发病,大多数临床医师在临床中关于急性阑尾炎的诊断与治疗一般问题不大,然而在慢性阑尾炎急性发作时却感到很棘手,主要表现为：对于该病的诊断存在一定的困难；对于该病是否手术在认识上也有一定的差别；当决定手术时，在术中又可能出现不允许手术切除的情况,只好匆匆关腹，从而留下医疗隐患。本院自2001年1月至2005年1月共收治了慢性阑尾炎急性发作的患者共33例。其中有5例抗感染一周后择期手术，余皆既行手术治疗，并据术中所见决定手术方式，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组33例,男性18例,女性15例,年龄13～74岁。其中20例有急性阑尾炎发作史，13例有右下腹疼痛史，13例中有2例合并右侧输尿管结石，2例合并右侧卵巢囊肿（1例卵巢巨大囊肿并扭转，1例巧克力囊肿），1例合并盲肠穿孔。本组病例中均行成包块，其中有3例无法手术切除。病史特点：所有患者病史均大于72小时，体检时均有右下腹压痛反跳痛，B超发现右下腹有占位性改变，WBC均有不同程度的升高。
1.2方法
诊断标准：（1）典型急性阑尾炎病史遗留右下腹疼痛。（2）反复发作右下腹痛排除其他病变。（3）右下腹固定性限局性压痛。（4）X线钡餐检查:具备下述之一可诊断①阑尾充盈并有压痛或者充盈位置随着肠位置而变动的压痛。②阑尾充盈不规则呈结节状或扭曲固定。③阑尾充盈但排空延长（>48h）。（5）排除胃肠道和其他疾病。（6）确立诊断的诊疗标准，症状、体征存在超过2天，手术及病理确定为阑尾有慢性炎症，阑尾切除后症状消失。本组符合以上标准的有24例，有9例诊断不明确者均行腹穿，5例有WBC，4例有脓球。发现阑尾周围病变的有4例。
1.3术中所见
本组病例中阑尾全部有包裹的形成,其中3例阑尾盲端游离,19例包裹轻微,仅稍加分离就暴露出阑尾,但阑尾均有脓苔,有的已成坏疽,但水肿不很明显,组织的脆性也不大,1例包裹虽轻微,但脆性大,勉强8字缝合,余皆包裹严重,分离困难,有的已失去正常的解剖关系。阑尾均长4cm～8cm,最短的1.5cm，最长的有11cm,直径0.5～2cm，大多为0.4～1.5cm与文献报道的大致相同。
1.4治疗方式
所有患者（包括抗感染后又来行手术的患者）入院后都经术前检查，在谈话充分的基础上，取连续硬膜外下麻醉，切口大多取麦氏切口，有两例为保险起见取腹直肌旁切口，在以上叙述的22例有轻微包裹或无包裹的阑尾，均能顺利的实施阑尾摘除术，余复杂之阑尾见本文后分析讨论。
2．结果
本组病例大多（30例）能一星期拆线出院（痊愈），余3例术后分别并发盆腔脓肿、阑尾残端瘘、腹壁脂肪液化。均经过适当的处理后，没有留下后遗症。
3．讨论
①鉴别诊断的分析阑尾炎主要是和胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管下段结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克耳氏s室炎或穿孔以及肠套叠等，笔者这里要指出的是有时正是有这些疾病的存在以至反而干扰了慢性阑尾炎的诊断，好多人在最初发病时并不是以阑尾炎来诊断的,比如右侧输尿管下段结石,当时该诊断也是成立的,所以在以后发病时,医生也忽视了阑尾炎的诊断,以至造成阑尾炎的误诊,但是不一定误治,以至贻误病情,还有一种情况,发病本来就是阑尾炎,一方面发病轻微,各方面的检查又难以诊断阑尾炎,另一方面现在的抗生素抗菌谱广,抗菌能力强,很多的情况,很多医生用抗生素的同时加上解痉药以及激素，病人的症状好转或消失，这也导致了慢性阑尾炎的发生。
