广州市市儿童医院梁建华刘威夏园生杨盛春
[摘要]目的探讨小儿慢性脓胸的发病原因及诊疗方法。方法41例小儿慢性脓胸患儿先行胸腔穿刺确诊及细菌培养，胸腔闭式引流38例，纤维板剥离术21例（其中3例加行肺叶切除术）。结果40例治愈，1例因合并免疫功能低下死亡。结论小儿慢性脓胸主要是由肺部感染引起，亦可因合并肺部病变如先天性肺囊肿及外伤所致，早期应行胸腔闭式引流，保守治疗无效应诺及时手术行纤维板剥离术。
[关键词]小儿慢性脓胸
凡胸内或胸外感染均可侵入正常无菌胸膜腔引起积脓称为脓胸[1]。而急性脓胸病程超过6周-3个月，胸膜炎症发生机化，脓腔壁硬结，脓腔容量固定，则称为慢性脓胸[2]。我院从1998年到2006年共收治慢性脓胸病儿共41例。治疗效果理想，报导如下。
1.1一般资料41例中，男性27例，女性14例。体重最小4.5公斤，最大25.5公斤，平均11.4公斤。年龄由1月至13岁，其中1月-6月7例，6月-1岁8例，1岁-5岁18例，5岁以上8例。左侧病变20例，右侧19例，双侧2例。起病至来我院就诊时间2周至3个月。所有病例均作血、胸腔穿刺液或脓液致病菌培养及药敏试验，阳性9例，其余均阴性。其中检出金黄色葡萄球菌3例，血浆凝固酶阳性葡萄球菌2例，铜绿假单胞杆菌2例，肺炎克雷伯菌1例，粪肠球菌1例。
1.2临床表现41例均有发热、咳嗽、气促。体格检查患侧肺呼吸音粗，有罗间。胸片示胸腔积液，胸膜增厚。
1.3治疗方法早期给予联合应用抗菌素，细菌培养未有结果前及培养阴性，使用广谱抗菌素及灭滴灵，细菌培养阳性再根据药敏试验调整。所有41例均行胸腔穿刺术，38例行胸腔闭式引流术（占93.4%），21例（占51.2%）行胸膜纤维板剥离术（基中3例未行闭式引流直接手术）。
1.3结果41例患难与共儿，治愈40例；死亡1例，为先天性细胞免疫功能低下合并右侧脓胸、右颈脓肿、肠虫症，行右胸腔穿刺及闭式引流，后死于全身败血症。
2.1脓胸是小儿胸科常见病，而慢性脓胸的形成往往是由于脓胸早期治疗不及时或没有及时充分有效引流胸腔内胸液而迁延形成的。随着近年来抗菌素的广泛使用，耐药菌的增多，也使急性脓胸容易因治疗不力而形成慢性脓胸。而婴幼儿由于机体免疫功能差，易发肺部感染，也是脓胸好发的原因之一。小儿慢性脓胸致病菌多为耐药金色黄色葡萄球菌，而近年来，大肠杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌、厌氧菌、真菌等亦不断增多[3]。另外，合并肺部病变，外伤治疗不及时亦可能发展成慢性脓胸。我们在术中发现肺囊肿反复感染致慢性脓胸3例，1例因食道异物（鱼骨）刺穿食道致食道穿孔引起纵膈感染波及右胸形成右侧慢性脓胸。
2．2小儿的急性脓胸往往容易误诊漏诊，而发展成慢性脓胸后则诊断并不困难。患儿表现为长期低热，消瘦，患侧呼吸音减弱，肋间隙变窄，甚至胸廓塌陷等。行胸腔穿刺，胸部X线，CT、MRI可更清晰显示肺内及支气管病变。亦可行支气管镜检查。[3]由于早期已使用大量抗菌素，细菌培养和药敏试验大多是阴性。[4]
2．3慢性脓胸患儿由于长期感染及慢性消耗，需注意加强支持治疗，可予白蛋白、丙种球蛋白及血浆。胸腔穿刺可以帮助诊断及早期抽脓作细菌培养，但不能完全治疗脓胸。本组无1例仅行胸腔穿刺治愈的。脓胸早期及时行胸腔闭式引流有助脓胸的治疗，减少开胸手术的机会，减轻患儿痛苦，本组19例患儿经闭式引流而治愈。但脓胸发展到3周后，脓腔内脓液已粘稠及分房分隔，闭式引流不能引清脓液，需及时判断病情，转而开胸手术。我们的经验是胸外科要跟呼吸内科密切联系，对急性脓胸患儿经正规抗菌素及胸腔闭式引流治疗2-3周后病性无明显好转则应及时转胸外科手术治疗，以免病情拖延，致胸膜纤维板增厚与肺组织粘连紧密，使手术中肺损伤加重。本组于早期有3例脓胸患儿因病情长（2-3个月）而需行肺叶切除术。近年由于加强了院内各科室的病情通报，已少有病情超过1个月病例了。胸膜纤维板剥离术是治疗慢性脓胸的有效术式。手术关键是剥离增厚的纤维板清除病灶及解除肺的压迫使患侧肺复张并减少剥离时对肺组织的损伤。由于小儿肺的顺应性较好，剥离纤维板及修补损伤的肺组织后均能顺利复张，不需另行胸廓改形术及胸腔组织填塞术。
2．4手术时除行纤维板剥离术，需仔细探查患肺有无合并其他肺部病变。根据病变作相应处理。
1顾恺时胸心外科手术学上海科学技术出版社2003593
2陈如坤临床胸心外科学诊断分析与治疗要领人民军医出版社2003235
3黄洁夫现代外科学人民军医出版社2003640
4KMEastham,RFreeman,AMKearns,Clinicalfeatures,aetiologyandoutcomeofempyemainchildreninthenortheastofEnglandThorax2004;59:522–525.
