默克诊疗手册第十九章
儿科学第二百六十七节
囊性纤维化主题
囊性纤维化
（粘液粘滞,胰纤维性囊肿病,胰性囊性纤维化）
一种遗传性外分泌腺疾病,主要影响胃肠道和呼吸系统,通常具有慢性梗阻性肺部病变,胰腺外分泌功能不足和汗液电解质异常升高的特征.
发病率和病因学
囊性纤维化（CF）是白人中最常见的致寿命缩短的遗传性疾病,美国的发病率约为1/3300白人婴儿,1/15300黑人婴儿,1/32000亚裔美国人；30%的患者是成人.
CF是常染色体隐性遗传,白人中基因携带者占3%.相关基因位于染色体7q（长臂）基因组DNA的250000对碱基对上.它编码膜相关蛋白,该蛋白称为囊性纤维化跨膜调节基子（CFTR）.最常见的基因突变,△F508,导致CFTR蛋白508位置上的苯丙氨酸残基缺失,并且发生在约70%的等位基因中；另有30%有600种以上较少见的基因突变.CFTR的功能尚未明确,但显然是cAMP调节的氯离子通道的一部分,并且调节着氯,钠跨细胞膜的转运.杂合子无异常的临床症状,但存在上皮细胞膜转运的轻度异常.
有先天性双侧输精管缺失的患者,或其他原因造成的阻塞性无精症,一个或二个CFTR基因的突变几率增加,或者在CFTR非编码部位有一个不完全的点状突变（5T）.这些患者一般没有呼吸道或胰腺疾病的证据,并且汗液氯离子的浓度处于正常,边缘或升高.
病理学和病理生理学
病人的外分泌腺几乎都受影响,但在分布和严重程度上差异很大.受侵犯的腺体可分为三类：腺体被管腔内粘稠的和固体状的嗜酸性物质堵塞（如胰腺,小肠腺,肝内胆管,胆囊,颌下腺）；组织学正常,但产生过量分泌物的腺体,如气管支气管腺和十二指肠腺；组织学正常,但分泌过量的钠和氯离子的腺体（汗腺,腮腺,小的唾液腺）.十二指肠分泌物粘稠,含有异常的粘多糖.98%的成年男性患者由于输精管发育不良或其他形式的阻塞性无精,造成不育；成年女性患者由于子宫颈分泌物粘稠,生育力降低,但许多患囊性纤维化的妇女仍能妊娠到分娩期,然而母亲并发症的发生率很高.
有证据表明患儿出生时肺部组织结构正常.以后由于稠厚的粘性分泌物广泛阻塞小气道而导致肺部损害.梗阻和感染继发于毛细支气管炎和粘液脓性栓子阻塞气道.支气管的变化比肺实质更常见.肺气肿表现不突出.随着肺部病变进展,支气管壁增厚,气道内充满着脓性,粘稠的分泌物,肺不张区域扩大,以及肺门淋巴结肿大.慢性低氧血症导致肺动脉肌层肥厚,肺动脉高压和右心室肥大.许多肺部损害可能是由继发于呼吸道嗜中性粒细胞释放蛋白酶导致的免疫介导的炎症反应.即使在出生早期,气管肺泡冲洗液内含有大量的嗜中性粒细胞；游离中性弹性蛋白酶,DNA和细胞因子8的浓度增加.
在病程早期,从气道中分离的病原菌最常见的是金黄色葡萄球菌,但随着疾病进展,最多分离到的是假单胞菌.假单胞菌的粘液样变种是唯一与囊性纤维化有关的病菌.洋葱假单胞菌的移殖发生于7%以上的成年患者并且常与肺功能的迅速恶化有关.
症状,体征和并发症
由粘稠的胎粪引起的胎粪性肠梗阻可能是最早的征象（参见第261节胃肠道缺陷）并且出现于15%~20%受累的新生儿中.常伴肠扭转,肠穿孔或闭琐,很少有例外,随后总是出现囊性纤维化的其他特征.囊性纤维化也可与新生儿胎粪排出延迟和胎粪梗阻综合征相关（一种暂时的末端肠梗阻,由一个或几个浓缩的胎粪栓子塞在肛门或结肠引起）.
在无胎粪性肠梗阻的婴儿中,疾病的开始症状常由出生后体重恢复缓慢和在生后4~6周内体重增加不足所预示.
患囊性纤维化的婴儿由于蛋白质吸收不良,即使喂大豆蛋白配方乳或母乳,患儿仍会继发性的出现低蛋白血症,导致水肿和贫血.
50%的患者有肺部受累表现,常常是慢性咳嗽和喘鸣,与反复的或慢性的肺部感染有关.咳嗽是最令人烦恼的症状,常伴有痰,恶心,呕吐,并干扰睡眠.随着病情的发展,辅助呼吸肌参与呼吸运动产生吸气性肋间凹陷,桶状胸,杵状指（趾）和发绀.上呼吸道受侵害包括有鼻息肉和慢性复发性鼻窦炎.青春期病人可有生长迟缓,青春期发育延迟和活动耐力下降.青春期和成年病人的肺部并发症包括有气胸,咯血,肺动脉高压引起的右心衰竭.
临床上85%~90%的病儿有胰腺功能不足,通常在出生早期出现,以后逐渐加重.临床表现包括大便次数频繁,恶臭,油状便,腹部膨隆,尽管食欲正常或旺盛,但生长发育欠佳,皮下组织和肌肉组织减少.20%的未治疗婴儿和学步儿童发生直肠脱落.临床上还可见有脂溶性维生素缺乏的相关症状.
热天和发热时过量出汗可引起低渗性脱水和循环衰竭.气候干燥的情况下,婴儿可表现为慢性代谢性碱中毒,皮肤有盐结晶及有咸味都明显表示患有囊性纤维化.
10%的成年病人发展成胰岛素依赖型糖尿病,4%~5%的青春期和成年病人发生结节性胆汁性肝硬化伴静脉曲张和门脉高压.慢性和/或反复的腹痛与肠套叠,消化性溃疡,阑尾周围脓肿,胰腺炎,胃食管反流,食管炎,胆囊病变或粪便异常粘稠导致的部分肠梗阻等相关.
炎性并发症包括脉管炎和关节炎.