②关于无菌原则可能这是一个老生常谈的话题,这里还是赘述几句,一在开腹后将腹膜提起并与无菌巾逢二到三针,以保护好切口；二估计有脓液渗出时在开腹后要尽快用吸引器吸干；三把阑尾摘除后,所有用过的手术工具都要重新换无菌的,在条件不许可的情况下用碘复至少要冲洗三道。我们曾经作过实验将冲洗过的工具与正规消毒后的工具作分别作细菌培养，两者菌落的形态和数量均无显著性差异（P）0.5）。
③慢性阑尾炎宜手术处理首先如果患了阑尾炎，早诊断,早手术肯定是必要的，后果是相当良好的。本例中有一女性患者经常右下腹疼痛，又由于起其处于青春期，要行鉴别诊断，遂阑尾炎的诊断一时难以成立，最后结合临床、病史还是诊断阑尾炎的可能性大，但是每到签字时都放弃了,这时医生一做到心中有数，二谈话时要讲究艺术把病人及家属的工作做好，我们通常把谈话重点是这样强调的,阑尾摘除后，一方面可以去处病根，另一方面可以排出以后再次发病时出现诊断的困难。一般病人最终都会选择手术，如刚才提到的那个病人，手术证实为慢性阑尾炎，同时术中探查也排除周围脏器之病变。
④关于复杂性阑尾作为医生在手术之前要把每一种可能发生的情况都要想到，对于包裹轻微，容易分离，水肿有不严重的可以安一般的手术方法切除，不过有意思的是很多阑尾即使坏疽呈黑色，但是它的粘连并不严重，我们分析可能是抗生素以及激素合同的合同使用的结果。作为考虑复杂性阑尾（这里主要指慢性阑尾炎急性发作）一般可触及右下腹包块，这有两种可能性，一种是化脓性阑尾炎未穿孔被大网膜等周围组织包裹形成炎性肿块，另一种是阑尾穿孔后所产生的脓液被周围组织局限为脓肿，以往以保守治疗为主，只有保守治疗效果不佳或脓肿溃破引起弥漫性腹膜炎时，才行手术治疗。前一种情行在摘除时大多没有多大困难，后一种就麻烦多了，倪跃平主张还是手术以予切除，我们曾作过的三例手术，是这样的，麦氏点常规切开，打开腹腔，在炎性包块最薄弱处打一小孔，挤尽脓液，用生理盐水反复冲洗，在用稀释的碘复冲洗，用尖弯钳通过该孔在其对侧打一小孔，最后该两孔处（其中高位的一根引流抗菌水）、陶氏腔处分别置引流管一根。术后绝对禁食水。本手术方法适宜慢性阑尾炎发病多年反复发作，虽然阑尾被包裹但并未完全机化，炎症始终得不到完全吸收，也有阑尾自截的可能。每次症状发作腹痛不严重，WBC高或正常，B超示有液性暗区。
⑤阑尾的探察及残端的处理很多人在探寻阑尾时大多能比较正确的找到病变之阑尾，有时在阑尾炎出现变异或出现阑尾过大或过小，就会出现手术不顺利的情况，我们本组病例中最大的阑尾长约11cm,直径约2cm，和回肠的外观差不多，由于其游离被包裹，在打断游离端后，由于直径太大，我们一度怀疑该病灶不是阑尾，后来通过再次对结肠带以及对系带的确认，以及快速送检，最终确认阑尾病变。还有一例过小阑尾，长约1.5cm，又是腹膜后阑尾，也是不敢确认。所以对于这种不好辨认的始终认准一条三条结肠系带的会合点。
阑尾残端可根据不同情况结扎后荷包埋人，可用脂肪垂覆盖，侧腹膜覆盖，或者用大网膜覆盖，总之让其保持正常的解剖结构，有时会出现各种方法都无法将其包埋，我们先将阑尾双重结扎，再在根部作横惯缝合，阑尾残端烧灼粘膜后外涂碘酒，不作包埋。
⑥关于阑尾炎的并发症我们这里主要谈谈阑尾穿孔的发生，轻者形成局限性脓肿，重者发生弥漫性腹膜炎、腹腔化脓、感染性休克，甚至危及生命。即使穿孔后及时手术，也常会引起切口感染、腹腔残余脓肿、肠瘘、肠粘连、粘连性肠梗阻等一系列并发症。许多遭受腹部反复开刀之苦的肠粘连病人，追溯其最初的病源，往往就是阑尾穿孔。所以谨防阑尾穿孔就成了治疗阑尾炎的关键，而这一关键是病人、家属和医生密切配合，共同努力才能实现的。
