慢性缩窄性心包炎4幻灯语言：中文幻灯大小：229KB幻灯类型：PPT发布时间：2009-2-913:15:03应用平台：Win9x/Me/NT/2000/XP相关网站：internet版权说明：本站所有资源来源于网络，版权为原作者所有，本站刊载，仅限于促进医药行业发展、科技进步之目的。如本站行为侵犯了您的合法权益，请来信告知，我们将妥善处理。给您带来不便，敬请原谅。幻灯介绍：
慢性缩窄性心包炎Chronicconstrictivepericarditis沧州中心医院心胸外科概念
慢性缩窄性心包炎（Chronicconstrictivepericarditis）是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病
病因在国内约40%的心包炎结核病所致。20世纪六、七十年代以来，我国对结核病防治较好，所以结核性心包炎的病例明显减少。但是近几年来，由于在世界范围内耐药结核菌株迅猛蔓延，所以在21世纪结核病仍然是常见病、病因其他顺次为化脓性、病毒性、创伤及心脏术后的心包积血、胸腔肿瘤放疗后（在国外放疗后已占6%～30%）、还有类风湿、代谢障碍等。慢性缩窄性心包炎多是因急性心包炎未及时或未彻底治疗的后果。病理学和病理生理学改变心包脏层、壁层由于慢性炎症性病变，纤维素沉积而增厚（水肿、萎缩变性或纤维化。病理学和病理生理学改变心包纤维组织逐渐收缩和硬化，压迫心脏和此例为慢性缩窄性心包炎，临床表现多咳嗽、食欲不振、黄疸等表现。临床表现查体主要是右心及心包内静脉受压的表现：①颈静脉充盈怒张，有时可见明显搏动；在舒张期怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征。肝－颈静脉征呈阳性。肝脏增大而质坚，一般无压痛。常伴有腹水和胸水，一般以右侧胸腔多见。下肢可有轻中度水肿。②心脏不能充分舒张而导致血流动力学异常：常见收缩压降低、舒张压升高，大多患者的脉压变窄（一般25mmHg左右）。约35％可触及奇脉。③心率快，心音弱而遥远。部分病人可以在心尖区闻及亢进的S3，即所谓“心包叩击音”。有时可闻及P2亢进。诊断和鉴别诊断典型缩窄性心包炎依据典型的临床症状、查体以及辅助检查即可诊断。诊断时须与风湿性心瓣膜病、结核性腹膜炎、门静脉高压、原发性限制性心肌病或心内膜纤维化等鉴别。1.实验室检查患者由于慢性病程，消化道水肿造成吸收障碍等原因一般均出现不同程度营养不良，血色素降低、血清白蛋白减少，肝功能轻度受累，反复出现腹水。此外，由于各2.心电图QRS波呈低电压，P波切迹（宽而分裂），T波平坦或倒置。T波改变和心包狭窄的程度及范围有密切关系，T波改变明显提示心肌损害严重，手术时剥除困难。另外，不完全右束支传导阻滞、房颤、房扑等较为常见。3.胸部X片心脏大小正常或略大，呈三角形者占40%。上腔静脉阴影增宽。左右心缘变直，主动脉弓缩小。可有40%病例示心包钙化（斜位片、侧位片）而有确诊意义。透视时可见心脏不同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该处心包增厚严重，手术中应彻底剥除。4.超声心动图可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示其病变程度和部位，有助于鉴别诊断。四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形5.CT和MRI可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评价心脏功能受损情况。6.右心导管检查对于一些临床症状不典型、诊断困难的病例，如布－加氏综合征等，可以行右心导管检查，测录压力曲线以助鉴别。7.心包活检对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等疾病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理生理学过程，临床很难诊断，必要时应取心包和心内膜心肌活检以鉴别。治疗1.手术适应征缩窄性心包炎病程一般呈进行性，预后不良，多在数月或1～2年内因心衰或伴发感染死亡。内科治疗只能改善患者状况，作为手术前准备。本病一旦确诊即应尽早手术。一般情况较差的患者应在内科支持疗法加以改善后手术，但准备时间不宜过长；经内科疗法不见改善者应立即手术治疗。有活动性结核患者应在积极抗痨治疗后方可手术。高龄患者并合并严重心、肺疾病的患者不宜手术。少数患者临床表现极轻微，病程稳定，可密切观察，不需手术。2.手术治疗目前常用手术方式为全麻下胸骨正中切口直视心包剥脱术。亦有人认为在体外循环下施行心包剥脱可以使心脏张力降低，便于剥脱增厚的心包，减少手术撕裂心肌和大出血的机会；并可翻动心脏，彻底切除心脏后区的心包；必要时尚可在诱发室颤的情况下进行心包剥脱。此外，尚有采用单侧或双侧前外侧经胸切口的报道，但创伤较大，并可影响术后肺功能。
3围手术期治疗（1）术前准备：所有患者均存在不同程度的营养不良，术前应加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症和贫血。改善心、肺功能，给予相应的保肝、利尿等治疗，解除胸、腹水，注意电解质平衡。有结核活动者应行正规抗痨治疗3～6月。（2）术中：在术中应密切监测血流动力学，严格控制入量，防止缩窄解除后快速心脏充盈导致急性心力衰竭。（3）术后处理：大多数患者在心包缩窄松解满意后心功能迅速改善，上下腔静脉压降至正常、动脉脉压差加大，尿量增多（回心血量增多；心排出量增加）。但对于病程较长的患者，术前心功能受损严重，仍需严格控制出入量，以宁少勿多为原则，并常规进行洋地黄化，多需药物辅助1～2月，部分病人甚至需用机械辅助（IABP）。若术中证明为结核性心包炎则在术后正规抗痨治疗至少3～6
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