⑦引流管问题柳茂林等不主张对阑尾炎穿孔术后摆引流，我们对这个问题是这么看的，首先，现在多数医院都用电刀，电刀在烧灼阑尾，以及在止血的过程，组织都有一个液化和吸收的过程，所以引流往往比传统手术要多一些，还有一个问题，任何时候都不可能说你的手术万无一失，如果是那样的话我们的术前谈话就没有意义了，特别是目前在我国这种医疗体制下，摆引流管绝对是弊大于利，曾有一例慢性阑尾炎急性发作，抗感染始终无法缓解症状，各种情况也附和手术指针，后来常规手术，摆引流管，术后第二天患者出现腹胀，术后第三天排气未，术后第四天出现引流管周围疼痛腹胀减轻已排便，腹腔引流管中引流出约5ML黄色混浊物，引流管周压痛明显，挤压时有少许黄色脓性分泌物流出，考虑引流管周围感染或阑尾残端瘘之可能，通过腹腔灌洗，瘘口排出物逐渐减少后，但疗效不佳，约术后三月行瘘管切除，痊愈。我们考虑当时由于水肿消退后导致逢线脱落，而幸有腹腔引流管而未引起弥漫性腹膜炎。后来凡行开腹手术一律上引流管，尤其是慢性阑尾炎。
⑧抗生素的运用慢性阑尾炎患者在患病过程中，就已经常性的使用过抗生素，笔者接触到的好多患者就是不愿手术而选择保守治疗,从而导致大剂量，大范围抗生素的使用,且使用的抗生素效价都非常高，这样一方面导致了慢性阑尾炎的发生，另一方面导致我们在术后抗生素的选择上困难，所以对这类病人一定要仔细询问他们的用药使。术前、术中、术后都要运用有效、足量的抗生素，不能够仅仅预防性的使用抗生素。
⑨术后腹腔探查关于腹腔探查的问题，首先我们要明确不要采用小切口，很多术者在做阑尾摘除术时喜欢追求小切口,慢性阑尾炎本身经历的病程比较长,好多患者都已形成包快,与周围组织有粘连，并且有时还合并其它的某些疾病,这些都给手术增加了一定的难度。其次慢性阑尾炎急性发作时，很多时候都有某种诱发因素，或者并发了其他的疾病或者本身就是其它的疾病为主因，这就要求我们在术中一定要仔细探查周围的脏器，文献报道的阑尾炎合并右结肠癌、尿路结石、附件炎、回盲部憩室等疾病不在少数。姜娟等主张对于慢性阑尾炎尤其40岁以上的病人或者诊断不太明确的可用右下腹直肌切口，便于上下延长，而不必因为手术中意外情况另切口增加创伤。对于术中发现的阐尾炎病症也不忽略对周围脏器的探查，发现阑尾正常或慢性炎症不明显，应怀疑周围脏器之疾病，学者均主张慢性阑尾炎探查回盲部的范围是100cm。
⑩腔灌洗的选择吴云毅对于化脓性阑尾炎用0.2%甲硝唑溶液冲冼腹腔，发现术中使用甲硝唑灌洗后，患者康复快、住院时间缩短，术后并发症明显减少。李征宇等用甲硝唑反复冲洗切口证明该方法是减少切口感染的重要措施。所以我们在工作当中还是倾向于灌洗，但我们用的灌洗液是稀释的碘复，理由如下：一因为慢性阑尾炎以化脓性感染居多，冲洗后能达到稀释细菌的浓度；二甲硝唑针对厌氧菌的效果可能好一些，而慢性阑尾炎多为混合性细菌感染，碘复抗菌具有广谱、高效等特点，该消毒本品对细菌、病毒、真菌、芽孢、原生物体和酵母菌等各类致病微生物均有强力杀灭作用。我们通过稀释碘复既起到了杀菌的作用，又减少了它对人体内脏的刺激作用，有文献报道急性化脓性阑尾炎感染致病菌主要是由厌氧菌和革兰氏阴性杆菌混合感染为主。我们也通过对比，发现碘付与甲硝唑对于化脓性阑尾炎腹腔灌洗在，降低术后感染、粘连、肠梗阻等方面有显著的差异（P〈0.01），也间接证实了碘付用于人体皮肤、粘膜的消毒是安全有效的。
参考文献
